中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
——缺血性腦血管病臨床管理

劉麗萍，陳瑋琪，段婉瑩，霍曉川，徐蔚海，李淑娟，李子孝，黃立安，王春雪，鄭華光，王擁軍，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會（*第一作者）

1 缺血性腦血管病相關(guān)定義

缺血性腦血管病相關(guān)定義見表1。

表1 缺血性腦血管病相關(guān)定義

2 缺血性卒中患者急診評估及診斷

缺血性卒中患者急性期管理流程見圖1。

推薦意見：

·懷疑缺血性卒中患者入急診后盡可能在30 min內(nèi)完成頭顱影像學檢查（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·急診評估推薦血糖、腎功能、電解質(zhì)、含血小板計數(shù)的血常規(guī)、含INR的凝血功能、心肌缺血標志物，并予以床邊心電圖檢查。但不應由于等待結(jié)果而延誤溶栓。對于絕大部分患者，在溶栓治療前需要得到的結(jié)果是血糖（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·有條件的醫(yī)院在6～24 h時間窗內(nèi)，推薦符合前循環(huán)大動脈閉塞的急性腦梗死患者進行CTP或DWI及PWI后，按照兩個RCT（DAWN研究和DEFUSE 3研究）入組標準篩選，進行血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·使用多模式影像篩選起病時間不明確（包括醒后卒中）的患者進行靜脈溶栓獲益尚不明確，應限于臨床試驗中使用，不作為常規(guī)推薦（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·有必要使用多模式影像應盡早進行，避免延誤靜脈溶栓時間（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·在6 h時間窗內(nèi)使用灌注成像（CTP或PWI）來選擇血管內(nèi)治療患者獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·在6～24 h時間窗內(nèi)，推薦符合前循環(huán)大動脈閉塞的AIS患者進行CTP或DWI及PWI成像后嚴格按照兩個RCT（DAWN研究和DEFUSE 3研究）入組標準篩選進行血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

圖1 缺血性卒中患者急性期管理流程

·推薦基于CT的ASPECTS評分，為血管內(nèi)治療提供參考；但是AIS的再通治療的決策醫(yī)師必須進行正規(guī)的NIHSS評分和ASPECT評分培訓，驗證一致性后才能在臨床中使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙的急性起病患者，應盡快完成病史采集和體格檢查。病史采集包括起病特點、發(fā)病誘因、最后正常時間、既往病史和用藥史等。體格檢查包括生命體征評估和一般體格檢查，推薦使用NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損情況（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3 急性缺血性卒中再灌注治療

3.1 發(fā)病4.5 h內(nèi)患者——靜脈溶栓治療

發(fā)病4.5 h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓部分管理流程見圖2，靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表2。

推薦意見：

·血壓升高而其他方面都適合靜脈rt-PA治療的患者，應當在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓＜180 mm Hg，舒張壓＜105 mm Hg（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓≤180/100 mm Hg是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈rt-PA溶栓治療后24 h內(nèi)血壓應＜180/105 mm Hg（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病3 h內(nèi)，年齡≥18歲且符合其他條件的患者，無論80歲以上還是80歲以下，均同樣推薦rt-PA靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于發(fā)病3 h內(nèi)適合靜脈溶栓的患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓（藥物劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，在60 min內(nèi)持續(xù)泵入，其中首劑10%于1 min內(nèi)靜脈推注）（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·發(fā)病3 h內(nèi)癥狀嚴重的AIS患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓。雖然出血風險增加，但仍可獲益（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于發(fā)病3 h內(nèi)輕度但有致殘性卒中癥狀患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓治療。目前已有研究證實rt-PA靜脈溶栓治療對這些患者有益（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病3～4.5 h，適合靜脈溶栓的患者，仍推薦給予rt-PA靜脈溶栓（劑量同3 h內(nèi)）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病3～4.5 h，80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對于出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗結(jié)果異常時，不應因等待血液化驗結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·有潛在出血風險或凝血障礙疾病的AIS患者，靜脈rt-PA治療的安全性和有效性尚未確定（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·靜脈rt-PA不適用于24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

圖2 發(fā)病4.5 h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓部分管理流程

表2 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理

·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個）微出血灶的患者進行靜脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大量（＞10個）微出血灶的患者，rt-PA靜脈溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·阿昔單抗不能與靜脈rt-PA同時應用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·無論是否橋接血管內(nèi)治療，靜脈溶栓后24 h內(nèi)啟動抗血小板治療是否存在風險尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·在發(fā)病6 h內(nèi)不適合rt-PA治療者給予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本例數(shù)和高質(zhì)量的RCT進一步證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·目前尚未證實替奈普酶靜脈推注溶栓（單次藥物劑量0.4 mg/kg）效果優(yōu)于或不劣于rt-PA。但對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大動脈閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶替代rt-PA（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·除了臨床試驗，不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療，不建議在影像學指導下的去氨普酶溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

在某些具體情況下，溶栓的獲益或風險缺乏RCT或隊列研究等高級別循證醫(yī)學證據(jù)，但具有多數(shù)專家共識，具體如下，供參考。

·發(fā)病到治療的時間會對預后產(chǎn)生重大影響，不能推遲rt-PA靜脈溶栓來觀察癥狀是否改善（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3 h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并既往消化道或泌尿系統(tǒng)出血，靜脈rt-PA治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·手術(shù)后14 d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹慎考慮手術(shù)部位出血風險與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS近期重大外傷史（14 d內(nèi)），而未影響頭部，應謹慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風險及卒中的嚴重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者若有7 d內(nèi)不易壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA治療的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·7 d內(nèi)進行過腰椎穿刺的AIS患者，靜脈rt-PA治療安全性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·基線血糖異常[＜50 mg/dL（2.78 mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，靜脈rt-PA治療獲益不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·以驚厥起病的AIS患者，若有證據(jù)認為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，靜脈rt-PA治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動脈夾層，發(fā)病時間＜4.5 h，可謹慎選擇靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者伴有已知或擬診為顱內(nèi)段頸動脈夾層，靜脈rt-PA治療的有效性和安全性尚未明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者伴有小或中度（＜10 mm）未破裂顱內(nèi)動脈瘤，可謹慎考慮靜脈rt-PA治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風險和有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風險尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS同時合并神經(jīng)外胚層腫瘤，靜脈rt-PA溶栓可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并急性心肌梗死，可考慮先按照AIS合適的rt-PA劑量給予靜脈溶栓，再給予PCI或支架治療急性冠狀動脈綜合征（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個月），如果為非ST抬高心肌梗死，或ST抬高心肌梗死累及右心室/下壁靜脈，rt-PA溶栓可能獲益（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個月），如果為ST抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，靜脈rt-PA溶栓的安全性與風險尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·重度AIS合并急性心包炎，可能導致重度殘疾（mRS評分3～5分），靜脈rt-PA溶栓獲益不明確。需要心內(nèi)科專家緊急會診（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·輕度或中度AIS合并急性心包炎或合并左心房或左心室血栓，靜脈rt-PA溶栓獲益和危險未知（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房粘液瘤，或合并乳頭狀彈力纖維瘤，可能有重度殘疾（mRS評分3～5分），靜脈rt-PA溶栓的安全性與有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，靜脈rt-PA溶栓可能獲益，需謹慎評估患者適應證、禁忌證、相對禁忌證（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·AIS合并惡性腫瘤患者，靜脈rt-PA溶栓的有效性和安全性未知。如果預計生存期＞6個月，無其他禁忌證，沒有凝血功能異常或出血，可謹慎考慮靜脈rt-PA溶栓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·產(chǎn)后14 d內(nèi)的AIS，靜脈rt-PA溶栓的獲益和風險尚無充分證據(jù)（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

3.2 發(fā)病6 h內(nèi)患者——橋接/血管內(nèi)治療

推薦意見：

·發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：①卒中前mRS評分為0～1分；②缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECT評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·有血管內(nèi)治療指征的患者應盡快實施治療。當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應首先進行靜脈溶栓治療，同時橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），也可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動脈穿刺）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·卒中前mRS評分＞1分，ASPECT評分＜6分或NIHSS評分＜6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步RCT數(shù)據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

3.3 發(fā)病6～24 h內(nèi)患者——血管內(nèi)治療

AIS血管內(nèi)治療救治流程見圖3。

推薦意見：

·距患者最后正常時間6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準或DEFUSE 3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

圖3 AIS血管內(nèi)治療救治流程

·距患者最后正常時間16～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病6～24 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓，或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的血管內(nèi)治療RCT進行取栓（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·發(fā)病24 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

4 急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療

AIS患者抗血小板聚集治療流程見圖4。

4.1 單藥抗血小板聚集治療

推薦意見：

·建議AIS患者在發(fā)病后24～48 h內(nèi)服用阿司匹林。對于靜脈rt-PA治療的患者，通常推遲到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于適合rt-PA靜脈溶栓或機械取栓治療的AIS患者，不建議將阿司匹林治療作為替代治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·不建議替格瑞洛（代替阿司匹林）用于輕型卒中的急性期治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·在不具備阿司匹林或氯吡格雷治療條件時，西洛他唑可用于AIS患者，可作為阿司匹林的替代藥物（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·對于阿司匹林不耐受（有胃腸反應或過敏等）及高出血風險的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦阿昔單抗治療AIS（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·替羅非班對橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期安全性較好，建議劑量0.1～0.2 μg/（kg·min），持續(xù)泵入不超過24 h（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·替羅非班和依替非巴肽的療效尚未完全確定，需要進一步研究證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

4.2 雙聯(lián)抗血小板治療

推薦意見：

·對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中及高危TIA患者，在發(fā)病24 h內(nèi)啟動雙重抗血小板治療[阿司匹林100 mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d（首日負荷劑量為300 mg）]，并持續(xù)21 d，后可改成單藥氯吡格雷75 mg/d，能顯著降低90 d的卒中復發(fā)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

圖4 AIS患者抗血小板聚集治療流程

·雙嘧達莫單藥抗栓或雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗栓是否更有利于預防缺血性卒中的復發(fā)，仍需要大量RCT證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

4.3 三聯(lián)抗血小板治療

推薦意見：

·不推薦三抗（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

5 急性期其他治療

推薦意見：

·在基礎(chǔ)及臨床前研究中有證據(jù)提示神經(jīng)-血管保護治療可能獲益，但尚未在臨床研究中明確證實能改善AIS患者預后及降低復發(fā)。尚需更多的臨床研究證據(jù)，目前也有相關(guān)研究正在進行中（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·誘導低溫治療缺血性卒中患者的療效尚不明確，尚需要更進一步的研究。多數(shù)研究表明誘導低溫與感染風險增加有關(guān)，包括肺炎。誘導性低溫治療應僅在臨床試驗下進行（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦高壓氧治療用于AIS患者，除非空氣栓塞導致。高壓氧治療與幽閉恐懼癥、中耳氣壓傷及癲癇發(fā)作風險增加相關(guān)（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·用于機械血流量增加法的裝置用于治療AIS患者的方法尚不完善，療效不肯定，只能用于臨床試驗（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·誘導高血壓治療AIS的有效性還不明確，只能在臨床研究中使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦對AIS患者常規(guī)使用血容量擴張或血液稀釋治療（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·目前沒有證據(jù)證明經(jīng)顱近紅外激光治療對于缺血性卒中有益，因此不推薦使用經(jīng)顱近紅外激光治療缺血性卒中（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦對AIS患者常規(guī)使用高劑量白蛋白治療（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

6 急性缺血性腦血管病常規(guī)支持治療及并發(fā)癥管理

6.1 一般支持治療

6.1.1 氣道、通氣支持和補充供氧

推薦意見：

·對于意識水平下降或延髓功能障礙導致氣道損害的AIS患者，推薦給予氣道支持和輔助通氣（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·必要時吸氧，應維持血氧飽和度＞94%（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·無低氧血癥的AIS患者不推薦常規(guī)吸氧（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

6.1.2 體溫

推薦意見：

·尋找發(fā)熱（體溫＞38 ℃）原因，對于發(fā)熱的卒中患者應給予相應藥物以維持體溫在正常范圍（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·誘導低溫治療缺血性卒中患者的獲益尚不明確。低溫療法應僅用于正在進行的臨床試驗（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

6.1.3 營養(yǎng)與補液

推薦意見：

·AIS后應在入院7 d內(nèi)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于吞咽困難的患者，在卒中早期（發(fā)病后7 d內(nèi)）使用鼻飼，在預期會長期持續(xù)（＞2～3周）不能安全吞咽時放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管飼是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，使用營養(yǎng)補充劑是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·通過實施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的發(fā)生風險可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

6.1.4 感染的預防

推薦意見：

·預防性抗生素的常規(guī)使用無獲益（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·由于可能增加導管相關(guān)性尿路感染風險，不推薦常規(guī)留置導尿管（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

6.1.5 下肢靜脈血栓及肺栓塞預防

推薦意見：

·對于活動能力受限的無禁忌證卒中患者，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補液），推薦間歇充氣加壓聯(lián)合常規(guī)治療以減少深靜脈血栓形成風險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·活動能力受限的AIS患者皮下注射預防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

·當給予預防性抗凝治療時，預防劑量的低分子肝素與預防劑量的普通肝素的獲益對比尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·缺血性卒中患者不常規(guī)推薦使用彈力襪（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

6.1.6 早期康復

推薦意見：

·推薦向卒中患者提供組織化跨專業(yè)卒中護理環(huán)境下的早期康復（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦卒中患者接受強度與預期獲益及耐受相當?shù)目祻椭委煟á耦愅扑]，B級證據(jù)）。

·不推薦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)進行高強度、超早期的活動（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議出院前對所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、溝通交流能力和功能性活動進行正式評估，并將結(jié)果納入過渡治療和出院計劃（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦專業(yè)的康復醫(yī)師對遺留功能性障礙的AIS患者進行功能評估（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

6.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥管理

6.2.1 腦水腫及占位征象

腦水腫/顱高壓處理流程見圖5。

推薦意見：

·大面積腦梗死患者合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風險高，推薦將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護室或卒中單元，在卒中后早期采用減輕水腫風險的措施，密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能惡化體征的出現(xiàn)（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對于年齡≤60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動脈梗死患者，行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴張術(shù)是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·對于年齡＞60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動脈梗死患者，可以考慮行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴張術(shù)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時機尚不明確，但將腦水腫引起的意識水平下降作為選擇行手術(shù)的標準是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

圖5 腦水腫/顱高壓的處理流程

·推薦腦室引流術(shù)治療小腦梗死后梗阻性腦積水。是否需要同時或后續(xù)行去骨瓣減壓術(shù)應基于梗死體積、神經(jīng)功能狀態(tài)、腦干受壓程度及藥物治療有效性等因素（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·小腦梗死患者雖經(jīng)過最大程度的藥物治療但仍因腦干受壓而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時，推薦實施枕骨下去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴張術(shù)。當安全性及指征得到確認后，應同時行腦室引流術(shù)治療梗阻性腦積水（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于幕上大面積梗死或小腦梗死伴有占位征象且進行性神經(jīng)功能惡化者，使用搶救性滲透性藥物治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于腦腫脹所致的急危重性神經(jīng)功能下降患者，使用短暫適度的過度換氣（PCO2目標值30～34 mm Hg）作為過渡治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·對于大腦半球或小腦梗死伴腦腫脹的患者，不推薦使用低溫或巴比妥類藥物治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

圖6 AIS出血轉(zhuǎn)化處理流程

·由于缺乏有效性證據(jù)且潛在增加感染并發(fā)癥風險，不應使用類固醇（普通或大劑量）治療缺血性卒中后合并的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

6.2.2 出血轉(zhuǎn)化

AIS出血轉(zhuǎn)化處理流程見圖6。

推薦意見：

·癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。

·對于合并出血轉(zhuǎn)化的AIS患者，應根據(jù)具體臨床情況和潛在適應證考慮開始或繼續(xù)給予抗血小板或抗凝治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

6.2.3 卒中后癲癇

卒中發(fā)病后24 h內(nèi)首次癲癇發(fā)作處理流程見圖7。

推薦意見：

·卒中后復發(fā)性癲癇發(fā)作的治療應與其他急性神經(jīng)疾病后癲癇發(fā)作的治療相似，應根據(jù)患者具體特征選擇抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·不推薦預防性使用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

7 缺血性腦血管病病因及發(fā)病機制的早期評估和診斷

7.1 建議完善檢查和評估

7.1.1 腦和血管的影像學檢查

推薦意見：

·所有急診入院考慮缺血性卒中的患者均應進行頭顱影像學評估。對于大部分患者，頭顱平掃CT為首選（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·CT中顯示的早期缺血征象或腦白質(zhì)疏松不能作為靜脈溶栓的絕對排除標準（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦溶栓前常規(guī)使用MRI明確顱內(nèi)微出血而影響靜脈溶栓的決策（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于可疑需要血管內(nèi)治療的患者，應盡快完善非侵入性的血管評價，但應注意避免因此類檢查延誤溶栓時機（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于懷疑大動脈閉塞且既往沒有腎功能損害的患者可直接進行頭頸CTA檢查，避免因等待肌酐結(jié)果延誤治療時機（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于可能需要進行血管內(nèi)治療的患者，完善顱外血管評價包括頸內(nèi)動脈顱外段及椎動脈有利于指導選擇治療方案（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

7.1.2 心臟檢查（結(jié)構(gòu)、節(jié)律、功能和心電活動）

7.1.2.1 心臟結(jié)構(gòu)評估

推薦意見：

·所有卒中患者均應適時完善常規(guī)胸部X線及經(jīng)胸心臟超聲檢查，以排查所有可能的心臟結(jié)構(gòu)性疾病引起的卒中（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對于可疑栓塞的卒中患者，行經(jīng)食管超聲檢查以明確是否存在左心耳血栓、PFO或房間隔動脈瘤等病變是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·經(jīng)食管心臟超聲不能替代經(jīng)胸超聲檢查（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·心臟MRI檢查對發(fā)現(xiàn)隱源性卒中的病因是有效的，可在有條件的單位開展（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者在心臟篩查中發(fā)現(xiàn)的心臟具體病變，應當在?？浦笇滦蟹e極處理（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

7.1.2.2 心臟節(jié)律評估

推薦意見：

·無癥狀心房顫動和心律失常十分常見，應當在門診常規(guī)開展心房顫動篩查，對就診的＞65歲的患者行常規(guī)脈搏檢查，并對存在異常者聯(lián)合心電檢查（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

圖7 卒中發(fā)病后24 h內(nèi)首次癲癇發(fā)作處理流程

·對于持續(xù)性心房顫動患者，推薦使用CHADS2或CHA2DS2-VASc評分對患者卒中風險進行綜合評估，以指導干預方式（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·在存在栓塞可能的隱源性卒中患者中，進行≥24 h的長程心電監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或房性心動過速的證據(jù)是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于非持續(xù)性心房顫動患者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的30 d內(nèi)陣發(fā)性心房顫動/房性心動過速負荷＞5.5 h或陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間超過30 s的，按照持續(xù)性心房顫動進行卒中預防處理可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·除心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速外的心律失常，很多報道顯示其與栓塞事件發(fā)生相關(guān)，但目前缺乏對其干預能減少栓塞事件發(fā)生的證據(jù)，建議酌情對癥處理（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

7.1.2.3 心臟功能評估

推薦意見：

·推薦在卒中患者的心臟評估中納入心臟功能檢查，特別是左心房、左心耳、左心室的功能，具體項目包括容積指數(shù)、排空指數(shù)和血流速度（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·左心房、左心耳及左心室血流速減低和左心房自發(fā)超聲對比現(xiàn)象是栓子形成并引發(fā)栓塞事件的獨立危險因素，需要積極尋找病因進行干預（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

7.1.3 隱源性卒中檢查及評估原因不明的栓塞性卒中診斷流程見圖8。

圖8 原因不明的栓塞性卒中診斷流程

7.2 危險因素評估及危險分層

7.2.1 血壓的評估

推薦意見：

·AIS后高血壓應嚴格監(jiān)測血壓并適度緩慢降壓，24～48 h內(nèi)將血壓控制于140～160 /80～99 mm Hg是合理的（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·AIS后血壓監(jiān)測應注意血壓變異度和脈壓情況，其與預后的相關(guān)性可能密切（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

7.2.2 血脂的評估

推薦意見：

·血脂異常（過高或過低）均與不良預后密切相關(guān)，AIS后應積極評估血脂以指導降脂治療及二級預防治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·血脂相對較低可能提示腦梗死病情更重，需注意患者病情變化（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·目前我國AIS后血脂控制達標率仍較低，需加強血脂控制，同時注意定期監(jiān)測避免出血轉(zhuǎn)化（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

7.2.3 糖代謝異常的評估

推薦意見：

·AIS后高血糖及血糖波動與預后密切相關(guān)，推薦臨床嚴格監(jiān)測及控制血糖（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·AIS后應嚴格監(jiān)測血糖并推薦胰島素平穩(wěn)降糖，將血糖濃度控制于5～8 mmol/L是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

7.2.4 TIA的危險分層評估

TIA的危險分層可使用California風險評分、SPI-Ⅰ和SPI-Ⅱ風險評分、Essen卒中風險評分、ABCD評分系統(tǒng)等評分進行評估。

7.2.5 缺血性卒中的分層評估

缺血性卒中的分層可通過ASCVD、Essen卒中風險評分、CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ量表等評分進行評估。

8 針對病因及發(fā)病機制的干預

8.1 大動脈粥樣硬化性卒中

8.1.1 抗栓治療

推薦意見：

·對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，應在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期應用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·輕型卒中患者合并高危顱內(nèi)動脈狹窄（70%～99%），在雙重抗血小板治療90 d后（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）改為單聯(lián)抗血小板治療，不建議聯(lián)合支架治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·顱內(nèi)動脈狹窄患者發(fā)病早期，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以降低血栓栓塞導致的早期卒中復發(fā)風險，1周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時間可至發(fā)病后3個月。二級預防不推薦常規(guī)使用抗凝治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

8.1.2 外科干預：合并顱內(nèi)外大血管狹窄、血流動力學機制

推薦意見：

·當臨床指標或腦成像提示小梗死核心、大危險區(qū)域（半暗帶），由頸動脈嚴重狹窄或閉塞造成血流不足所致時，或CEA后急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術(shù)部位急性血栓形成時，急診或緊急CEA的有效性尚未證實（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。

·神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定（例如進展性卒中）時，急診或緊急CEA的有效性尚未證實（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。

8.2 心源性卒中的管理

8.2.1 抗凝治療啟動時機

推薦意見：

·對于非大面積腦梗死和未合并其他出血風險的心源性栓塞患者，建議在2周內(nèi)啟動抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于出血風險高，栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時間應延長到2周之后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·抗凝的時機要考慮卒中病灶大小和嚴重程度，建議TIA后1 d即可抗凝；非致殘性的小面積梗死，應在3 d后抗凝，中度面積梗死應在6 d后使用；而大面積梗死應等待至少2～3周（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于大多數(shù)有心房顫動的AIS患者，在發(fā)病后4～14 d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

8.2.2 藥物選擇

推薦意見：

·對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防血栓栓塞再發(fā)。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），選擇何種藥物應考慮個體化因素。

·不建議為了預防早期卒中復發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善AIS結(jié)局而對AIS患者采用緊急抗凝治療（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄的AIS患者，緊急抗凝治療的有用性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

·對于顱外血管內(nèi)非閉塞性血栓的AIS患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

8.2.3 病因管理

8.2.3.1 心房顫動

推薦意見：

·伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預防卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，可考慮單獨應用阿司匹林治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。謹慎選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

8.2.3.2 其他心源性栓塞

推薦意見：

·伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中或TIA后，不應常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA史的患者，若出血風險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·建議任何有關(guān)PFO封堵的決定都應由神經(jīng)科醫(yī)師和心臟病專家共同決策（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·PFO封堵應仔細排除已知的缺血性卒中原因（包括監(jiān)測心律失常），評估PFO相關(guān)性的可能性、風險因素和生活方式改變，以及患者和多重臨床團隊的溝通參與決策。對于明確PFO所導致的缺血性卒中，可進行PFO封堵術(shù)降低卒中復發(fā)風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

8.3 小血管病變

推薦意見：

·小血管病變引起的缺血性卒中機制復雜，個體化差異較大，目前建議以管理血壓為主，可使用阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑進行抗血小板聚集治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·腦小血管病變導致腦組織對過高血壓和過低血壓的變化適應能力顯著下降，應該密切監(jiān)測患者的血壓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·控制收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進展的關(guān)鍵因素（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·有必要檢查腦小血管病患者的24 h動態(tài)血壓。有條件的醫(yī)院最好能夠同時檢測患者在直立傾斜過程中的血壓變化（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

8.4 特殊原因卒中的管理

推薦意見：

·對于明確病因的缺血性卒中患者，需要進行針對性病因治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于有顱外頸動脈或椎動脈夾層的AIS患者，抗血小板或抗凝治療3～6個月，可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·診斷煙霧病及煙霧綜合征的患者建議對基礎(chǔ)疾病或合并疾病進行積極的藥物治療，對卒中的危險因素進行有效的控制和管理。根據(jù)患者個體化評估選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性疾病診斷較困難，需在明確診斷基礎(chǔ)上進行病因治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于懷疑靜脈性腦梗死患者建議完善顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血管成像，結(jié)合患者臨床、影像給予針對病因及對癥治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

9 危險因素管理及長期干預

9.1 血壓管理

AIS發(fā)病72 h內(nèi)血壓管理見圖9。

推薦意見：

·對于血壓＜220/120 mm Hg，未接受靜脈rt-PA或血管內(nèi)治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48～72 h內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療對于預防死亡或重度殘疾無效（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于未接受靜脈rt-PA或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120 mm Hg，同時不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48～72 h內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的療效是無法確定的。在卒中發(fā)作后最初24 h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·對于AIS患者，如伴有其他共?。ㄈ缤瑫r合并有急性冠狀動脈事件、急性心功能衰竭、主動脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的，初始血壓降低15%可能是安全的（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持器官功能（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·在AIS患者中，通過藥物誘導高血壓的治療效果尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·如患者住院期間神經(jīng)功能穩(wěn)定，但血壓＞140/90 mm Hg，啟動或重新啟動降壓治療是安全的，除伴有禁忌證外，長期控制血壓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

9.2 脂代謝異常的管理

降脂藥物治療劑量的對照見表3，AIS降脂管理見圖10。

推薦意見：

·不推薦對所有考慮為動脈粥樣硬化性缺血性卒中但未使用高強度他汀類降脂治療者進行血液膽固醇水平的常規(guī)測量（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·在服用他汀類藥物期間發(fā)生缺血性卒中的患者，在卒中急性期繼續(xù)服用他汀類藥物是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于符合接受他汀類藥物治療條件的患者，在醫(yī)院內(nèi)啟動他汀類藥物治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·建議將LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）作為降低膽固醇治療的參考目標值（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·合并心房顫動不能成為缺血性卒中患者不使用他汀類藥物的理由（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·高強度的他汀類藥物治療應在女性和≤75歲的男性ASCVD患者中作為一線治療起始或繼續(xù)進行，除非存在禁忌證（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

圖9 AIS發(fā)病72 h內(nèi)血壓管理

·在已使用優(yōu)化他汀降脂治療的，考慮為動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者中，測量血液膽固醇水平可能有助于從門診患者中識別能夠從PCSK9治療中獲益的門診患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·在使用他汀類藥物降脂效果不佳或難以耐受患者，可考慮在檢測轉(zhuǎn)氨酶和定期體檢的基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布降脂治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

表3 降脂藥物治療劑量對照表

圖10 AIS降脂管理

·缺血性卒中和其他并發(fā)的ASCVD患者應通過生活方式改進、飲食建議和藥物治療等得到相應管理（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·在有臨床ASCVD的個體中，原本擬應用高強度的他汀類藥物治療，但存在禁忌證，或當其傾向于發(fā)生他汀類藥物的不良反應時，中等強度的他汀類藥物治療在可耐受的情況下應該作為第二種選擇（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·在＞75歲的臨床ASCVD者中，在啟動中度或高強度的他汀類藥物時，應評估降低ASCVD風險的益處、不良反應、藥物與藥物的相互作用和患者意愿。在可耐受的患者中繼續(xù)使用他汀類藥物是合理的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

9.3 糖代謝異常管理

推薦意見：

·AIS患者發(fā)病后24 h內(nèi)的持續(xù)高血糖比正常血糖預后更差，因此治療高血糖以達到血糖水平在140～180 mg/dL是合理的，密切監(jiān)測防止低血糖（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·AIS患者低血糖（血糖＜60 mg/dL）時應給予治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者進行糖尿病評估及最佳管理（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦對所有住院/門診缺血性卒中或TIA患者行快速血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白或75 g口服糖耐量試驗篩查糖尿?。á騛類推薦，C級證據(jù)）。

·對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦糖化血紅蛋白值治療目標為≤7%（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

9.4 其他危險因素管理

推薦意見：

·醫(yī)療保健人員應強烈建議所有在過去一年中吸煙的AIS患者戒煙（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對于吸煙的AIS患者，可以考慮在住院期間開始使用藥物治療和行為支持相結(jié)合的干預措施（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦常規(guī)篩查近期缺血性卒中患者阻塞性睡眠呼吸暫停（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于選擇飲酒的人來說，男性飲酒量≤2單位，非妊娠期女性每天飲酒量≤1單位可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·口服避孕藥與卒中的關(guān)系需要進一步在前瞻性研究中證實。口服避孕藥可能與出血性卒中有關(guān)，這種關(guān)系在高血壓患者中更加明顯，因此高血壓患者不推薦使用（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·毒品使用與卒中的關(guān)系有待于進一步研究。急性毒品使用可能是卒中發(fā)生的危險因素和預后不良的因素（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

·對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復發(fā)風險(Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

附錄 中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）縮略詞表（本期）

ABCD TIA早期卒中風險預測評分ACC 美國心臟病協(xié)會ACCP 美國胸科醫(yī)師協(xié)會AHA 美國心臟學會AFI 自動功能成像AIS 急性缺血性卒中ASA 美國卒中學會ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管病ASPECTS Alberta卒中項目早期CT評分BMI 體重指數(shù)CAS 頸動脈支架置入術(shù)CEA 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)CHADS2充血性心衰、高血壓、高齡、糖尿病、卒中或TIA病史評分CHA2DS2-VASc充血性心衰、高血壓、高齡（≥75）、糖尿病、卒中或TIA病史聯(lián)合血管病史、老年（65～74歲）、女性評分China-PAR 中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測CKD 慢性腎臟疾病CNKI 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CPSS 辛辛那提院前卒中量表CSC 高級卒中中心CT 計算機斷層掃描CTA 計算機斷層掃描血管成像CTP 計算機斷層掃描灌注成像CTV 計算機斷層掃描靜脈成像CVST 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成DAWN 醒后卒中患者臨床-影像不匹配接受Trevo介入治療研究DEFUSE 3 影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3 DNT 急診至靜脈溶栓時間DSA 數(shù)字減影血管造影DWI 彌散加權(quán)成像EMS 急救醫(yī)療服務

ESC 歐洲心臟病協(xié)會FAST 面-臂-語言測試FAST-ED 卒中急救中心分選現(xiàn)場評估FSRP 弗雷明漢卒中風險評估量表HAS-BLED高血壓、肝腎功能不全、卒中、出血、異常INR、年齡、藥物評分系統(tǒng)HDL-C 高密度脂蛋白膽固醇INR 國際標準化比值LAMS 洛杉磯運動評分LAPSS 洛杉磯院前卒中量表LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇MRA 磁共振血管成像MRI 磁共振成像mRS 改良Rankin量表MRV 磁共振靜脈成像NICE 非致殘性缺血性腦血管事件NIHSS 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表PASS 院前急性卒中嚴重評估量表PCI 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PDCA （plan，do，check，action）循環(huán)法PREDICT 增強CT預測腦出血血腫的生長及預后研究RACE 快速動脈閉塞評估量表RCT 隨機對照研究rt-PA 重組組織型纖溶酶原激活劑PCSK9 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑PFO 卵圓孔未閉PSC 初級卒中中心PWI 灌注加權(quán)成像SAH 蛛網(wǎng)膜下腔出血SPI 卒中預后評分工具TIA 短暫性腦缺血發(fā)作TC 總膽固醇TPS 豐田生產(chǎn)方式