腔鏡治療T0-2 期胸中下段食管鱗癌胸腔內(nèi)吻合術(shù)臨床研究*

羅志方，江美蘭，李章紅

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江西 贛州 341000)

從2015年1月至2017年12月，我科施行腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)胸內(nèi)吻合術(shù)的患者50例，同期施行腔鏡McKeown手術(shù)的患者50例和開放 Ivor-Lewis 手術(shù)的患者50例。通過(guò)對(duì)照研究，探討應(yīng)用胸腔鏡腹腔鏡微創(chuàng)Ivor-Lewis胸腔內(nèi)吻合術(shù)治療T0-2期胸中下段食管鱗癌的可行性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料所有患者胃鏡檢查等明確病理診斷，同時(shí)行食道吞鋇造影、胸部+上腹部增強(qiáng)CT、腹部彩色多普勒檢查判斷腫瘤的大小、外侵范圍、淋巴結(jié)是否腫大，是否遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡及術(shù)后病理證實(shí)為食管鱗癌患者；病灶位于胸中、下段食管；術(shù)前分期為T0-2N0-1M0者。

腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組50例，其中男性45例，女性5例，T1N0M010例，T2N0M020例，T1N1M06例，T2N1M014例，平均年齡(52±6)歲。

腔鏡McKeown手術(shù)組50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M012例，T2N0M020例，T1N1M07例，T2N1M011例，平均年齡(51±5)歲。

開放 Ivor-Lewis 手術(shù)組50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M013例，T2N0M018例，T1N1M010例，T2N1M09例，平均年齡(53±6)歲。

3組患者基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法3組患者手術(shù)均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，胸部操作時(shí)，單肺通氣。

1.2.1腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)組腹腔鏡部分：患者先取平臥位，主刀醫(yī)師站立于患者左側(cè)。腹部共5個(gè)操作孔：臍部為觀察孔；左側(cè)腋前線肋緣下0.5 cm為主操作孔和鎖骨中線臍水平為副操作孔；右側(cè)鎖骨中線外側(cè)肋緣下和鎖骨中線臍水平為一助醫(yī)師操作孔。創(chuàng)建人工氣腹(壓力15 mmHg)。胃大、小彎用超聲刀游離，注意避免損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，游離、結(jié)扎胃左血管后用超聲刀切斷。在游離胃的過(guò)程中清除腹腔各組淋巴結(jié)。游離胃后，取劍突下約5 cm縱行切口，于胃賁門處切斷食管，將游離胃經(jīng)腹部縱行小切口拉出腹腔，結(jié)扎胃右動(dòng)脈，用EndoGIA制成胃底寬胃竇窄棒球桿狀管胃。用細(xì)繩連接離斷食管與管狀胃后放回腹腔，檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹。

胸腔鏡部分：患者采取左側(cè)臥位，選擇右腋前線與腋中線之間第4肋間約4 cm切口為主操作孔，置腔鏡孔為腋中線第7肋間，腋后線第8肋間為副操作孔。切斷下肺韌帶，使用超聲刀和電鉤游離下段食管，牽拉食管向胸頂分離，游離胸段食管及腫瘤至胸頂，最后清除胸腔各組淋巴結(jié)。

胸腔內(nèi)吻合：荷包鉗從主操作孔放入，助手通過(guò)副操作孔將游離的食管向下牽拉，荷包鉗上在距食管病變上緣5 cm以上，完成荷包縫合，切開荷包線下3 cm左右食管，將吻合器釘砧也從主操作口放入，助手從副操作孔拉緊荷包線并打結(jié)，切除荷包線下0.5 cm以遠(yuǎn)的食道。管狀胃經(jīng)食管裂孔拉入胸腔，一次性胃腸吻合器釘座通過(guò)主操作口置入，從管狀胃小彎側(cè)頂端切口進(jìn)入，經(jīng)胃后壁穿出與近端食管釘砧連接，在胸頂完成食管胃端側(cè)吻合，Endo-GIA60 縫閉管狀胃殘端，鏡下將胃底圍繞吻合口 270°縫合，加強(qiáng)術(shù)后抗返流的效果。腋中線第7肋間退出腔鏡后留置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。最后經(jīng)鼻留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管后縫合腹部切口。

1.2.2腔鏡McKeown手術(shù)組患者先取左側(cè)臥位進(jìn)行胸部操作，再取平臥位進(jìn)行腹部手術(shù)操作，胸部和腹部操作與改良微創(chuàng)治療組相同，沿左頸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣取頸部切口，分離頸段食管，將食管從頸部切口拉出，并用胃腸吻合器進(jìn)行端側(cè)吻合，經(jīng)鼻留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管后關(guān)閉腹部切口和頸部切口。

1.2.3開放Ivor-Lewis手術(shù)組(開放Ivor-Lewis胸內(nèi)吻合術(shù)組)腹部操作：平臥位，取一長(zhǎng)約15 cm腹正中切口，保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，上至賁門，下至幽門游離胃大彎；切開胃小彎小網(wǎng)膜囊，分離胃左動(dòng)脈、靜脈并結(jié)扎切斷，游離至膈肌腳，并打開膈肌裂孔，食管在賁門處切斷，制作成管狀胃，棉帶連接管狀胃與食管殘端：清掃腹腔淋巴結(jié)，逐層關(guān)腹。胸腔操作：患者采取左側(cè)臥位，于第5肋后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離胸段食管及腫瘤，經(jīng)食管裂孔上提管狀胃，用圓形吻合器在右側(cè)胸頂行端側(cè)吻合，固定并包埋管吻合完畢后縫閉胃殘端，減少吻合口張力行吻合口固定懸吊。清掃胸腔淋巴結(jié)同MIILE手術(shù)組，放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。

2 結(jié) 果

腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組、腔鏡McKeown手術(shù)組與開放 Ivor-Lewis 手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 在吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導(dǎo)管損傷、術(shù)后并發(fā)肺部感染、術(shù)中出血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改良微創(chuàng)治療組吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導(dǎo)管損傷發(fā)生率較傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組低，術(shù)后并發(fā)肺部感染、術(shù)中出血方面，改良微創(chuàng)治療組較開放 Ivor-Lewis 手術(shù)組低。術(shù)后隨訪時(shí)間為1～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，平均隨訪(16.1±10.1)月。3組患者生存率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 3組患者手術(shù)情況對(duì)比

表2 3組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及生存率對(duì)比/n(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，近年來(lái)食管癌的外科治療方向逐漸向微創(chuàng)化、個(gè)體化的方向發(fā)展[1]。

我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率是全球最高的國(guó)家之一。外科手術(shù)治療食管癌因其具有根治性切除和預(yù)后較好的效果而獲得臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，目前，胸腹腔鏡治療T0-2期食管癌已逐漸成為早期食管癌微創(chuàng)治療的主流。國(guó)內(nèi)大醫(yī)院胸外科醫(yī)師接受全胸腔鏡食管癌外科治療，目前主流術(shù)式為微創(chuàng)McKeown術(shù)[2-3]。目前對(duì)于胸上段食管癌常規(guī)施行微創(chuàng)McKeown術(shù)，食管胃頸部吻合，對(duì)胸中、下段食管癌在食管切緣陰性前提下，可行微創(chuàng)Ivor-Lewis胸內(nèi)胸頂吻合術(shù)[4-6]。本組結(jié)果證實(shí)，相對(duì)于微創(chuàng)McKeown術(shù)，微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及生存時(shí)間(DFS)無(wú)明顯差異，由于胸內(nèi)胸頂吻合術(shù)減少了手術(shù)步驟和頸部創(chuàng)傷，腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組在部分術(shù)后并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢(shì)，吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導(dǎo)管損傷發(fā)生率更低。因?yàn)樾貎?nèi)吻合的吻合口位置低，血供較好，吻合口張力相對(duì)較小，減少了頸部手術(shù)，從理論上講胸內(nèi)吻合的吻合口瘺和胸導(dǎo)管損傷的發(fā)生率應(yīng)低于頸部吻合。在吻合口瘺方面，近期國(guó)內(nèi)、外報(bào)道微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率與開放手術(shù)相比無(wú)明顯差異，術(shù)后并發(fā)肺部感染、術(shù)中出血方面，腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組較開放 Ivor-Lewis 手術(shù)組低[7]。本組結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)腔鏡Ivor-Lewis胸內(nèi)胸頂吻合術(shù)在減少術(shù)后近期并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。吻合口瘺后疤痕愈合，容易吻合口增生造成狹窄和反流兩個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本組結(jié)果顯示，腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低于傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組的吻合口狹窄與吻合口瘺相似[8-9]。

淋巴結(jié)清掃范圍是食管癌根治性手術(shù)的重要內(nèi)容，根據(jù)食管癌生物學(xué)行為和淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)選擇規(guī)范、合理的淋巴結(jié)清掃是提高食管癌患者治療效果的關(guān)鍵[10]，文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡Ivor-Lewis 手術(shù)組與腔鏡McKeown手術(shù)組及開放 Ivor-Lewis 手術(shù)組的淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯差別[11-12],甚至優(yōu)于開放 Ivor-Lewis 手術(shù)[13]。我們的3組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)明顯差異。我們認(rèn)為，腔鏡放大作用下可提供更好的清楚視野，對(duì)血管及淋巴管顯露更為清晰，有利于局部外侵的腫瘤分離及淋巴結(jié)的清除，副損傷更小。

食管癌具有惡性腫瘤易復(fù)發(fā)特性，食管癌患者術(shù)后生存率的主要影響因素包括：腫瘤細(xì)胞的分化、浸潤(rùn)程度，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及殘端情況[14-16]。本組中食管的切除長(zhǎng)度及淋巴結(jié)的清掃個(gè)數(shù)均能達(dá)到足夠的腫瘤學(xué)根治范圍。術(shù)后隨訪3組患者以血行遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為主，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，本項(xiàng)目對(duì)T0-2期食管癌結(jié)合胸腹腔鏡技術(shù)用胸腹二切口完成食管癌根治切除術(shù)，不采用傳統(tǒng)的左頸部消化道重建而改用圓形吻合器進(jìn)行胸內(nèi)吻合，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)步驟，最終降低術(shù)后并發(fā)癥，減少圍手術(shù)期患者疼痛和住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。在選擇合適患者的前提下，微創(chuàng)腔鏡Ivor-Lewis術(shù)胸內(nèi)吻合治療T0-2期胸中下段食管癌是安全可行的，能達(dá)到足夠的腫瘤學(xué)根治范圍，相對(duì)于微創(chuàng)腔鏡McKeown術(shù)在吻合口瘺、吻合口狹窄，喉返神經(jīng)損傷方面有一定優(yōu)勢(shì)。由于本組存在病例選擇性偏倚，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，雖然近期效果明顯，其遠(yuǎn)期療效有待多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。