2型糖尿病患者糖耐量試驗(yàn)期間血脂變化的調(diào)查*

徐佳素，周云仙，楊大干

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州 310003 ；2.廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,福建廈門 361102；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 300053)

我國高血糖、高血脂和高血壓人群數(shù)量日趨增多。有研究表明，40%～50%的糖尿病(DM)患者有血脂異常[1]。糖尿病患者空腹血脂正常不能代表餐后血脂正常[2]，人體大多數(shù)時間是處于非空腹?fàn)顟B(tài)的。中國[3]、美國[4-5]和歐洲[6]的最新研究或指南，開始建議將非空腹血脂檢測納入常規(guī)檢查項(xiàng)目?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)是糖尿病的確診試驗(yàn)，按試驗(yàn)方式分為葡萄糖餐和饅頭餐，兩者對血糖代謝影響相似，但對血脂水平的影響是否存在差別尚無明確結(jié)論且相關(guān)文獻(xiàn)較少[7-8]。本研究比較了不同OGTT的試驗(yàn)方式、用藥情況以及空腹血脂水平的2型糖尿病(T2DM)患者，OGTT試驗(yàn)中血脂水平的變化，旨在探討患者飲食、用藥情況等分析前階段因素對血脂檢測的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在浙大一院就診者且診斷明確的T2DM患者78例，男45例、女33例，平均年齡(56±13)歲，BMI為(24.96±3.74)kg/m2，收縮壓為(136±18)mm Hg，舒張壓為(80±13)mm Hg，病程為(4.8±6.5)年，其中24人有糖尿病遺傳史，24人有糖尿病并發(fā)癥，29人合并有高血壓，11人合并有高血脂。上述患者入選時均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)1997年美國糖尿病學(xué)會對T2DM的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)無甲狀腺功能減低癥、腎病綜合征、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、庫欣綜合征；(4)近1月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、利尿劑、受體阻滯劑等藥物。另外，將33例常規(guī)體檢結(jié)果正常的腎移植捐贈者納入研究作為對照組，男10例、女23例,平均年齡(52±11)歲，BMI為(22.08±1.93)kg/m2，收縮壓為(124±11)mm Hg，舒張壓為(80±7)mm Hg。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究者簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 血清葡萄糖(GLU)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的檢測均使用羅氏公司的試劑,載脂蛋白A1(ApoA1)及載脂蛋白B(ApoB)采用上海申索佑福公司的試劑，用7600-210E型全自動生化分析儀測定。INS采用西門子公司試劑，用ADVIA Centaur XP化學(xué)發(fā)光儀測定。

1.3方法

1.3.1記錄基本信息 記錄所有納入研究者的姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、試驗(yàn)方式、病程、用藥情況、遺傳史、抽煙喝酒，有無糖尿病并發(fā)癥、高血壓、高血脂或其他疾病。對調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，由同一人完成所有受試者的一般資料調(diào)查和收集。

1.3.2OGTT及指標(biāo)檢測 OGTT分為兩種方式，(1)葡萄糖餐：將82.5 g一水葡萄糖粉沖泡于300 mL溫水，(2)饅頭餐：醫(yī)院定制的100 g面粉饅頭。患者在5 min之內(nèi)喝/吃完，從第一口開始計(jì)時，采集0 h(空腹)、1 h、2 h和3 h的靜脈血，以4 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心8 min，檢測其血清葡萄糖(GLU)、胰島素(INS)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)及載脂蛋白B(ApoB)的水平。檢驗(yàn)項(xiàng)目操作按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行。GLU的檢測方法為己糖激酶比色法；TG為甘油磷酸氧化酶法偶聯(lián)Trinder反應(yīng)法；TC為膽固醇氧化酶法；HDL-C和LDL-C為均相酶學(xué)比色法；ApoA1和ApoB為免疫比濁法；INS為直接化學(xué)發(fā)光技術(shù)(兩點(diǎn)夾心法)。

1.3.3分組 T2DM組按OGTT方式分為葡萄糖組25例和饅頭餐組53例；按用藥情況分為未用藥組26例，僅用降糖藥組37例和用降糖降脂藥組15例；按空腹血脂是否正常分為36例空腹血脂正常組(TG<1.7 mmol/L且TC<5.2 mmol/L且LDL-C<3.4 mmol/L)和42例異常組(TG≥1.7 mmol/L或TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L)

2 結(jié) 果

2.1OGTT期間的檢測結(jié)果變化 對照組1 h的GLU和INS達(dá)到最高，T2DM組2 h的GLU和INS達(dá)到最高。T2DM組TG、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR) 高于對照組，HDL-C和ApoA1低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而對照組和T2DM組組內(nèi)的0、1、2和3 h各時間點(diǎn)之間各項(xiàng)血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2按試驗(yàn)方式、用藥情況、空腹血脂異常分組后的比較 各組各時間點(diǎn)間的組內(nèi)血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。其中有7例(19.4%)空腹血脂正常的患者，出現(xiàn)餐后血脂異常，分別是2例餐后3次TG均異常，4例餐后僅有1次TG異常，1例餐后有1次TC異常。

表1 受試者OGTT期間的結(jié)果變化情況

續(xù)表1 受試者OGTT期間的結(jié)果變化情況

表2 按試驗(yàn)方式、用藥情況、空腹血脂異常分組后各時間點(diǎn)間的組內(nèi)比較(P)

3 討 論

血脂檢驗(yàn)質(zhì)量的誤差來源于分析前、分析中和生物學(xué)變異，特別易受個體飲食、用藥、運(yùn)動等情況的影響。中國人群的食物種類、烹飪方式、飲食習(xí)慣多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化，故本研究選擇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的OGTT來觀察糖負(fù)荷對血脂水平的影響。表1結(jié)果顯示，T2DM組和對照組在OGTT期間的GLU和INS的變化均呈現(xiàn)先升高再降低的趨勢，表明T2DM患者胰島細(xì)胞受損，INS分泌高峰延遲。同時，T2DM患者常伴有血脂異常,如TG升高，而HDL-C和ApoA1降低，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告一致[9-10]。另外，T2DM組和對照組餐后不同時間點(diǎn)的血脂水平的組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]。但王丹[12]發(fā)現(xiàn)26例T2DM患者OGTT進(jìn)食后血脂較空腹各指標(biāo)顯著降低(P<0.05)，其TG、HDL-C、LDL-C、TC和空腹相比最大的差值分別是-0.38、-0.09、-0.25、-0.57 mmol/L；蔣培培等[13]對28例健康者的研究亦表明OGTT期間血脂降低，TG、HDL-C、LDL-C、TC和空腹相比最大的差值分別為-0.25、-0.18、-0.16、-0.18 mmol/L；亦有研究發(fā)現(xiàn)OGTT進(jìn)食后血脂水平較空腹各指標(biāo)顯著升高，如魏廣玉報(bào)道42例糖尿病患者OGTT進(jìn)食后TG水平顯著升高，尤其是餐后2 h升高0.21 mmol/L[14]。這些研究病例數(shù)量非常少，而且差異是按統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來判斷的。如果按生物學(xué)變異來計(jì)算TG的參考變化值(95%)是約70%，即當(dāng)兩次結(jié)果變化>70%時，才有實(shí)際臨床意義[15-16]?？偟膩碚f，餐后血脂變化較小，可以忽略不計(jì)，這與最新的指南建議相符,即常規(guī)血脂檢測不需要空腹，當(dāng)TG>5 mmol/L時考慮空腹標(biāo)本[3-7]。

OGTT按方式分為葡萄糖餐和饅頭餐OGTT。GLU是小分子，能直接被吸收，而饅頭則需經(jīng)過胃腸道消化最終以GLU的形式被吸收。由表2可見，OGTT方式的不同對餐后血糖、血脂的變化沒有影響，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。某些降糖藥如二甲雙胍具有獨(dú)立于降糖之外的調(diào)脂作用，通過降糖治療可以使患者的TG、TC和LDL-C水平顯著降低，這提示降糖治療可降低血脂，但按用藥情況分組后，血脂變化也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因?yàn)?，糖尿病患者在OGTT前需停藥，殘余藥效甚微，故對餐后血脂的影響較小。T2DM組按空腹血脂是否正常組分組后，餐后血脂水平基本不變，但19.4%的T2DM患者出現(xiàn)餐后血脂異常，這提示有些空腹血脂正常的糖尿病患者可能已合并有血脂紊亂，僅檢測空腹血脂可能會造成了漏診。

另外，T2DM組和對照組存在性別差異，大樣本的糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示GLU、TC、LDL-C水平?jīng)]有性別差異[17]，而且本研究觀察OGTT期間血脂的動態(tài)變化，屬自身對照研究，性別差異不影響研究結(jié)果。本研究還存在以下不足：部分受試者飲食運(yùn)動習(xí)慣不詳、腰圍和臀圍的信息缺乏，而且本研究僅監(jiān)測了3 h內(nèi)的血脂變化，未監(jiān)測更長期的動態(tài)變化。

4 結(jié) 論

OGTT期間，T2DM組和對照組的血脂水平無明顯變化。T2DM組按試驗(yàn)方式、用藥情況、空腹血脂異常等情況分組后，各分組的血脂水平變化也不明顯。