醫(yī)聯(lián)體模式對財務(wù)管理的影響

呂琳琳，吳起宏，趙 賓

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003)

目前我國醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)療資源固化，影響了醫(yī)療服務(wù)效率。為了改善目前的局面，必須依靠醫(yī)療管理體系的變革，通過醫(yī)療資源的共享互通，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。2017年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》［1］，提出開展醫(yī)療聯(lián)合體 (以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，通過不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制，到2020年，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚在摸索階段，本文分析了緊密型醫(yī)聯(lián)體模式對財務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)對策建議。

1 醫(yī)聯(lián)體的4種模式

目前醫(yī)聯(lián)體模式主要有城市醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種，見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體主要模式

由上表可見這4種模式有以下區(qū)別：

1.1 開展的主體不同

城市醫(yī)聯(lián)體是由市級以上城市公立醫(yī)院牽頭，實現(xiàn)醫(yī)療資源流動，醫(yī)患信息互通。醫(yī)共體是由縣級醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)，三級分工協(xié)作?？鐓^(qū)域?qū)？坡?lián)盟是連接各區(qū)域優(yōu)勢?？?，結(jié)合國家醫(yī)療研究機構(gòu)，組建?？坡?lián)盟。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是公立醫(yī)院向醫(yī)療資源弱勢地區(qū)通過遠程醫(yī)療輸送醫(yī)療資源。

1.2 開展的難度不同

緊密型醫(yī)聯(lián)體開展起來難度最大。醫(yī)聯(lián)體中各個醫(yī)療單位的組合，類似于企業(yè)并購，并購后如何整合醫(yī)院文化、管理方式、薪酬待遇、員工認同等方面的差異是一大難題。此模式涉及產(chǎn)權(quán)重組、體制機制改革，操作難度較大，成本較大，如果沒有政府的大力推動，很難實現(xiàn)各個層級醫(yī)院的資源整合［5］。松散型醫(yī)聯(lián)體，主要以管理和技術(shù)為連接紐帶［6］。利益分配補償機制沒有配套，成員單位資源統(tǒng)籌共享的積極性低。松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢是組建容易，但其作用發(fā)揮不穩(wěn)定不持久。因為它是以醫(yī)療服務(wù)的共享共建為紐帶形成的一種合作模式，是以各醫(yī)療單位自覺自愿為主的?？鐓^(qū)域的專科聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，開展的難度較小。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)需要搭建遠程醫(yī)療平臺，雖然對信息化的要求較高，但對醫(yī)院組織架構(gòu)治理模式等沒有改變。

1.3 維系的聯(lián)結(jié)紐帶不同

醫(yī)聯(lián)體是多法人的聯(lián)合體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院都有各自獨立的經(jīng)濟利益，三級醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的核心龍頭醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體依靠一定的聯(lián)結(jié)紐帶組成，這個聯(lián)結(jié)紐帶包括資本紐帶和契約紐帶。資本紐帶是指公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下衛(wèi)健委作為出資人，通過成立董事會控制成員醫(yī)院。這種資本紐帶關(guān)系常見于緊密型醫(yī)聯(lián)體。契約紐帶是各級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備扶持共享形成的合作伙伴關(guān)系，一般是松散型醫(yī)聯(lián)體的重要紐帶。

1.4 對醫(yī)院財務(wù)管理的影響程度不同

緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點是一體化、縱向性、統(tǒng)一性，現(xiàn)階段主要采用的是集團理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，可以實現(xiàn)結(jié)構(gòu)一體化、規(guī)范同質(zhì)化、技術(shù)互通化、人才共享化。這種緊密型醫(yī)聯(lián)體的結(jié)構(gòu)，對財務(wù)管理帶來了全新的變革。其財務(wù)管理模式與簡單的獨立醫(yī)院下的財務(wù)管理模式截然不同，如何配置總院和分院的資金資產(chǎn)，如何管理醫(yī)療人員的績效考核及薪酬安排，如何進行會計核算等都發(fā)生了巨大的變化。

由于緊密型醫(yī)聯(lián)體對財務(wù)管理的影響最大，下面就以緊密型醫(yī)聯(lián)體為例探討其對公立醫(yī)院財務(wù)管理帶來的變革。

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體對財務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)

2.1 財務(wù)管理模式變化

緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下，財務(wù)管理需要重新整合。這種財務(wù)上的整合是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合的關(guān)鍵一步。財務(wù)整合就是利用特定的財務(wù)手段，對財務(wù)事項、財務(wù)活動、財務(wù)關(guān)系進行有機融合和改進。財務(wù)整合最終的效果是達到財務(wù)戰(zhàn)略一體化、財務(wù)組織機構(gòu)合理化、財務(wù)制度健全化、資本結(jié)構(gòu)合理化。

2.2 缺乏財務(wù)管理制度和運行機制

目前，全國各地醫(yī)聯(lián)體遍地開花，但仍然缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度和運行機制。從現(xiàn)有的各地區(qū)醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來看，并沒有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體管理制度和財經(jīng)法規(guī)，主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的約定，缺乏剛性的約束。深圳市衛(wèi)計委于2017年9月出臺了《關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療集團財務(wù)管理工作的通知》［7］。該通知從總體層面規(guī)定了各法人醫(yī)療機構(gòu)的會計核算，但缺乏具體指引，對會計核算的統(tǒng)一性沒有提及，對合并財務(wù)報告的編制也只是鼓勵態(tài)度，沒有硬性要求。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財務(wù)核算還是各自為政，醫(yī)聯(lián)體整體經(jīng)濟效益的核算還無法實施。

2.3 財務(wù)核算更復(fù)雜

財務(wù)核算復(fù)雜化表現(xiàn)在3個方面：①財務(wù)核算主體發(fā)生變化。例如深圳羅湖醫(yī)療集團就是由28家一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)共同組成的。這28家醫(yī)療機構(gòu)擁有同一個法人代表，建立了統(tǒng)一的財務(wù)部、人力資源部和醫(yī)務(wù)部，實行的是完全統(tǒng)一的行政領(lǐng)導(dǎo)。這就意味著會計核算的主體發(fā)生了變化［8］。②財務(wù)制度發(fā)生變化。緊密型醫(yī)聯(lián)體模式形成了大的醫(yī)療集團。為了滿足財務(wù)數(shù)據(jù)的可比性和一致性，醫(yī)療集團的會計制度必須上下統(tǒng)一，基層醫(yī)療衛(wèi)生院和三級醫(yī)院的財務(wù)核算制度就必須一致。③財務(wù)報告更加復(fù)雜。醫(yī)療集團為了反映整個醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)營成果，就必須編制合并財務(wù)報告。合并財務(wù)報告的編制較為復(fù)雜，涉及到內(nèi)部債權(quán)債務(wù)和內(nèi)部交易的抵消。

2.4 資金的內(nèi)部控制難度加大

醫(yī)聯(lián)體集團一般分院眾多，組織層次復(fù)雜，管理鏈條長，如何有效地監(jiān)控集團內(nèi)各級分院的經(jīng)營運作，尤其是資金運作，確保其經(jīng)營行為規(guī)范、安全和高效，是眾多醫(yī)聯(lián)體集團力圖解決但又很難解決好的問題。資金管理難度加大體現(xiàn)在2個方面：①財政資金。醫(yī)聯(lián)體不是獨立法人，醫(yī)聯(lián)體單位不屬于同一財政級別，財政資金來源主體不同。在財政投入上，原先的不同行政層次財政對不同層次醫(yī)療機構(gòu)分別投入，是否會調(diào)整為對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入呢?未來如果采取對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入財政資金，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資金分配和調(diào)度的方式也會變化，對財政資金的內(nèi)部控制難度也相應(yīng)加大。②自有資金。自有資金是納入同一賬戶統(tǒng)一管理還是分開管理，都會對財務(wù)管理模式產(chǎn)生影響。

3 建議

3.1 實行財務(wù)集中管理制度，應(yīng)對財務(wù)整合難題

財務(wù)集中管理就是借助現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，建立集團和成員單位完善的財務(wù)數(shù)據(jù)體系和信息共享機制，從而在戰(zhàn)略上實行集中監(jiān)控，整合財務(wù)內(nèi)部資源，防范決策風(fēng)險，提高效率［9］。

緊密型醫(yī)聯(lián)體集團通過實施財務(wù)集中管理后，以吸收存款的方式把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各分院暫時閑置和分散的資金集中起來，再以合理形式分配給集團內(nèi)需要資金的分院，從而實現(xiàn)集團內(nèi)資金相互調(diào)劑余缺。醫(yī)聯(lián)體集團的財務(wù)集中管理可以使集團內(nèi)各分院的資金達到合法、安全和有效，便于核對相應(yīng)的計劃、合同等資料，確保資金合理有效地使用，從而使集團內(nèi)各分院的資金運作完全置于集團的監(jiān)控之下。

3.2 細化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理規(guī)范，解決制度難題

為了加強醫(yī)聯(lián)體集團內(nèi)部的戰(zhàn)略協(xié)同，保證醫(yī)聯(lián)體整體的有序進行，規(guī)范各成員醫(yī)院的經(jīng)營行為、比較其經(jīng)營成果，降低醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，制定統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度勢在必行。

3.3 實行財務(wù)人員委派制度，化解核算難題

為加強醫(yī)聯(lián)體集團整體的財務(wù)人員素質(zhì)，規(guī)范基層醫(yī)院的財務(wù)活動，更好地應(yīng)對醫(yī)聯(lián)體財務(wù)核算復(fù)雜化的現(xiàn)狀，可以實行財務(wù)人員委派制度。通過集團醫(yī)院對其成員醫(yī)院派出財務(wù)人員，負責(zé)成員醫(yī)院的財務(wù)管理、預(yù)算管理、會計核算等工作，加強成本控制，合理運籌資金，提高財務(wù)管理水平。也可以選擇委派財務(wù)負責(zé)人參與成員醫(yī)院的重大決策，財務(wù)負責(zé)人定期向集團醫(yī)院財務(wù)部進行述職報告。對委派的財務(wù)負責(zé)人實行定期輪崗制。實行財務(wù)人員委派制度，可以使財務(wù)核算同質(zhì)化、規(guī)范化，使集團合并財務(wù)報告的編制更加真實準確。

3.4 強化內(nèi)部審計的監(jiān)督，完善內(nèi)部控制建設(shè)

隨著醫(yī)聯(lián)體跨地區(qū)跨層級的發(fā)展擴大，應(yīng)該逐步加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部審計的監(jiān)督職能，完善內(nèi)部控制建設(shè)，保證資金安全完整［10］。內(nèi)部審計可以從兩方面來加強內(nèi)部控制：一是財務(wù)審計。緊密型醫(yī)聯(lián)體可以由集團醫(yī)院的內(nèi)部審計人員對下屬分院的財務(wù)收支、經(jīng)營活動進行審計。松散型醫(yī)聯(lián)體則需要衛(wèi)健委作為委托人，可以采用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部交叉審計的方式，對各個醫(yī)聯(lián)體成員進行財務(wù)審計。二是管理審計。通過審查醫(yī)聯(lián)體各成員單位的國家政策法規(guī)和醫(yī)聯(lián)體規(guī)章制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源上下貫通、資源下沉，保證醫(yī)聯(lián)體社會效益的實現(xiàn)。