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    Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下零射線導(dǎo)管射頻消融治療心律失常的研究

    2019-09-16 10:37:24何忠開
    重慶醫(yī)學(xué) 2019年15期
    關(guān)鍵詞:輻射損傷測(cè)系統(tǒng)射線

    李 波,尹 紅,黎 明,何忠開,梁 政

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣東湛江 524001)

    導(dǎo)管射頻消融作為快速型心律失常主要的一線治療方法,已在全世界廣泛應(yīng)用,我國2017年導(dǎo)管射頻消融治療快速型心律失常的數(shù)量為133 897例[1]。傳統(tǒng)方法采用數(shù)字減影血管造影(DSA)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融,患者及醫(yī)護(hù)人員不可避免地受到X射線的輻射。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的日益精進(jìn),Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)功能的完善,大部分快速型心律失??梢赃_(dá)到零曝光、零射線成功完成射頻消融治療。本研究分析本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導(dǎo)管射頻消融治療的心律失?;颊?3例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導(dǎo)管射頻消融治療的心律失?;颊?3例,其中前期多為傳統(tǒng)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融,共32例(傳統(tǒng)X射線二維組);后期主要采用強(qiáng)生Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行零射線導(dǎo)管射頻消融,共31例(Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組)。由于收集病例期間暫無安貞醫(yī)院喻榮輝教授所創(chuàng)零射線穿刺房間隔技術(shù),本研究不含房顫及左房房性心動(dòng)過速(AT)等病例。具體病例心律失常類型見表1,所有手術(shù)均由2位成熟的心電生理射頻專家完成。所有病例完成術(shù)前心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線片、心臟彩超、腹部及雙下肢血管彩超、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等常規(guī)檢查,排除器質(zhì)性心臟病、血管變異畸形或栓塞、甲狀腺疾病及電解質(zhì)紊亂等。

    1.2方法

    1.2.1消融方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。常規(guī)傳統(tǒng)X射線二維指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融,即常規(guī)穿刺入路血管,放置血管鞘,按需要安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等,檢測(cè)后,放入消融導(dǎo)管,在DSA機(jī)X射線的指引下,根據(jù)心內(nèi)電圖和(或)消融導(dǎo)管所在解剖位置進(jìn)行消融。

    Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行零射線導(dǎo)管射頻消融,即常規(guī)穿刺右股靜脈血管,置放血管鞘,先入消融導(dǎo)管至右心房建模,包括右心房體、上腔/下腔靜脈、冠狀竇口、三尖瓣環(huán)。再根據(jù)需要在建好的右心房模的基礎(chǔ)上安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等,檢測(cè)后,根據(jù)需要在建好的模上或另行建模進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融。手術(shù)從穿刺開始至手術(shù)消融結(jié)束,全程零射線,手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士均不穿鉛防護(hù)服。

    1.2.2消融成功的判定標(biāo)準(zhǔn) 消融前能夠自發(fā)或誘發(fā)的室上速、室早、室速,消融后在同等條件下不能再誘發(fā),且重復(fù)2次靜脈滴注異丙腎上腺素,心率上升至130次/分鐘,反復(fù)誘發(fā),觀察30 min,未出現(xiàn)同種類的心律失常為成功;典型房撲除前面標(biāo)準(zhǔn)之外,附加雙向阻滯為成功標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪,隨后每隔半年隨訪;癥狀再發(fā)者隨時(shí)到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心電圖檢查。在未服用任何抗心律失常藥物下,通過癥狀、心電圖、24 h Holter判斷是否復(fù)發(fā),作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、心律失常類型等臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)標(biāo)測(cè)時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)成功率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)X射線二維組相比,Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組放電次數(shù)明顯較少[(8.3±2.9)次vs. (4.0±2.1)次,P=0.000],且整個(gè)手術(shù)過程完全零射線。隨訪3~15個(gè)月,傳統(tǒng)X射線二維組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)病例為右側(cè)旁道病例,經(jīng)第二消融手術(shù)成功;Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)病例為巨大右心房AT病例,見表2。

    表1 兩組基線資料比較

    LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);AFL:心房撲動(dòng);AVNRT:房室結(jié)折返性心動(dòng)過速;AVRT:房室折返性心動(dòng)過速;IPVT:特發(fā)性室性心動(dòng)過速;RVOT-VPC:右室流出道室性早搏

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    3 討 論

    醫(yī)療X射線輻射損傷在近幾年越來越受到重視[2-4],對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員均會(huì)造成相應(yīng)的輻射損傷,導(dǎo)致各種放射性疾病的發(fā)生。心血管介入醫(yī)師X射線曝光輻射占所有醫(yī)療輻射曝光量的40%以上[5]。既往心律失常的射頻消融大部分在二維X射線下進(jìn)行,現(xiàn)隨著器械的改進(jìn),技術(shù)的進(jìn)步,為減少放射線的損傷,三維下行心律失常的零射線射頻消融已成為一種理想的方法[6-7]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)心律失?;颊哌M(jìn)行完全零射線消融,與傳統(tǒng)X射線二維相比較,既未降低手術(shù)成功率(97%),亦未增加手術(shù)時(shí)間(64.0 min左右)與標(biāo)測(cè)時(shí)間(10.0 min左右),數(shù)據(jù)與國內(nèi)幾家較早從事零射線射頻消融的心臟中心的報(bào)道大致相符[7-9]。Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組完全零射線,因此相對(duì)傳統(tǒng)X射線二維組的X射線曝光時(shí)間[(13.2±3.8)min],其可最大限度地減少X射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射損傷;同時(shí),也將降低患者的X射線輻射風(fēng)險(xiǎn),尤其是兒童患者及孕婦。目前,國內(nèi)外少數(shù)心臟中心也已有專家針對(duì)兒童及孕婦的零射線或接近零射線消融的報(bào)道[6,10-12]。

    Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組手術(shù)零射線關(guān)鍵步驟是右心房的建模,其他操作均在此立體模型上進(jìn)行,包括消融時(shí)Carto 3將會(huì)實(shí)時(shí)記錄手術(shù)過程中已經(jīng)消融過的位置,這樣可減少單個(gè)部位重復(fù)消融,減少放電次數(shù),而普通X射線二維操作為平面圖,無法確切知道對(duì)某一位置是否反復(fù)消融。本研究也顯示,Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)組放電次數(shù)明顯減少,并且不會(huì)出現(xiàn)同一部位反復(fù)消融的情況,這樣將最大限度減少“爆破”發(fā)生,降低心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生的可能。

    心血管介入醫(yī)護(hù)工作人員長(zhǎng)期著裝輻射鉛防護(hù)服,質(zhì)量約10 kg,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的脊椎及關(guān)節(jié)損傷較大。研究報(bào)道,約一半(49.4%) 的術(shù)者有至少一處骨性損傷[13-14]。筆者所在心血管介入中心的醫(yī)護(hù)人員在行心律失常的零射線消融時(shí),可以完全不著鉛防護(hù)服,除減少射線輻射損傷外,可以最大限度地減少醫(yī)務(wù)人員脊椎關(guān)節(jié)損傷。

    綜上所述,在Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下,對(duì)絕大部分的快速型心律失常進(jìn)行零射線消融是安全有效的。手術(shù)過程中零射線消融可以帶來諸多好處,在不降低手術(shù)成功率的情況下,可減少輻射損傷,減少脊椎關(guān)節(jié)損傷;但醫(yī)者以患者安全第一,在需要用X射線時(shí)仍然必須使用,特別是對(duì)于年輕入門術(shù)者應(yīng)當(dāng)警惕。就筆者醫(yī)院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),對(duì)于成熟電生理術(shù)者,從近零射線到完全零射線,并不需要很長(zhǎng)時(shí)間。

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