基于SWOT模型對(duì)安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的研究

摘要：健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因病致貧、返貧是扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的主攻方向。本文在以SWOT模型對(duì)當(dāng)前安徽省的新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的優(yōu)劣勢(shì)，面臨的機(jī)遇和存在的挑戰(zhàn)進(jìn)行系統(tǒng)剖析，并提出有助于政策可持續(xù)化發(fā)展的建議。

關(guān)鍵詞：安徽?。盒罗r(nóng)合：綜合醫(yī)保癥狀：SWOT分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）是基于大病統(tǒng)籌，由政府組織、引導(dǎo)以及支持的，實(shí)現(xiàn)政府、集體、個(gè)人共同籌資的醫(yī)療保障制度。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)保覆蓋率大幅提升，已基本全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年底我國(guó)因病致貧、返貧戶(hù)減少近一半，涉及減少851.6萬(wàn)貧困人口，但從整體情況看醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍占據(jù)很大比重。為確保農(nóng)村貧困人口能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)，自2016年起安徽省按照國(guó)家扶貧部署積極開(kāi)展和推進(jìn)健康扶貧，制定了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及兜底保障等相互銜接的綜合醫(yī)保政策。該政策實(shí)施以來(lái)，安徽省農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用已大幅減少。本文應(yīng)用SWOT分析法系統(tǒng)剖析新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策的優(yōu)缺點(diǎn)、機(jī)遇及挑戰(zhàn)，并提出促進(jìn)政策可持續(xù)發(fā)展的建議。

一、安徽省綜合醫(yī)保政策的概括

2016年安徽省制定的新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策是針對(duì)各級(jí)政府扶貧部門(mén)確認(rèn)并建檔立卡的農(nóng)村貧困人口，截至2017年參合人數(shù)達(dá)到4653.7萬(wàn)人。保障對(duì)象享有的保障時(shí)效和基本醫(yī)保的保障年度一致。此項(xiàng)政策包括以下幾個(gè)方面：（1）貧困人口的基本醫(yī)保不需個(gè)人繳納，由政府財(cái)政代為繳納，同時(shí)縣級(jí)普通門(mén)診未設(shè)起付線(xiàn);（2）大幅調(diào)低了貧困人口的住院補(bǔ)償、重大疾病保險(xiǎn)的起付線(xiàn);（3）提高縣級(jí)門(mén)診、常見(jiàn)病門(mén)診以及住院治療的補(bǔ)償比例;（4）按照年度醫(yī)院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)總額lO%補(bǔ)貼貧困人口;（5）根據(jù)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及有關(guān)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償后，如貧困者當(dāng)年支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)總額超出自付最高限額，政府將承擔(dān)多余的部分;（6）為貧困人口提供慢性病門(mén)診補(bǔ)充性醫(yī)保。

二、安徽省綜合醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展SWOT分析

（一）優(yōu)勢(shì)（S）

一是就診結(jié)算流程簡(jiǎn)化?；谛罗r(nóng)合信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建先診療后付費(fèi)、“一站式”結(jié)算等機(jī)制，農(nóng)村貧困人口應(yīng)用自身有效身份證件就可就醫(yī)，并對(duì)結(jié)算流程進(jìn)行簡(jiǎn)化。具體而言，在聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦出院手續(xù)時(shí)，“一站式”結(jié)算系統(tǒng)只需繳納個(gè)人自付費(fèi)款，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付;在非聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療合規(guī)費(fèi)用，則可到參保地醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人承擔(dān)白付費(fèi)用，其余費(fèi)用則由醫(yī)保管理部門(mén)先行墊付。

二是醫(yī)保支付方式改革。為持續(xù)提升醫(yī)?；鸾?jīng)營(yíng)和管理效率，從2017年開(kāi)始安徽省全面實(shí)施按照病種付費(fèi)為主的多元化支付方式。對(duì)住院診療的實(shí)施按病種、按診斷有關(guān)分組付費(fèi)方式，對(duì)臨床路徑按病種付費(fèi)進(jìn)行重點(diǎn)改革：對(duì)基本醫(yī)療實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌按照人頭計(jì)算費(fèi)用，同時(shí)明確范圍，以確保醫(yī)保內(nèi)目錄藥品、基本醫(yī)療及一般診療的費(fèi)用：對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間住院且日均醫(yī)療費(fèi)用較穩(wěn)定病癥，則按照床日付費(fèi)。對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的實(shí)施臨床路徑管理，按病種付費(fèi)，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方減輕農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三是監(jiān)管機(jī)制日益健全。為強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)各種醫(yī)療行為監(jiān)管，避免出現(xiàn)不合理的檢查、用藥等情況，安徽省加大對(duì)醫(yī)保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，對(duì)臨床路徑進(jìn)行規(guī)范化診療、合理用藥等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和評(píng)價(jià)，按照一定比例抽查農(nóng)村貧困人口的就診情況，并把評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)保基金支付關(guān)聯(lián)起來(lái)，將以往醫(yī)保費(fèi)用部分審計(jì)轉(zhuǎn)變成全面審計(jì)，并把原先簡(jiǎn)單管控轉(zhuǎn)變成涵蓋監(jiān)管、考核、服務(wù)多維度機(jī)制，在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管基礎(chǔ)上，對(duì)貧困人口醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面管控。

（二）劣勢(shì)（W）

一方面，新農(nóng)合醫(yī)療基金有較大壓力;安徽省綜合醫(yī)保政策基于新農(nóng)合的，據(jù)統(tǒng)計(jì)安徽省新農(nóng)合基金總額從2015年的3116916萬(wàn)元增長(zhǎng)到2017年的3924902萬(wàn)元，當(dāng)年籌資總額從2551820萬(wàn)元增長(zhǎng)到2907727萬(wàn)元，基金支出總額從2232031萬(wàn)元增長(zhǎng)到2746777萬(wàn)元，基金總額的增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)，但支出增長(zhǎng)率（18.74%）整體高于籌資增長(zhǎng)率（12.24%），顯示出醫(yī)保基金有著較大的運(yùn)行壓力。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置需優(yōu)化。醫(yī)療衛(wèi)生資源是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。從安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置看，2015～2017年醫(yī)院數(shù)量有所增加，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的數(shù)量有所減少。在醫(yī)療設(shè)施配置上，農(nóng)村貧困地區(qū)的診療衛(wèi)生室較簡(jiǎn)陋，診療儀器、器械相對(duì)短缺。另外，統(tǒng)計(jì)顯示安徽省2017年每萬(wàn)人口的專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員為50.13人，顯著低于全國(guó)平均水平（62.8人）。這些都不能跟上農(nóng)村基層醫(yī)療需求的提升步伐。

（三）機(jī)遇（O）

一方面，相關(guān)政策的引導(dǎo)。在2015年出臺(tái)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確要求對(duì)因病致貧的貧困人口提供必要的醫(yī)療救助，并要落實(shí)好最低保障和扶貧兩項(xiàng)政策銜接，給貧困人口最大醫(yī)療保障，做到扶真貧、真扶貧。2016年多部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出健康扶貧的首要任務(wù)就是積極提升基層的醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕基層貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2016年出臺(tái)的《中國(guó)衛(wèi)生2030計(jì)劃綱要》明確指出，有必要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民的經(jīng)營(yíng)管理相結(jié)合，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定持續(xù)的籌資和待遇水平調(diào)整機(jī)制。完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)以及醫(yī)療救助等銜接。近年先后出臺(tái)的健康扶貧政策，為貧困人口綜合醫(yī)保政策的有序?qū)嵤┨峁┝藞?jiān)實(shí)的、有力的政策依靠。

另一方面，政府大力支持。有序開(kāi)展農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保離不開(kāi)各級(jí)政府的支持。伴隨經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，政府越發(fā)重視民生，社會(huì)和諧、穩(wěn)定、健康發(fā)展已提上日程。而在此進(jìn)程中，“三農(nóng)”問(wèn)題是當(dāng)務(wù)之急。為此，安徽省開(kāi)始開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)工作，制定并實(shí)施了一系列政策，有力支持新農(nóng)合的建設(shè)和發(fā)展。十八大報(bào)告明確指出，維護(hù)與改善民生是推進(jìn)和強(qiáng)化社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)，為人民群眾謀取更多利益，解決他們最關(guān)心的利益，在就醫(yī)問(wèn)題上要高度重視，不斷取得新進(jìn)展，努力讓人民生活得更好。在新農(nóng)合建設(shè)中，政府是制度制定和實(shí)施的主要參與者，尤其是在財(cái)政方面，財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)著關(guān)鍵責(zé)任。安徽省先后出臺(tái)多項(xiàng)支持新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的規(guī)章制度，譬如《關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》《農(nóng)村貧困人口慢性病門(mén)診補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案》。新農(nóng)合綜合醫(yī)保已列入安徽省政府民生建設(shè)項(xiàng)中，省、市、縣政府設(shè)立了健康扶貧專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助資金。

（四）威脅（T）

首先是社會(huì)發(fā)展使醫(yī)療服務(wù)需求增加。人口增長(zhǎng)、老齡化加快、臨床疾病譜變化等促使臨床醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生很大改變。農(nóng)村社會(huì)變遷表現(xiàn)出“農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移”的特征，大多數(shù)青年人外出務(wù)工，使得兒童、老人留守，這使了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)生變化。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，安徽居民兩周患病率為22.8%，顯著高于全國(guó)平均患病率18.9%。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，慢性非傳染性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等已成為主要疾病負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，農(nóng)村貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障模式能否適應(yīng)增長(zhǎng)快、變化大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求還需進(jìn)一步研究。

其次是綜合醫(yī)保政策宣傳效果欠佳，農(nóng)村群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)。當(dāng)前，農(nóng)村居民主要是留守老人、兒童，文化水平整體不高，通過(guò)廣播電視，櫥窗報(bào)紙等方式進(jìn)行的政策宣傳效果不佳。農(nóng)村居民缺乏醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的經(jīng)驗(yàn)，就不會(huì)主動(dòng)去了解新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策。此外，貧困農(nóng)村地區(qū)“重治療，輕預(yù)防”問(wèn)題嚴(yán)重。農(nóng)村居民缺乏對(duì)常見(jiàn)慢性病的管理意識(shí)，例如不堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥、無(wú)法改變高鹽飲食習(xí)慣高血壓患者，只能去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或鄉(xiāng)村診所進(jìn)行診治，且大多是在出現(xiàn)癥狀后才肯就醫(yī)用藥，可以看出農(nóng)村居民整體健康意識(shí)不強(qiáng)。

三、推進(jìn)新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

（一）依托政策，深入推進(jìn)醫(yī)保結(jié)付方式改革

安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的改革在補(bǔ)償?shù)姆秶?、比例及費(fèi)用結(jié)算方式等方面均有良好成效。在后續(xù)發(fā)展中，應(yīng)充分利用好國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)政策組織好對(duì)“健康扶貧”的支持，不斷完善農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保政策。第一，建議在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，促進(jìn)跨地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的交流和資源共享，實(shí)現(xiàn)安徽省外地人員醫(yī)療結(jié)算。第二，建議在合理化臨床途徑的前提下，繼續(xù)按病癥種類(lèi)收費(fèi)制度改革，增加臨床醫(yī)療途徑數(shù)量。第三，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視病史和疾病信息收集及整理工作，逐步建立統(tǒng)一的、規(guī)范的醫(yī)療信息庫(kù)與診療標(biāo)準(zhǔn)，加快與疾病診斷有關(guān)的團(tuán)體支付制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理。

（二）加大投入，提高基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室是基層主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要為基層群眾提供基礎(chǔ)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如疾病預(yù)防、保健、健康宣教、計(jì)生等公共衛(wèi)生服務(wù)及常見(jiàn)病的診治、康復(fù)、干預(yù)等服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療儀器、設(shè)備整體較落后，醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才相對(duì)匱乏。因而，建議政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的扶持，建立規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為每個(gè)村建立綜合管理村衛(wèi)生所。此外，要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尋求技術(shù)指導(dǎo)和幫助，不斷提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平。

四、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)安徽省新農(nóng)合綜合醫(yī)療保障政策的實(shí)施進(jìn)行SW0T分析，存在基金運(yùn)行壓力大、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不到位等問(wèn)題，同時(shí)也面臨醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加、政策宣傳效果欠佳的威脅，在后續(xù)工作中應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮政策優(yōu)勢(shì)，對(duì)問(wèn)題和威脅給予高度重視，各級(jí)政府要在國(guó)家統(tǒng)籌下，以精準(zhǔn)扶貧為導(dǎo)向，積極研究出適合本地綜合醫(yī)保政策的發(fā)展戰(zhàn)略，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合綜合醫(yī)保政策的可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

王世清，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖。