品管圈活動(dòng)降低偏癱患者電動(dòng)起立床上直立性低血壓發(fā)生率

晏小華

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055

“品管圈”一詞來源于20 世紀(jì)50 年代Deming 教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，以及1954 年Juran 教授的質(zhì)量管理課程[1]?！捌饭苋Α钡娜Q為“品質(zhì)管理圈”，是指在工作崗位上為解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員之間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)[2]。20 世紀(jì)90 年代，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院引入品管圈法[3]。1993 年，中國(guó)大陸地區(qū)有醫(yī)院開始將品管圈應(yīng)用于護(hù)理部門的工作質(zhì)量改善[4]。2001 年以后，中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始逐步推行品管圈管理模式，并且在提高醫(yī)療質(zhì)量等方面取得了顯著的效果[5]。

直立性低血壓是指因各種原因?qū)е碌闹绷⑽谎獕狠^平臥位下降20 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa）的一組臨床綜合征，可分為原發(fā)性直立性低血壓和繼發(fā)性直立性低血壓。腦血管病患者的直立性低血壓發(fā)生率很高（約17.2%[6]）。電動(dòng)起立床是促進(jìn)腦血管病偏癱患者功能恢復(fù)的有效手段，但直立性低血壓也極易在站床時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程。目前，直立性低血壓的治療包括非藥物治療[7]和藥物治療[8-10]，但是相關(guān)的預(yù)防措施卻較少。本研究應(yīng)用品管圈法預(yù)防腦血管病偏癱患者電動(dòng)起立床上直立性低血壓的發(fā)生，結(jié)果顯示可以降低直立性低血壓發(fā)生率，改善患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受電動(dòng)起立床訓(xùn)練的腦血管病偏癱患者；（2）符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷要點(diǎn)[11]，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影或磁共振成像確診為初發(fā)腦卒中患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心、肝和腎等重要器官疾病，不能接受治療者；（2）合并下肢骨折或患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)退行性變而不能站立者；（3）患有嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180 mm Hg 或舒張壓＞100 mm Hg）者；（4）患有骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤者；（5）長(zhǎng)期接受激素治療者；（6）有癲癇發(fā)作史者；（7）神志不清，存在理解和溝通障礙者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2018 年6—9 月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的94 例偏癱患者作為開展品管圈活動(dòng)之前的研究對(duì)象。94 例患者中，男性56 例，女性38 例；平均年齡為68 歲（范圍：37～85 歲）。

2018 年10—12 月開展品管圈活動(dòng)。選擇2018 年10—12 月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的94 例偏癱患者作為開展品管圈活動(dòng)之后的研究對(duì)象。94例患者中，男性50 例，女性44 例；平均年齡為69 歲（范圍：35～86 歲）。

開展品管圈活動(dòng)前后2 組患者的性別、年齡和文化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 品管圈活動(dòng)方法

1.3.1 品管圈的組建

由康復(fù)醫(yī)學(xué)科7 名醫(yī)護(hù)人員自愿組成品管圈小組，通過頭腦風(fēng)暴法選定圈名和圈徽，并選出1 名圈長(zhǎng)和1 名輔導(dǎo)員。

1.3.2 品管圈活動(dòng)主題的確定

由康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任組織科室醫(yī)護(hù)人員開展主題討論，通過頭腦風(fēng)暴法提出5 個(gè)可實(shí)行的主題，按照上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力等評(píng)判項(xiàng)目，由品管圈小組7 名成員各自進(jìn)行評(píng)分（每一項(xiàng)的評(píng)分為1、3 或5 分），選擇總評(píng)分最高的主題。最終，確定“降低偏癱患者電動(dòng)起立床上直立性低血壓發(fā)生率”是本次品管圈活動(dòng)的主題（表1）。

1.3.3 開展品管圈活動(dòng)之前直立性低血壓的現(xiàn)況調(diào)查和要因分析

通過查閱病歷和不良事件記錄本以及現(xiàn)場(chǎng)觀察，對(duì)2018 年6—9 月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的94例偏癱患者進(jìn)行直立性低血壓發(fā)生情況調(diào)查。直立性低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、視力模糊、軟弱無力以及站立不穩(wěn)，站立后收縮壓較平臥時(shí)下降20 mm Hg 或舒張壓下降10 mm Hg。結(jié)果顯示，這94 例偏癱患者的直立性低血壓發(fā)生率為9.6%（9 例）。

對(duì)導(dǎo)致直立性低血壓的原因進(jìn)行分析。在發(fā)生直立性低血壓的9 例患者中，3 例是由于首次站床角度過大所致，2 例是由于精神心理狀態(tài)較差所致，2 例是由于體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練量不足所致，1例是由于基礎(chǔ)疾病和藥物反應(yīng)所致，1 例是由于站床時(shí)間過久所致（表2）。

品管圈小組成員通過對(duì)影響電動(dòng)起立床上直立性低血壓發(fā)生的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析和討論，認(rèn)為直立性低血壓發(fā)生的要因包括首次站床角度過大、患者精神狀態(tài)較差以及體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練量不足。

1.3.4 品管圈活動(dòng)對(duì)策制定

品管圈小組成員圍繞電動(dòng)起立床上導(dǎo)致直立性低血壓發(fā)生的原因，經(jīng)過分析和討論，制訂了相應(yīng)的預(yù)防措施。（1）針對(duì)首次站床角度過大：做好功能評(píng)估、加強(qiáng)治療師業(yè)務(wù)培訓(xùn)、站床角度應(yīng)逐漸增加以及首次站床角度＜60°；（2）針對(duì)患者精神狀態(tài)較差：改善患者睡眠、積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以及開展心理治療；（3）針對(duì)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練量不足：穩(wěn)定后床上自我體位轉(zhuǎn)換，同時(shí)加強(qiáng)臥位至坐立位以及坐立位至站立位的訓(xùn)練。

1.4 品管圈活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×品管圈小組成員能力），即目標(biāo)值＝9－（9×77.78%×82.86%）＝3。也就是說，通過開展品管圈活動(dòng)后，直立性低血壓發(fā)生數(shù)應(yīng)減少至3例以下。

1.5 品管圈活動(dòng)效果檢驗(yàn)

由圈長(zhǎng)計(jì)算開展品管圈活動(dòng)前后直立性低血壓發(fā)生率，以及開展品管圈活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。比較開展品管圈活動(dòng)前后直立性低血壓發(fā)生率和患者滿意度。

表1 品管圈活動(dòng)主題的確定

表2 開展品管圈活動(dòng)之前導(dǎo)致直立性低血壓的原因

直立性低血壓發(fā)生率＝發(fā)生例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。目標(biāo)達(dá)成率＝（改善前值－改善后值）/（改善前值－目標(biāo)值）×100%。進(jìn)步率＝（改善前值－改善后值/改善前值）×100%。

滿意是一種心理狀態(tài)，是指患者對(duì)治療過程的主觀評(píng)價(jià)。本研究自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查量表，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)、治療效果以及治療時(shí)患者的主觀感受等條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分為100 分，＞95 分為滿意。滿意度＝（滿意例數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈活動(dòng)后直立性低血壓發(fā)生率

開展品管圈活動(dòng)后，直立性低血壓發(fā)生率為2.1%（2/94）。

2.2 開展品管圈活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率

目標(biāo)達(dá)成率＝（9－2）/（9－3）×100%＝116.7%。進(jìn)步率＝（9－2/9）×100%＝77.8%。

2.3 開展品管圈活動(dòng)前后直立性低血壓發(fā)生率及滿意度的比較

直立性低血壓發(fā)生率由開展品管圈活動(dòng)前的9.6%下降至開展品管圈活動(dòng)后的2.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

患者滿意度由開展品管圈活動(dòng)前的69.1%上升至開展品管圈活動(dòng)后的97.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

表3 開展品管圈活動(dòng)前后直立性低血壓發(fā)生率及滿意度的比較

3 討論

臨床上，有許多因素可導(dǎo)致直立性低血壓[5]。長(zhǎng)期臥床患者由于下肢肌肉松弛，在發(fā)生體位改變時(shí)無法通過肌肉收縮來增加靜脈血回流量；偏癱患者長(zhǎng)期服用降血壓藥物（利尿劑、鈣離子拮抗劑和α 受體阻斷劑等）[12]；部分患者進(jìn)食和進(jìn)液量不足，導(dǎo)致血容量不足；進(jìn)餐后，食物消化可引起血容量重新分布，導(dǎo)致相對(duì)血容量不足。

對(duì)偏癱患者開展電動(dòng)起立床訓(xùn)練可以幫助維持其站立體位，增加關(guān)節(jié)本體感覺的輸入以及建立站立感覺，維持脊柱、骨盆和下肢的應(yīng)力負(fù)荷，也可以防止長(zhǎng)期臥床帶來的各種并發(fā)癥，如肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松和褥瘡等。然而，偏癱患者早期接受電動(dòng)起立床訓(xùn)練極易導(dǎo)致直立性低血壓。本研究通過開展品管圈活動(dòng)，尋找引發(fā)直立性低血壓的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次站床角度過大、精神心理狀態(tài)較差、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練量不足、基礎(chǔ)疾病和藥物反應(yīng)以及站床時(shí)間過久等均是引起直立性低血壓的主要原因。為此，本研究通過制定相應(yīng)對(duì)策以避免或減少直立性低血壓的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，直立性低血壓發(fā)生率由開展品管圈活動(dòng)前的9.6%下降至開展品管圈活動(dòng)后的2.1%（P＜0.01），患者滿意度也由開展品管圈活動(dòng)前的69.1%上升至開展品管圈活動(dòng)后的97.9%（P＜0.01）。由此可見，品管圈活動(dòng)可以顯著降低偏癱患者電動(dòng)起立床上直立性低血壓的發(fā)生率。

近年來，品管圈法已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全和健康教育等領(lǐng)域，取得了顯著的成果。品管圈活動(dòng)通過全員合作、集思廣益，應(yīng)用各種質(zhì)量控制手段對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)不斷進(jìn)行改善和管理，充分調(diào)動(dòng)了全員的主觀能動(dòng)性。目前，品管圈法已被康復(fù)學(xué)科用于降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防偏癱患者的足下垂、減輕骨折術(shù)后患者的疼痛以及提高患者康復(fù)治療的滿意度等。

本研究由于受到時(shí)間的限制，樣本量較為有限，研究時(shí)間也較短。此外，本研究未設(shè)立對(duì)照組，無法比較品管圈法與其他改良方法之間的干預(yù)效果。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，并且探討品管圈法與其他改良方法對(duì)降低偏癱患者電動(dòng)起立床上直立性低血壓發(fā)生率的療效。