醫(yī)療費用異地結(jié)算的實施推廣探討

劉青

摘 要 隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們跨區(qū)域就醫(yī)行為日益增多，由此引發(fā)了醫(yī)療費用異地結(jié)算問題。如何維護參保人員的正當權(quán)益，保障參保人員能夠在區(qū)域外有選擇地就醫(yī)，解決異地結(jié)算難的問題，是醫(yī)改創(chuàng)新的重點內(nèi)容，也是社會各界關(guān)注的熱點?；诖?，本文就醫(yī)療費用異地結(jié)算的實施推廣進行了分析探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療費用 異地結(jié)算 實施推廣 探討

由于我國幅員遼闊，社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務質(zhì)量差異很大，加之人們健康需求的增長，人們開始重視醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，由于我國人口流動性較大，戶籍管理仍然受到一定的限制，醫(yī)保參保對象受地域限制，只能在戶籍所在地受保，出現(xiàn)了人員與戶籍分離的現(xiàn)象，造成醫(yī)保管理與人員管理脫節(jié)，加大了異地就醫(yī)服務的工作量。如何做好醫(yī)療費用異地結(jié)算，成為急需解決的社會課題。

一、現(xiàn)階段醫(yī)療費用結(jié)算模式分析

第一，醫(yī)療費用本地結(jié)算模式分析。本地參保人員醫(yī)療費用的結(jié)算模式有兩種：一種是由參保對象就醫(yī)時在醫(yī)療單位全額繳納醫(yī)保費用，即由參保人員墊付所有醫(yī)療費用，然后在醫(yī)保報銷窗口辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)，扣除自費部分后獲得報銷補貼;另一種是參保對象在醫(yī)療單位繳納自費部分費用，或者從個人賬戶支付自理費用，報銷部分由醫(yī)療單位與醫(yī)管部門結(jié)算，不與個人相關(guān)。

第二，醫(yī)療費用異地結(jié)算模式分析。醫(yī)保費用異地結(jié)算是指參保人員在參保區(qū)域外進行就醫(yī)活動，由此發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算問題。相對于本地結(jié)算，異地結(jié)算手續(xù)更加復雜，一方面，需要本地醫(yī)管部門審批，另一方面，需要就醫(yī)單位出具相關(guān)證明。也存在兩個種報銷模式：一種是由參保人員墊付醫(yī)療費用，然后回參保所在地報銷;另一種是參保對象只需繳納自費部分，其余部分由醫(yī)管部門進行跨區(qū)結(jié)算。

二、醫(yī)療費用異地結(jié)算存在的主要問題分析

第一，醫(yī)療費用異地結(jié)算手續(xù)復雜。異地結(jié)算主要體現(xiàn)在省域外，參保人員需要在原參保所在地辦理備案手續(xù)，環(huán)節(jié)多，程序較為復雜，影響了參保人員的及時就醫(yī)體驗。同時，由于異地轉(zhuǎn)診是參保人員急需的，復雜手續(xù)增加了參保人員的辦理成本，浪費了參保人員的時間和精力。

第二，區(qū)域間利益難協(xié)調(diào)，推進阻力較大。由于我國醫(yī)療參保對象較多，對參保人員實行的參保政策差異很大，各地參保政策極不一致，參保對象所享受的參保醫(yī)療待遇有很大差別，各地在政策配套上的比例也有很大差別。各地出于利益分配格局和地方保護政策上的考慮，對異地結(jié)算不支持，這就給醫(yī)保聯(lián)動造成很大阻礙。

第三，異地結(jié)算對賬困難，監(jiān)管難度較大。由于醫(yī)保系統(tǒng)沒有聯(lián)網(wǎng)，跨區(qū)結(jié)算、劃轉(zhuǎn)存在很大困難，存在參保單位、醫(yī)保單位與參保人員之間信息不對稱的情況，給異地結(jié)算審核造成很大難度，無法做到有效監(jiān)管，特別是參保單位與異地就醫(yī)單位間沒有建立直連通道，難以實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核，給對賬監(jiān)管造成很大困難。

三、實施推廣醫(yī)療費用異地結(jié)算的具體措施

第一，簡化辦理手續(xù)是推進醫(yī)療費用異地結(jié)算的首要環(huán)節(jié)。為了有效推廣異地結(jié)算，必須進一步簡化辦理手續(xù)，給參保人員提供便利，同時，也有利于就診單位及時提供醫(yī)療服務。為此，可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，推廣信息化審批制度，開通網(wǎng)上審批通道，實行參保人員網(wǎng)上申請、相關(guān)部門聯(lián)網(wǎng)審核，提高審批效率。目前，全國范圍內(nèi)已實行推廣，只需參保對象提供轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)保局上傳信息至互聯(lián)網(wǎng)平臺，就醫(yī)地接收信息后確認無誤即可實現(xiàn)異地辦結(jié)。

第二，打破利益鏈，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。各地要以服務參保對象為宗旨，滿足參保人員的就醫(yī)需求。一是在參保選擇上，要盡量保持參保標準的一致性，使相應的繳費能夠獲得相同的就醫(yī)保障。為此，需要統(tǒng)一醫(yī)保享受比例和標準，保障參保人員的正當權(quán)益。二是要給予參保人員就近參保的便利，特別是一些流動人員，因受戶籍管理的限制，戶籍與工作地分開，只能在原戶籍地繳納參保資金，為此，需要給予這類人員參保便利，使他們能夠在工作所在地參保，享受當?shù)氐尼t(yī)療服務，從而減少異地結(jié)算的手續(xù)。三是地方政府要建立異地結(jié)算基金，支持跨區(qū)醫(yī)療服務，為參保對象結(jié)算提供“后勤”保障。四是鼓勵先進的醫(yī)療機構(gòu)進行跨省域聯(lián)合，建立分支機構(gòu)，或者與相關(guān)醫(yī)療單位合作，促進各地醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，保證參保人員能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，從而減少異地結(jié)算事項的發(fā)生。

第三，推廣醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，促進異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。一是統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)口徑，將醫(yī)療管理部門、醫(yī)療服務機構(gòu)和參保對象統(tǒng)一納入醫(yī)保信息網(wǎng)，實行全國聯(lián)網(wǎng)，推動醫(yī)保費用異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。二是以居民身份證為統(tǒng)一代碼，成為專用的就診碼，方便參保人員統(tǒng)一參保和就診，目前就是依此執(zhí)行。三是各地醫(yī)療管理部門要加強聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務機構(gòu)的資格審查，將符合條件的醫(yī)療服務機構(gòu)納入聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，方便異地結(jié)算對賬查詢，從而減小對賬監(jiān)管難度，減輕對賬審核工作量，提高異地結(jié)算監(jiān)管服務效率。

四、結(jié)語

醫(yī)療費用異地結(jié)算有利于參保人員享受到不同的醫(yī)療服務。各地必須打破利益鏈條，以服務參保對象為宗旨，為他們提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。為此，必須加強醫(yī)保信息化建設(shè)，促進醫(yī)保費用異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。

（作者單位為安徽省宣城市廣德縣醫(yī)療保障局）

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