PBL教學(xué)法對新入院住培醫(yī)師病案質(zhì)量的影響

陳秀梅 張曉宇 盧妙 褚明 李金海

關(guān)鍵詞 PBL教學(xué)法 病案 傳統(tǒng)教學(xué)法 住培醫(yī)生

中圖分類號(hào)：G424 ? ? ? ? ? ? ? ? ?   ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2019.09.058

Keywords PBL teaching method; medical record; traditional teaching method; resident doctor

病案是全面記錄醫(yī)療工作的重要文件，客觀、完整、連續(xù)的病案記錄可以全面反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸過程。病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料，也是衡量醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)及管理水平的重要方面之一。[1]因此加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、病案相關(guān)知識(shí)以及病案書寫的學(xué)習(xí)，極為重要。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based Learning，PBL）是由Barrows教授在1969年首創(chuàng)，這種教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法完全不同，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，旨在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，因在近年來逐漸受到師生好評。[2]我們從2017年1月引入了PBL教學(xué)法，在住培醫(yī)師臨床教學(xué)中取得了一定的效果，本文從PBL在病案書寫相關(guān)方面的臨床教學(xué)作報(bào)道。

1 資料與方法

研究對象：2017.1-2018.2我院住培醫(yī)師醫(yī)師85人，其中本科生72人，碩士研究生10人，博士研究生3人，本研究選擇本科住培醫(yī)生作為研究對象，排除既往參加過工作的住培醫(yī)師6人，共入選應(yīng)屆本科生66人。隨電腦生成隨機(jī)號(hào)1和2放入不透光的信封，全科住培醫(yī)師入組前打開信封，數(shù)字1進(jìn)入PBL教學(xué)組，數(shù)字2進(jìn)入傳統(tǒng)方法教學(xué)組，最后PBL組33人，傳統(tǒng)教學(xué)組33人。兩組醫(yī)師年齡、性別、入科考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1 研究方法

學(xué)習(xí)內(nèi)容：對照相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，如核心制度的學(xué)習(xí)、《病歷書寫規(guī)范》（東南大學(xué)出版社，唐維新主編）、《醫(yī)院病歷管理規(guī)定》、《江蘇省人民醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范》、《江蘇省人民醫(yī)院病歷評分表》等，掌握病歷書寫的時(shí)限、診斷和鑒別診斷的要求、搶救記錄的記錄時(shí)限、病案首頁中的主要診斷、ICD-10編碼等。

PBL教學(xué)組：首先，新住培醫(yī)師月初入科后，對其進(jìn)行病案書寫的7個(gè)學(xué)時(shí)的PBL教學(xué)，以一份典型病例作為范例，根據(jù)病案的各部分內(nèi)容提前設(shè)置相關(guān)問題，住培醫(yī)師閱讀病案進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)提取相應(yīng)的問題，查閱資料，展開小組討論，總結(jié)得出結(jié)論。然后，帶教老師對討論結(jié)果進(jìn)行分析，提取重點(diǎn)掌握內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際有代表性的病案進(jìn)行分析與講解，進(jìn)一步加深大家對病歷書寫中的注意事項(xiàng)以及常見問題的認(rèn)知。課程結(jié)束后每個(gè)住培醫(yī)師提交一份完整書寫的病案，由帶教老師統(tǒng)一進(jìn)行修改。對其中五份病案再組織進(jìn)行討論，由住培醫(yī)師提出討論意見，包括存在的主要問題及相應(yīng)的修改計(jì)劃，帶教老師進(jìn)行總結(jié)，對容易出錯(cuò)的內(nèi)容，重點(diǎn)進(jìn)行講解，并強(qiáng)調(diào)如何避免。1個(gè)月出科時(shí)進(jìn)行法律法規(guī)考試、病歷書寫基本知識(shí)、病案質(zhì)量評估，并對住培醫(yī)師發(fā)放問卷，進(jìn)行教學(xué)滿意度等的調(diào)查。

傳統(tǒng)方法教學(xué)組：月初新住培醫(yī)師入科時(shí)，由科室特定帶教醫(yī)師進(jìn)行7個(gè)學(xué)時(shí)的理論授課，內(nèi)容包括病案書寫相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)和本院制度，講解病案各部分書寫的注意事項(xiàng)，結(jié)合臨床病例進(jìn)行歸納分析常見病案書寫問題。住培醫(yī)師在臨床工作中對照相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行病案書寫，由帶教老師對病案進(jìn)行指導(dǎo)修改。同樣，1個(gè)月出科時(shí)由特定醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)考核及病案質(zhì)量評估。

考核辦法：月底出科時(shí)對入選醫(yī)師進(jìn)行理論考試及病案考核。由未參與教學(xué)的醫(yī)師出卷，考核醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)及病歷書寫基本知識(shí)。電腦隨機(jī)抽取每位入選住培醫(yī)師5份完整病案，所有病案均由兩位副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師進(jìn)行病案質(zhì)量評估，該兩位醫(yī)師對分組信息不知情，參照《江蘇省人民醫(yī)院病歷評分表》對病案質(zhì)量進(jìn)行打分，并記錄。最終安排專人對病案質(zhì)量評分、每千字病案修改字?jǐn)?shù)、診斷正確率結(jié)果進(jìn)行錄入（雙人雙錄）。分發(fā)不記名教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，詢問入選住培醫(yī)師對教學(xué)滿意度并進(jìn)行打分（總分10分）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Stata15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值€北曜疾睿ǎ┍硎荊階榧潯冉喜捎胻檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

實(shí)施PBL教學(xué)法組住培醫(yī)師在醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)考試分?jǐn)?shù)、病歷書寫基本知識(shí)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組（P<0.05），初步診斷正確率亦顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組，病案每千字修改字?jǐn)?shù)顯著低于傳統(tǒng)教學(xué)法組醫(yī)師。調(diào)查問卷提示，PBL組醫(yī)師滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法組（P<0.05，表1）。

3 討論

醫(yī)療法律法規(guī)制度的掌握不僅是患者正確診療的重要保證，也是醫(yī)療糾紛中醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的重要保障。臨床病案的書寫是醫(yī)師臨床工作中必須掌握的基本功，高質(zhì)量的病案書寫是正確診斷疾病和決定臨床處措的重要依據(jù)，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療水平的重要評價(jià)依據(jù)。對病案的搜集整理，還可以促進(jìn)臨床科研水平，提高臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。病歷書寫是否規(guī)范關(guān)系到住培醫(yī)師臨床知識(shí)的應(yīng)用能力的掌握，高質(zhì)量的病案書寫也反映了臨床醫(yī)生的較高的綜合能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。[3]病案書寫是住培醫(yī)師應(yīng)用理論知識(shí)來完善臨床工作技能的直觀反映，是臨床教學(xué)中學(xué)生的成績單，[4]病案書寫水平是教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)成果的體現(xiàn)。

傳統(tǒng)的教學(xué)以教師為中心，對不同基礎(chǔ)的住培醫(yī)師的教學(xué)接受度、學(xué)習(xí)興趣和臨床思維的建立關(guān)注不足。PBL教學(xué)法提倡以問題為中心， [5]以教師為主導(dǎo)， 在教學(xué)過程中， 注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力以及獨(dú)立獲取知識(shí)能力，[6]循循善誘地拓寬學(xué)生思路，開拓學(xué)生思維，[7]從被動(dòng)接受到主動(dòng)獲取臨床知識(shí)，并在臨床工作中實(shí)際應(yīng)用，靈活掌握臨床技能，而不是囫圇吞棗、死記硬背來應(yīng)付考試。在既往的臨床醫(yī)師教育、護(hù)理教育中，PBL教學(xué)法都取得了較好的效果。[8]

我科在病案書寫培訓(xùn)中引入了PBL教學(xué)法，以典型病案為載體，激發(fā)了新入院住培醫(yī)師自己發(fā)現(xiàn)并解決方法問題的興趣，提高了他們對病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)程度，提高了病案書寫積極性。PBL教學(xué)組對新入院的住培醫(yī)師進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)后，病案基本知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)掌握程度、病案質(zhì)量評分、終末病案甲級(jí)率均顯著提高，病案返修率顯著降低，充分說明，在新入院住培醫(yī)師病案書寫培訓(xùn)中采取PBL教學(xué)法可以顯著提高病案書寫的質(zhì)量，提高教學(xué)醫(yī)院臨床帶教水平，同時(shí)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的提高也具有重要作用。

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)教育研究項(xiàng)目，《老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生小規(guī)模限制性在線課程（SPOC）的建設(shè)和應(yīng)用研究》，編號(hào)：（QN2017149）

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