中醫(yī)理筋手法加中藥外敷對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者靜脈血SOD及MDA水平的影響*

姜仁建 蒲 萍 曹洪輝 雷 鳴 王美元

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷占整個運動損傷的15.00%。踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生后，患者主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限［1-2］。千百年來，中醫(yī)采用理筋手法、中藥外敷等方法治療本病，能促進扭傷后踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀的改善，但治療機制不明確，缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究。筆者就此從患者的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）方面做了初步探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南（疼痛學(xué)分冊）》［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合常見癥狀擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合踝關(guān)節(jié)扭傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～65歲；受傷后時間不超過24 h；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書；能接受試驗藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯兼夾癥或合并癥者；病程超過24 h者；就診前已行相應(yīng)處理者（手法、口服及外用藥物等）；存在骨折或肌肉、肌腱等軟組織（踝關(guān)節(jié)周圍韌帶除外）完全斷裂和（或）扭傷之踝關(guān)節(jié)處有傷口者；合并有心腦血管、肝、腎等重要組織器官嚴(yán)重原發(fā)疾病者；為過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬镆阎煞诌^敏者；有精神病或為老年癡呆者；近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者；處于哺乳期或妊娠期者；患足有皮膚病變者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月在本院就診的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男性30例，女性10例；年齡17～55歲，平均（22.60±2.8）歲，均為內(nèi)翻型損傷。觀察組男性28例，女性12例；年齡16～53歲，平均（24.50±2.28）歲，均為內(nèi)翻型損傷。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，觀察組采用中醫(yī)理筋手法加中藥外敷治療：患者首次就診時采用1次中醫(yī)理筋手法治療，2周內(nèi)使用腫意膏外敷結(jié)合踝關(guān)節(jié)八字繃帶固定，2周后使用活血膏外敷結(jié)合踝關(guān)節(jié)八字繃帶固定，每天換藥1次，共治療4周。腫意膏（批文：渝藥制字Z20051117）制備：天花粉250 g，黃柏30 g，大黃30 g，姜黃30 g，白芷30 g，蒼術(shù)30 g，陳皮40 g，甘草 40 g，天南星 40 g，厚樸40 g，石膏 1 600 g（煅），冰片80 g。以上藥物除石膏、冰片外研成細(xì)末，再將所有藥物混合；將加熱至120℃的凡士林1 000 g，菜油1 000 g澆入中藥混合物，攪拌均勻，冷卻，分裝成盒，每盒40 g備用。活血膏（批文：渝藥制字Z20051119）制備：輕粉40 g，紅粉10 g，乳香面40 g，沒藥面 40 g，兒茶面 20 g，血竭面 40 g，血余 20 g，蛇蛻20 g，冰片10 g，將以上藥物混合，加入120℃的蜂蠟（200 g）及香油（800 g）混合液，攪拌均勻，冷卻，分裝成盒，每盒40 g備用。以上兩種中藥膏藥均由重慶市中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，放冰箱保存?zhèn)溆?。體位：患者取仰臥位，平躺于治療床上，四肢并攏，身體縱軸與床沿平行，暴露患足；醫(yī)師迎面站于患者足前床頭。手法操作：首次就診時，囑患者仰臥于治療床上，放松下肢，踝周酒精消毒；醫(yī)師雙手握住患足，先用單拇指揉法在以外踝尖為中心周圍2 cm范圍邊緣順時針輕揉5圈，每圈1 min，力度以患者耐受為度，然后改逆時針5圈，如此共10 min；最后用雙拇指指腹從外踝尖開始沿腓骨方向向足跟單向推筋2 cm，每1推用時3 s，如此推5下，力度以患者耐受為度，不做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作；此手法僅治療1次。首次治療完成后，患者躺治療床上休息2 min，取以上腫意膏藥外敷患處，繃帶八字包扎固定，每日更換1次，首次治療2周后改用活血膏。換藥由課題組醫(yī)師執(zhí)行。對照組：全程僅接受石膏外固定治療，治療方法參考文獻［4］，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 因損傷后對踝關(guān)節(jié)進行功能評價有加重?fù)p傷的可能，故早期主要對患者的疼痛、SOD及MDA水平進行觀察。其中疼痛采用美國衛(wèi)生國立院制定的視覺模擬量表（VAS）評分進行評價。觀察時間點選擇首診時、首診2 d后、7 d后、14 d后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。組內(nèi)比較，對照組首診14 d后VAS評分較首診日明顯降低（P＜0.05），觀察組首診7 d后、14 d后VAS評分較首診日明顯降低（P＜0.05）；組間比較，觀察組首診7 d后VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組對照組n 40 40首診時7.35±1.66 7.40±1.62首診2 d后7.08±1.31 7.52±1.40首診7 d后3.22±1.44*△6.48±0.92首診14 d后2.25±0.80*2.26±0.66*

2.2 兩組治療前后患者靜脈血SOD水平比較 見表2。組內(nèi)比較，對照組首診14 d內(nèi)SOD水平較首診日無明顯變化（P＞0.05），觀察組首診2 d后、7 d后SOD水平較首診日明顯增高（P＜0.05）；組間比較，觀察組首診2 d后、7 d后SOD水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后靜脈血SOD水平比較（U/mg，±s）

表2 兩組治療前后靜脈血SOD水平比較（U/mg，±s）

組別觀察組對照組n 40 40首診時45.28±1.60 46.20±1.52首診2 d后66.72±1.09*△49.33±1.24首診7 d后62.44±1.02*△46.25±1.90首診14 d后46.92±1.40 44.50±1.36

2.3 兩組治療前后患者靜脈血MDA水平比較 見表3。組內(nèi)比較，對照組首診14 d后靜脈血MDA水平較首診日明顯減輕（P＜0.05），觀察組首診7 d后、14 d后靜脈血MDA水平較首診日明顯減輕（P＜0.05）；組間比較，觀察組首診7 d后患者靜脈血MDA水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后靜脈血MDA水平比較（μmol/g，±s）

表3 兩組治療前后靜脈血MDA水平比較（μmol/g，±s）

組別觀察組對照組n 40 40首診時5.21±0.64 5.24±0.63首診2 d后4.92±0.30 5.40±0.26首診7 d后2.18±0.06*△5.25±0.90首診14 d后2.02±0.44*2.32±0.50

3討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，外側(cè)韌帶較為薄弱，在外力的作用下很容易導(dǎo)致急性內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷［5］。踝關(guān)節(jié)扭傷后立即出現(xiàn)腫痛癥狀，若得不到良好的治療就可能出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛、步態(tài)不穩(wěn)等慢性期癥狀，并可繼發(fā)軟骨炎、滑膜炎、骨贅和踝關(guān)節(jié)功能紊亂及其他關(guān)節(jié)損傷［6-9］，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。西方國家在治療本病時提倡采用“RICE”方案［10］，但此法對踝關(guān)節(jié)腫痛消退相對較慢，其遠(yuǎn)期療效亦不甚理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“筋傷”范疇，為踝關(guān)節(jié)韌帶纖維“筋出槽”引起［11］。中醫(yī)人在長期實踐中不斷摸索、總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)使用中醫(yī)理筋手法、中藥外敷等治療踝關(guān)節(jié)扭傷，療效明顯，能改善“筋出槽”的病理狀態(tài)。理筋操作時一般先用按、摩、揉、擦等手法，鎮(zhèn)痛解痙，散瘀活血，疏松肌肉；繼用推、運展、牽抖、搖晃等手法，理順經(jīng)絡(luò)，能促進損傷后組織纖維回歸原位，減少局部出血，起到消腫止痛的效果［12］。腫意膏是重慶市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由天花粉、黃柏、大黃、姜黃、冰片、石膏等藥物制成，具有消腫止痛的功效，適于骨折、筋傷早期的腫痛明顯階段；此方由明代陳實功的如意金黃散化裁而來，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)本方含有姜黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素、小檗堿等成分，外用時有良好的藥物緩釋效應(yīng)，有促進創(chuàng)面愈合、防止感染、吸收滲出液等功效［13］?；钛嘤扇橄?、沒藥、紅粉、兒茶、血竭、血余、蛇蛻、冰片等藥物制成，具有活血化瘀的功效，適于骨折、筋傷的中晚期治療。方中乳香、沒藥為君藥，二者相需配伍應(yīng)用始見于乳香止痛散（《證治準(zhǔn)繩》），同為活血化瘀類中藥，乳香性溫，沒藥性平，二者皆味辛、苦，氣芳香，入心、肝、脾經(jīng)，具有活血散瘀功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)二者具有加快創(chuàng)面愈合、促進組織修復(fù)的作用［14］；紅粉、兒茶、血竭、血余、蛇蛻、冰片等輔助君藥，有加強活血化瘀、促進藥物吸收的作用。故在本研究中，我們先外敷腫意膏消腫止痛，而后易活血膏促進瘀血消散。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在研究軟組織損傷時，多從炎癥損傷機制入手。氧自由基在炎癥發(fā)生發(fā)展過程中起重要的作用，所形成的脂質(zhì)過氧化物具有強烈的趨化作用，可加重炎癥反應(yīng)。因此，阻斷氧自由基的合成和釋放有助于延緩和減輕炎癥的病理過程［15］。SOD廣泛存在于各種組織中，是機體清除超氧陰離子自由基的重要酶，具有清除自由基的能力及抗氧化能力［16-17］，對機體的損傷修復(fù)起著至關(guān)重要的作用。MDA是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，可反映機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度，間接反映細(xì)胞損傷程度［18-19］。本研究中，觀察組患者接受理筋及中藥外敷治療，其疼痛緩解速度明顯快于對照組，提示此法可能有助于減少損傷組織炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，有助于減少炎癥物質(zhì)對末梢神經(jīng)的刺激；而通過檢測發(fā)現(xiàn)患者靜脈血中的SOD水平增高，提示理筋及中藥外敷可能激活了機體的抗氧化能力，或外敷的中藥具有清除氧自由基、抑制過氧化物的作用，或增加了SOD的產(chǎn)生、降低了SOD產(chǎn)生的閾值；而觀察組患者靜脈血中MDA水平降低，提示理筋及中藥外敷對急性軟組織損傷具有修復(fù)作用。總而言之，理筋及中藥外敷有利于減輕踝關(guān)節(jié)扭傷患者的疼痛癥狀，減輕炎癥的程度，促進受損組織的修復(fù)。