中樞缺血性急性前庭綜合征

萬(wàn)文斌，管陽(yáng)太

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127

急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）是一組以急性眩暈為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐、自發(fā)性眼震、步態(tài)不穩(wěn)及自主神經(jīng)癥狀的臨床綜合征。AVS 大多急性起病，自發(fā)性眩暈癥狀可在數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)之內(nèi)發(fā)展至高峰，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)可超過(guò)24 h 或長(zhǎng)達(dá)數(shù)天，亦有持續(xù)數(shù)周者，因此有學(xué)者稱(chēng)其為急性持續(xù)性眩暈[1-2]。

AVS 按病因?qū)W可分為周?chē)訟VS 和中樞性AVS 2 類(lèi)。周?chē)訟VS 主要累及外周前庭結(jié)構(gòu)，如內(nèi)耳及前庭神經(jīng)，約占AVS 的75%以上，其常見(jiàn)病因包括前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病和偏頭痛等。中樞性AVS 主要累及中樞性前庭結(jié)構(gòu)，如腦干和小腦等，約占AVS 的20%[2-4]。頭脈沖試驗(yàn)（head impulse test，HIT）是床旁鑒別中樞性AVS 和周?chē)訟VS 的最有效方法[5]。伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的AVS 的診斷較易明確，而僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的AVS 與周?chē)訟VS 的表現(xiàn)極為相似。例如，中樞缺血性AVS 尤其是椎基底動(dòng)脈缺血性腦卒中引起的眩暈往往單獨(dú)出現(xiàn)，其中約11%的小腦梗死患者可以?xún)H表現(xiàn)為孤立性眩暈，因此在初診時(shí)不易被識(shí)別[6]。中樞性AVS 以血管源性常見(jiàn)，其中大多數(shù)由后循環(huán)缺血性腦卒中引起[7-8]，尤其是部分腦干及小腦梗死患者常表現(xiàn)為急性孤立性眩暈，因此診斷極具挑戰(zhàn)性。由于中樞缺血性AVS 與周?chē)訟VS 的臨床治療策略和預(yù)后均不相同，因此鑒別診斷十分重要。

本文對(duì)中樞缺血性AVS 的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，關(guān)注于中樞缺血性AVS 的責(zé)任病灶及其血供、腦干和小腦病變引起的AVS 眼震特征以及HIT 等床旁檢查及評(píng)估手段，旨在促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)中樞缺血性AVS 的認(rèn)識(shí)，提高鑒別診斷的水平。

1 中樞缺血性AVS 的責(zé)任病灶

引起中樞缺血性AVS 的最常見(jiàn)責(zé)任病灶（圖1）包括小腦絨球小結(jié)葉、腦橋延髓交界處的第八顱神經(jīng)入腦干處根部、前庭神經(jīng)核以及背島皮質(zhì)等[9-15]。由于這些結(jié)構(gòu)均參與前庭沖動(dòng)信號(hào)的傳遞，其中小腦小結(jié)、第八顱神經(jīng)入腦干處以及前庭神經(jīng)核均接受來(lái)自?xún)?nèi)耳的前庭傳入神經(jīng)，因此小的病灶即可引起孤立性眩暈而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。

1.1 小腦絨球小結(jié)葉

眩暈是小腦腦卒中最常見(jiàn)的癥狀之一，亦被認(rèn)為是引起中樞缺血性AVS 的最常見(jiàn)病因[9-10]。小腦絨球小結(jié)葉是小腦的一個(gè)葉，包括小腦半球上的絨球和小腦蚓部上的蚓小結(jié)，接受來(lái)自前庭神經(jīng)核與前庭神經(jīng)的纖維[11]。小腦絨球小結(jié)葉受累常伴有凝視誘發(fā)性眼震以及不對(duì)稱(chēng)的眼球運(yùn)動(dòng)異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害體征[9-10]。曾有學(xué)者報(bào)道臨床表現(xiàn)為假性前庭神經(jīng)炎的患者，其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示小腦小結(jié)梗死灶[12]，而表現(xiàn)為AVS 的孤立性絨球梗死亦有報(bào)道[13]，由此提示孤立性的小腦損害累及絨球小結(jié)葉可表現(xiàn)為中樞性AVS。

1.2 腦橋延髓交界處的第八顱神經(jīng)入腦干處根部

由于第八顱神經(jīng)入腦干處存在大量血管吻合支，因此該區(qū)域的局灶性梗死十分少見(jiàn)[14]。

1.3 前庭神經(jīng)核

與小腦和腦干相比，前庭神經(jīng)核對(duì)缺血更為敏感，且前庭神經(jīng)核梗死的臨床表現(xiàn)與周?chē)郧巴ゼ不紭O為類(lèi)似，2 者均可表現(xiàn)為持續(xù)的自發(fā)性眩暈和水平眼震，且HIT 陽(yáng)性[15-16]。

1.4 背島皮質(zhì)

島葉的后部可能是人類(lèi)前庭皮質(zhì)的組成部分，其前庭網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵區(qū)域被認(rèn)為是參與釋放眩暈癥狀的責(zé)任部位[17]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈的大腦皮質(zhì)梗死的責(zé)任病灶均包括島葉皮質(zhì)，提示島葉皮質(zhì)缺血性病變可以引起中樞性AVS[18]。與前庭小腦系統(tǒng)病變不同的是，一側(cè)背島皮質(zhì)的局灶性梗死引起的急性AVS 可引發(fā)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)和易傾倒癥狀，但無(wú)眼震和小腦功能障礙體征，因此又被稱(chēng)為假性前庭綜合征[19]。

圖1 中樞缺血性AVS 的責(zé)任病灶

2 中樞缺血性AVS 的責(zé)任血管

2.1 小腦缺血

后循環(huán)供血區(qū)病變是引起中樞缺血性AVS 的主要原因，主要累及小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellary artery，PICA）和小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellary artery，AICA），其中PICA 受累更多見(jiàn)[8]。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈（internal auditory artery，IAA）是AICA 的重要分支，大多因?yàn)檠ㄐ纬啥氯鸄ICA 或AICA 起始處而引起缺血性病變[20]。小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）供血區(qū)受累引起AVS 的情況較少見(jiàn)[21]。

PICA 起源于椎動(dòng)脈，主要為延髓、小腦半球下部和小腦扁桃體供血。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在合并腦血管病危險(xiǎn)因素且出現(xiàn)孤立性眩暈、眼震和姿勢(shì)不穩(wěn)的患者中，25%存在PICA 區(qū)域的小腦梗死[22]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在以孤立性眩暈為臨床癥狀的小腦梗死患者中，96%在包含小腦小結(jié)的PICA 供血區(qū)存在梗死灶，并且以PICA 內(nèi)側(cè)支（medial branch of PICA，mPICA）供血區(qū)為主，占比高達(dá)96%[23]。小腦小結(jié)接受來(lái)自同側(cè)前庭核團(tuán)的神經(jīng)沖動(dòng)，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維回路對(duì)同側(cè)前庭核有抑制作用，因此小腦小結(jié)是mPICA 供血區(qū)小腦梗死引發(fā)眩暈癥狀的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如果出現(xiàn)病損，臨床上常表現(xiàn)為以眩暈和眼震為主的釋放癥狀。

AICA 源自基底動(dòng)脈，主要為小腦下部偏前側(cè)供血，同時(shí)在血管的走形途中發(fā)出小分支，為腦橋下1/3 部位以及延髓上緣外側(cè)供血。AICA 供血區(qū)的梗死大多累及IAA 供血區(qū)，因此在臨床上很少表現(xiàn)為孤立性眩暈，大多伴有責(zé)任血管側(cè)耳蝸缺血引起的聽(tīng)力下降以及頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（又稱(chēng)為Horner 征）、面癱和交叉性感覺(jué)障礙等腦干體征[23]。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MRI 證實(shí)的因AICA 受累引發(fā)眩暈癥狀的患者，其在發(fā)病前曾有聽(tīng)力下降、耳聾和耳鳴以及眩暈等急性聽(tīng)及前庭功能障礙表現(xiàn)[24]；進(jìn)一步研究顯示，聽(tīng)及前庭功能損害以聽(tīng)力和前庭功能同時(shí)受損最多見(jiàn)，單純的前庭功能損害次之，耳蝸功能受損則相對(duì)少見(jiàn)[25]。由此可知，AICA 支配的內(nèi)耳或前庭窩神經(jīng)局部缺血性病變可引起急性聽(tīng)及前庭功能障礙。急性眩暈患者如果出現(xiàn)聽(tīng)力損害，應(yīng)警惕AICA 受累可能。

基底動(dòng)脈末端發(fā)出分支SCA，主要為小腦上部供血。由于小腦上部與前庭系統(tǒng)相關(guān)傳導(dǎo)通路的聯(lián)系相對(duì)有限，因此SCA 病變引起供血區(qū)梗死的患者，其眩暈癥狀發(fā)生率很低。

2.2 腦干缺血

腦干前庭系統(tǒng)病變往往同時(shí)存在其他腦干損害表現(xiàn)，因此腦干缺血患者除有眩暈和眼震以外，往往合并其他腦干受累癥狀，然而單獨(dú)的腦橋延髓交界處第八顱神經(jīng)入腦干處根部以及前庭神經(jīng)核缺血損害可引發(fā)孤立性眩暈[14-16]。第八顱神經(jīng)入腦干處的主要血供來(lái)自于AICA、側(cè)延髓動(dòng)脈、外下橋腦動(dòng)脈以及臨近硬腦膜和顳骨巖部的動(dòng)脈形成的吻合支網(wǎng)絡(luò)，由于血管吻合支網(wǎng)絡(luò)豐富，因此該區(qū)域的局灶性梗死發(fā)生率非常低。曾有個(gè)案報(bào)道指出，局限于第八顱神經(jīng)入腦干處根部的脫髓鞘病變可導(dǎo)致中樞性AVS[26]，但缺血性病變則罕有報(bào)道。

前庭神經(jīng)核的主要血供來(lái)自于AICA 和PICA。當(dāng)患者發(fā)生單側(cè)半規(guī)管輕癱且神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)特殊陽(yáng)性體征時(shí)，應(yīng)考慮局灶性前庭核梗死。前庭神經(jīng)核局灶性缺血可引發(fā)孤立性眩暈和眼震，與急性前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）的癥狀極為相似，因此臨床鑒別有困難[27]。文獻(xiàn)報(bào)道，局灶性前庭神經(jīng)核梗死患者的臨床癥狀與急性VN 患者幾乎完全相同，表現(xiàn)為持續(xù)性的孤立性眩暈以及具有扭轉(zhuǎn)成分的自發(fā)性水平眼震，HIT 陽(yáng)性以及冷熱試驗(yàn)顯示單側(cè)半規(guī)管輕癱[27]。因此，臨床上患者以急性VN 癥狀起病，尤其是存在單側(cè)半規(guī)管輕癱但無(wú)其他明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮局灶性缺血性前庭神經(jīng)核病變，這一點(diǎn)在中樞缺血性AVS 的鑒別診斷中尤應(yīng)引起重視。

IAA 為耳蝸和前庭迷路供血。由于前庭迷路內(nèi)的動(dòng)脈纖細(xì)且側(cè)支循環(huán)較差，因此對(duì)缺血較為敏感[20]。半規(guī)管、前庭和耳蝸受累引起的全迷路癥狀在迷路梗死時(shí)可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可以不同組合形式出現(xiàn)，這取決于受累血管的不同分支[21]。例如，耳蝸尖部的缺血性病變可引起單純的低頻聽(tīng)力下降，極易與周?chē)远鷥?nèi)病變相混淆。因此，對(duì)于有腦卒中病史或合并腦血管病危險(xiǎn)因素的患者，當(dāng)突發(fā)眩暈且伴有急性單側(cè)聽(tīng)力下降時(shí)，應(yīng)注意迷路梗死可能[21]。MRI 雖然能夠很好地發(fā)現(xiàn)急性梗死病灶，但常規(guī)MRI 很少能夠發(fā)現(xiàn)位于后顱窩的前庭迷路的急性梗死，由此意味著迷路梗死的診斷率極低。當(dāng)臨床上遇到表現(xiàn)為急性聽(tīng)及前庭功能障礙的患者時(shí)，有必要收集更多的臨床相關(guān)綜合性證據(jù)，而不應(yīng)當(dāng)只強(qiáng)調(diào)MRI 的唯一性。

2.3 島葉梗死

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）的M2（島葉）段及其下級(jí)動(dòng)脈M3（島蓋）段和M4（皮質(zhì)）段組成島葉的主要血供網(wǎng)絡(luò)。M2 段膝部起始及其下游主干和皮質(zhì)分支于前環(huán)島溝、島葉皮質(zhì)和下環(huán)島溝呈放射狀分布，其中M2 段的島葉動(dòng)脈供應(yīng)島葉皮質(zhì)，并且是唯一的血供來(lái)源[28]。

3 AVS 的臨床鑒別診斷

前庭周?chē)圆∽兪茿VS 的常見(jiàn)病因，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變尤其是中樞缺血性病變引起的急性眩暈的后果最為嚴(yán)重，因此臨床上應(yīng)高度重視周?chē)耘c中樞性AVS 的臨床鑒別診斷[29]（表1）。

3.1 眼震

眼震是前庭病變最重要的體征之一[30-32]。腦干前庭信號(hào)整合和傳遞相關(guān)通路病變可引起形式多樣的眼震及腦干損害體征。自發(fā)性眼震（如單向水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震和蹺蹺板樣眼震）在腦干損害患者中較為常見(jiàn)[30]。腦橋延髓交界處的第八顱神經(jīng)入腦干處根部與前庭神經(jīng)核受累可引起單向水平眼震，由于前庭眼反射的初級(jí)反射弧受到損害，因此其病變可表現(xiàn)為雙溫試驗(yàn)陽(yáng)性和HIT 陽(yáng)性的前庭周?chē)匝壅鸬奶攸c(diǎn)[31]。此外，凝視誘發(fā)眼震、上跳性眼震、下跳性眼震、擺動(dòng)性眼震、蹺蹺板樣眼震和錯(cuò)位擺頭眼震均可見(jiàn)于腦干受損患者。小腦腦卒中患者的眼震形式亦多種多樣，除蹺蹺板樣眼震和擺動(dòng)性眼震以外，腦干病變引發(fā)的其他自發(fā)性眼震與腦干腦卒中引發(fā)的眼震基本相同，其中又以凝視誘發(fā)眼震、搖頭眼震和下跳性眼震較為常見(jiàn)。

3.2 HIT 與雙溫試驗(yàn)

HIT（又稱(chēng)為甩頭試驗(yàn)）要求患者頭部前傾30°且雙眼注視操作者鼻尖；操作者面向患者，并用雙手固定其頭部，然后突然且快速地將患者頭部向兩側(cè)甩動(dòng)15～30°，待甩動(dòng)停止后，觀察患者的眼震情況[29]。雙溫試驗(yàn)則要求患者平臥且頭部前傾30 ℃；水溫設(shè)定為高于或低于人體體溫7 ℃，交替灌注雙耳，間隔休息3～5 min；每次灌注0.2 mL，停留20 s 后將水傾出，使頭部復(fù)位至正中，觀察眼震情況[33]。

表1 周?chē)耘c中樞性AVS 的臨床鑒別診斷要點(diǎn)[29]

當(dāng)眩暈患者出現(xiàn)垂直性眼震等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征時(shí)，臨床醫(yī)師能夠很快地判斷為中樞性AVS。然而，中樞性眩暈并非只表現(xiàn)為上述陽(yáng)性體征，這類(lèi)陽(yáng)性體征對(duì)于急性孤立性眩暈的診斷敏感度不高。目前認(rèn)為，HIT 和雙溫試驗(yàn)對(duì)于鑒別中樞性AVS 與周?chē)訟VS 較為有效，尤其是HIT 在床旁診療中得到了廣泛的應(yīng)用[29,32,34]。急性孤立性眩暈患者的HIT 和雙溫試驗(yàn)陽(yáng)性大多提示存在前庭周?chē)圆∽?，如果HIT 和雙溫試驗(yàn)陰性則提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能性極大[29,33]。然而，小腦和前庭神經(jīng)核等腦干病變時(shí)也可能出現(xiàn)HIT 陽(yáng)性，臨床上易于誤診，因此還應(yīng)注意收集并綜合其他的腦干病變體征以資鑒別。雙溫試驗(yàn)易誘發(fā)患者惡心和嘔吐，不易耐受。此外，如果患者有明顯的自發(fā)性眼震，雙溫試驗(yàn)的可靠性就會(huì)降低。HIT 除操作簡(jiǎn)便以外，不會(huì)引起不適癥狀，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。然而，HIT 的準(zhǔn)確度與檢查者的經(jīng)驗(yàn)以及患者的起病階段有關(guān)。急性期的自發(fā)性眼震會(huì)對(duì)HIT 誘發(fā)眼震的觀察造成干擾，同時(shí)在床旁也難以用肉眼觀察到頭位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的隱匿性掃視眼球運(yùn)動(dòng)[35]。

3.3 頭顱MRI

伴有顯著神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的眩暈癥易于獲得診斷；但疾病早期僅表現(xiàn)為急性孤立性眩暈而無(wú)其他陽(yáng)性體征時(shí)，診斷及鑒別診斷均面臨挑戰(zhàn)。如遇下列情況時(shí)，建議盡早進(jìn)行頭顱MRI 檢查[36-37]：（1）伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；（2）老年患者表現(xiàn)為孤立性眩暈；（3）孤立性眩暈患者有血管病危險(xiǎn)因素且HIT 陰性；（4）孤立性眩暈合并新近出現(xiàn)的頭痛發(fā)作尤其是枕部頭痛；（5）有血管病危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)眩暈和耳聾急性發(fā)作，但無(wú)梅尼埃病史；（6）患者有凝視性眼震或嚴(yán)重步態(tài)不穩(wěn)，甚至行走時(shí)會(huì)傾倒。頭顱MRI 對(duì)于識(shí)別中樞性AVS 具有重要價(jià)值。然而，當(dāng)病灶較小或MRI 掃描未探及時(shí)，MRI 檢查可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。此外，后顱窩骨性結(jié)構(gòu)對(duì)于MRI 檢查存在一定的干擾；磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）陰性并不能排除腦干和小腦梗死病灶[37]。

3.4 中樞性AVS 與周?chē)訟VS 的鑒別診斷

AVS 鑒別診斷的關(guān)鍵在于明確并區(qū)別其病因是中樞性的還是周?chē)缘?。一?xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性孤立性眩暈患者伴急性聽(tīng)力癥狀（發(fā)生率：中樞性AVS 與周?chē)訟VS 分別為3%和0%）、頭痛或頸痛（發(fā)生率：中樞性AVS 與周?chē)訟VS 分別為38%和12%）以及合并顱神經(jīng)核上性損害體征（發(fā)生率：中樞性AVS 與周?chē)訟VS 分別為51%和0%）時(shí)，往往提示中樞性AVS[29]。此外，明顯的眼震等眼動(dòng)異常以及HIT 陰性亦提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床醫(yī)師應(yīng)充分收集患者的眩暈病史以及詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)、聽(tīng)力、眼震和眼動(dòng)檢查等資料，然后進(jìn)行綜合分析，從而提高對(duì)中樞性AVS 的識(shí)別能力。如果疑為中樞性AVS 時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善頭顱MRI 檢查。

4 總結(jié)

引起中樞缺血性AVS 的主要解剖結(jié)構(gòu)包括小腦絨球小結(jié)葉、腦橋延髓交界處的第八顱神經(jīng)入腦干處根部、前庭神經(jīng)核以及背島皮質(zhì)。小腦缺血性病變?cè)谥袠行訟VS 中最為常見(jiàn)。HIT 和雙溫試驗(yàn)在鑒別周?chē)訟VS 與中樞性AVS 時(shí)具有重要價(jià)值，然而，臨床仍存在難以判斷和明確診斷的患者，應(yīng)盡早對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行頭顱MRI 檢查。只有充分收集患者詳盡的癥狀和體征（尤其是腦干和小腦病變的體征）資料，開(kāi)展眼動(dòng)檢查、眼震檢查、HIT 和雙溫試驗(yàn)，并結(jié)合影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)綜合分析后，才能準(zhǔn)確識(shí)別眩暈的病因，及早預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，并且及時(shí)給予必要的臨床干預(yù)。