術(shù)后肌松作用殘余的臨床研究進(jìn)展

李慶蘭 王輝

【關(guān)鍵詞】 肌肉松弛藥;術(shù)后肌松作用殘余;影響因素

Research progress on clinical studies of postoperative residual neuromuscular blockade Li Qinglan， Wang Hui. Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150081，China

Corresponding author， Wang Hui， E-mail： fclwh@ 126. com

【Abstract】 Currently， neuromuscular blocking drugs have been widely applied in clinical practice. Postoperative residual neuromuscular blockade （RNMB） often occurs. The incidence of RNMB is affected by multiple factors including the patient factors， surgical factors， drug factors， anesthesia method and monitoring conditions， etc. In this article， the research progress on the incidence， influencing factors， harm and accurate evaluation of RNMB in recent years were summarized， aiming to provide reference for the understanding and evaluation of RNMB and enhance the safety of use of neuromuscular blocking drugs.

【Key words】 Neuromuscular blocking drug;Postoperative residual neuromuscular blockage;

Influencing factor

肌肉松弛藥（肌松藥）的應(yīng)用非常廣泛，應(yīng)用肌松藥后可能導(dǎo)致肌松作用殘余。目前拇內(nèi)收肌四個(gè)成串刺激（TOF）比值< 0.9被認(rèn)為存在肌松作用殘余。肌松作用殘余的發(fā)生受多因素影響，可引起多種不良呼吸事件，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加患者術(shù)后病死率。本文將對(duì)肌松作用殘余的發(fā)生率、影響因素、危害以及如何準(zhǔn)確評(píng)估作一綜述。

一、麻醉醫(yī)師對(duì)肌松作用殘余的認(rèn)識(shí)

Naguib等（2010年）的一項(xiàng)對(duì)歐美麻醉醫(yī)師的調(diào)查顯示，19.3%的歐洲麻醉醫(yī)師和9.4%的美國(guó)麻醉醫(yī)師從未使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀，僅34.2%的美國(guó)麻醉醫(yī)師和18%的歐洲麻醉醫(yī)師在臨床工作中會(huì)使用肌松藥拮抗劑，此項(xiàng)調(diào)查中大多數(shù)受訪的麻醉醫(yī)師認(rèn)為，傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器和定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)器都不應(yīng)成為最低監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的一部分。Videira等（2011年）對(duì)108名麻醉醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查后總結(jié)出拮抗肌松藥的臨床應(yīng)用決策主要基于麻醉醫(yī)師對(duì)于肌松藥的常規(guī)藥代動(dòng)力學(xué)預(yù)測(cè)和對(duì)呼吸模式是否有充分的定性判斷。對(duì)于肌松作用殘余發(fā)生率的認(rèn)識(shí)不足及缺乏對(duì)肌松作用殘余的準(zhǔn)確評(píng)估必須引起重視。

二、肌松作用殘余的發(fā)生率

Murphy等（2010年）對(duì)15項(xiàng)臨床研究作出總結(jié)，提出應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肌松作用殘余的發(fā)生率差異大，在拔管時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）等不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)肌松作用殘余的發(fā)生率也存在較大差異。Debaene等（2003年）的研究顯示給予單次插管劑量的維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨2 h之后不予逆轉(zhuǎn)，仍有37%的患者TOF比值< 0.9。加拿大的一項(xiàng)臨床研究顯示，即便使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)和新斯的明逆轉(zhuǎn)，氣管拔管時(shí)肌松作用殘余的發(fā)生率仍達(dá)63.5%，到達(dá)PACU時(shí)為56.5%[1]。Kotake等[2]的研究顯示，當(dāng)不使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀時(shí)，即使給予Sugammadex逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨的肌松作用，氣管拔管后TOF比值<0.9的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)9.4%。因此肌松作用殘余的發(fā)生率較高，不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)生率不一，且其自然恢復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)和藥物逆轉(zhuǎn)對(duì)于降低肌松作用殘余發(fā)生率均有重要作用。

三、影響肌松作用殘余的因素

1. 年 齡

衰老進(jìn)程中，由于老年人神經(jīng)肌肉接頭的老化，脂肪組織增加，非脂肪組織及體液總量減少導(dǎo)致藥物分布容積的變化，肝腎功能的改變導(dǎo)致藥物代謝和排泄的變化，這些因素均延長(zhǎng)了大部分肌松藥對(duì)老年患者的作用時(shí)間。一項(xiàng)對(duì)150例老年患者和150例年輕患者的前瞻性研究顯示，2組患者術(shù)后殘余神經(jīng)肌肉阻滯的發(fā)生率均較高，但老年患者的發(fā)生率更高（58%vs. 30%），并伴有更頻繁的低氧血癥、更多的術(shù)后肺部并發(fā)癥以及更長(zhǎng)的住院時(shí)間[3]。Cedborg等[4]的研究顯示，部分神經(jīng)肌肉阻滯使得吞咽和呼吸協(xié)調(diào)性良好的健康老年人吞咽功能障礙的發(fā)生率增加1倍以上，食管上段括約肌張力降低，即使在TOF比值恢復(fù)至0.9時(shí)這些改變均未恢復(fù)。老年患者肌松藥作用時(shí)間的延長(zhǎng)危害嚴(yán)重，臨床工作者應(yīng)更加謹(jǐn)慎以降低肌松作用殘余的發(fā)生率。

與成人相比，小兒神經(jīng)肌肉阻滯后的自主恢復(fù)更快。但周加倩（2009年）提出，在小兒和成人患者術(shù)后TOF比值均自發(fā)恢復(fù)至0.55時(shí)，應(yīng)用新斯的明拮抗維庫(kù)溴銨肌松作用殘余的效果無(wú)差異。由于小兒呼吸道的特殊性，其肌松作用殘余的逆轉(zhuǎn)更應(yīng)引起重視，張紅雷等[5]的研究證實(shí)兒童鼾癥手術(shù)后新斯的明聯(lián)合氟馬西尼逆轉(zhuǎn)可縮短恢復(fù)清醒的時(shí)間和拔管時(shí)間。因此，在臨床工作中，即使小兒神經(jīng)肌肉阻滯后自主恢復(fù)更快，仍應(yīng)重視肌松作用殘余，合理進(jìn)行拮抗。

2. 肌松藥種類及給藥方式

肌松作用殘余發(fā)生率受肌松藥作用時(shí)長(zhǎng)的影響，應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥更易發(fā)生肌松作用殘余。Murphy等（2003年）對(duì)接受泮庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示泮庫(kù)溴銨組自發(fā)恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能所需的時(shí)間顯著長(zhǎng)于羅庫(kù)溴銨組，術(shù)后早期肌肉無(wú)力的體征和癥狀也增多。Jellish等（2000年）在研究了單次或持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨的肌松恢復(fù)特點(diǎn)后提出，順式阿曲庫(kù)銨組TOF比值恢復(fù)至0.75的時(shí)間與給藥方式無(wú)關(guān)，而羅庫(kù)溴銨采用持續(xù)輸注時(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于單次推注。李機(jī)等[6]比較了腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜脈滴注順式阿曲庫(kù)銨維持深度肌松時(shí)的藥效學(xué)，結(jié)果顯示2組間恢復(fù)指數(shù)、TOF比值恢復(fù)至0.7的時(shí)間和TOF比值恢復(fù)至0.9的時(shí)間無(wú)差異。但也有研究顯示，順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注組TOF比值到達(dá)0.25的時(shí)間明顯長(zhǎng)于間斷給藥組，提示持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨也會(huì)延長(zhǎng)肌松恢復(fù)時(shí)間[7]。在臨床工作中，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量選擇中短效肌松藥，并根據(jù)手術(shù)需要選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥方式。

3. 全身麻醉種類及麻醉藥

肌松作用殘余受全身麻醉種類的影響，與全憑靜脈麻醉相比，吸入麻醉會(huì)增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，增加肌松作用殘余的發(fā)生率。早在1998年就有學(xué)者提出，應(yīng)用地氟烷、七氟烷或異氟烷進(jìn)行吸入麻醉與全憑靜脈麻醉相比，吸入麻醉增強(qiáng)了非去極化肌松藥的作用。Mencke等（2013年）將65例患者隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組，比較2組神經(jīng)肌肉阻滯的作用和恢復(fù)時(shí)間，結(jié)果顯示，七氟烷組TOF比值恢復(fù)到1.0的時(shí)間明顯長(zhǎng)于丙泊酚組，且七氟烷組較丙泊酚組需使用新斯的明拮抗使TOF比值恢復(fù)到1.0的患者更多。Kotake等[2]的研究證實(shí)，新斯的明逆轉(zhuǎn)肌松作用殘余時(shí)，持續(xù)吸入七氟烷組比靶控輸注丙泊酚組肌松作用殘余發(fā)生率高。以上結(jié)果均顯示，相對(duì)于靜脈麻醉藥，應(yīng)用吸入麻醉藥時(shí)，肌松作用殘余的發(fā)生率更高。關(guān)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)肌松作用殘余的影響，王釗等（2012年）證實(shí)預(yù)輸注芬太尼、舒芬太尼、氟比洛芬酯等不同鎮(zhèn)痛藥物并未對(duì)羅庫(kù)溴銨的效能及肌松恢復(fù)時(shí)間產(chǎn)生影響。

4. 性 別

男女的生理差異可能導(dǎo)致肌松藥的作用存在差異。Kaan等（2012年）在對(duì)比女性患者和男性患者肌松作用殘余發(fā)生率時(shí)提出，女性是增加術(shù)后肌松作用殘余的因素。另一項(xiàng)研究顯示，女性是降低術(shù)后肌肉力量和經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）的獨(dú)立因素[8]。推斷原因可能為女性患者脂肪組織含量較多，血漿總蛋白含量較低，性別相關(guān)的肝微粒體酶活性差異等所致。鐘燕婷[9]在研究不同孕酮水平對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響時(shí)證實(shí)，孕酮可以增強(qiáng)羅庫(kù)溴銨肌松作用，能夠縮短腹腔鏡手術(shù)患者羅庫(kù)溴銨的肌松起效時(shí)間，與卵泡期相比，黃體期女性患者術(shù)中羅庫(kù)溴銨肌松作用時(shí)間延長(zhǎng)，但不同孕酮水平不影響羅庫(kù)溴銨的肌顫搐最大抑制程度。

5. 二氧化碳?xì)飧?/p>

有報(bào)道顯示，肺保護(hù)通氣導(dǎo)致呼吸性酸中毒時(shí)羅庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[10]。另有研究者在探討氣腹壓力的變化對(duì)羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間是否有影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）于32 ～ 35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在不存在酸堿失衡的情況下，氣腹本身可引起門靜脈血流減少，從而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)羅庫(kù)溴銨的代謝能力降低，肌松效應(yīng)維持時(shí)間延長(zhǎng)[11]。因此隨著腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣，麻醉醫(yī)師更應(yīng)注意氣腹本身對(duì)肌松藥代謝的影響。

6. 晝夜節(jié)律

人體生理學(xué)中的晝夜節(jié)律可導(dǎo)致藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生變化。Cheeseman等（2010年）研究了一日中不同時(shí)間對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用時(shí)間的影響，提出誘導(dǎo)劑量和維持劑量的羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間均與給藥時(shí)間有關(guān)，其誘導(dǎo)劑量的最佳持續(xù)時(shí)間為50 min，時(shí)段為08∶00 ～ 11∶00;最短持續(xù)時(shí)間為29 min，時(shí)段為14∶00 ～ 17∶00，提示羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間在下午比早晨或晚上短。黃瑛等[12]在研究近日節(jié)律對(duì)阿曲庫(kù)銨肌松作用時(shí)間的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，近日節(jié)律可影響阿曲庫(kù)銨肌松作用時(shí)間，表現(xiàn)為20∶00 ～ 23∶00時(shí)段阿曲庫(kù)銨臨床作用時(shí)間最長(zhǎng)，11∶00 ～ 14∶00時(shí)段最短。

7. 不同監(jiān)測(cè)方法

Capron（2006年）提出當(dāng)使用常規(guī)周圍神經(jīng)刺激器時(shí)，臨床醫(yī)師無(wú)法可靠地排除殘留的神經(jīng)肌肉阻滯，因?yàn)楫?dāng)TOF比值為0.4 ～ 0.9時(shí)，在主觀上難以檢測(cè)到衰減，此時(shí)僅憑主觀判斷，使得肌松作用殘余發(fā)生率增加。在幾種定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)中，盡管肌機(jī)械圖被公認(rèn)為是神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但并無(wú)基于此種方法的監(jiān)測(cè)儀被應(yīng)用于臨床。目前臨床上應(yīng)用的設(shè)備多數(shù)是基于肌加速度圖。通過(guò)肌加速度圖監(jiān)測(cè)可以最大限度減少神經(jīng)肌肉的不完全恢復(fù)，降低麻醉恢復(fù)期間不良呼吸事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。應(yīng)用肌加速度圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，恢復(fù)期間的TOF比值要參考基礎(chǔ)的對(duì)照TOF值，非標(biāo)準(zhǔn)化的TOF比值為0.9時(shí)并不能保證神經(jīng)肌肉阻滯的充分逆轉(zhuǎn)。由于在臨床實(shí)踐中常常不能保證拇指的自由運(yùn)動(dòng)及手位置的不變，故Claudius等（2009年）提出給拇指一個(gè)有彈性的預(yù)負(fù)荷可以提高肌加速度圖的精確度，并且TOF比值的標(biāo)準(zhǔn)化可減少與肌機(jī)械圖的偏差。

8. 肌松拮抗

按現(xiàn)有肌松作用殘余診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)顯示TOF比值≥0.9時(shí)，不給予拮抗。因?yàn)樵跓o(wú)神經(jīng)肌肉阻滯的情況下給予新斯的明可導(dǎo)致TOF比值的反常降低，并損害上氣道和呼吸功能。當(dāng)神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)后（TOF比值為1.0），新斯的明和格隆溴銨逆轉(zhuǎn)可增加上呼吸道塌陷性，并可能對(duì)患者產(chǎn)生呼吸道負(fù)面影響。Murphy等[14]的最新研究顯示，術(shù)畢TOF比值自主恢復(fù)到0.9或更高的患者接受膽堿酯酶抑制劑后，并未對(duì)TOF值、呼吸功能、肌力的表現(xiàn)或癥狀產(chǎn)生不良影響。因?yàn)榧∷勺饔脷堄嗟陌l(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)較高，即使TOF比值恢復(fù)至0.9仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此除非定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)顯示肌松完全恢復(fù)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肌松作用殘余的逆轉(zhuǎn)。

9. 血糖升高對(duì)肌松作用殘余的影響

Ignacio等（2014年）提出2型糖尿病患者應(yīng)用羅庫(kù)溴銨后肌松作用殘余的風(fēng)險(xiǎn)增高，風(fēng)險(xiǎn)增高的程度不受血糖水平的影響。與非糖尿病患者相比，即使無(wú)并發(fā)癥，糖尿病患者應(yīng)用羅庫(kù)溴銨后肌松作用殘余的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，但糖尿病患者的血糖控制差不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。張瑞英等（2016年）的研究也顯示患者糖尿病因素可輕度增強(qiáng)米庫(kù)氯銨肌松作用的效力，而顯著延長(zhǎng)其起效和恢復(fù)時(shí)間。

四、肌松作用殘余的危害

Norton等[15]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，存在肌松作用殘余的患者肌肉無(wú)力的表現(xiàn)更突出，其氣道阻塞的發(fā)生率、低氧血癥以及呼吸衰竭的發(fā)生率均增加，顯示肌松作用殘余與圍手術(shù)期不良呼吸事件有關(guān)。Bulka等[16]提出應(yīng)用肌松藥會(huì)增加術(shù)后肺炎的發(fā)生率，且不進(jìn)行藥物逆轉(zhuǎn)時(shí)肺炎的發(fā)生率更高。此外，肌松作用殘余還可延長(zhǎng)患者在PACU的時(shí)間，并且與重癥監(jiān)護(hù)病房的住院率增高有關(guān)[17]。TOF比值> 0.9時(shí)患者仍然存在肌肉力量顯著減弱與SpO2降低的現(xiàn)象，且肺功能尚未恢復(fù)到可接受水平[18-19]。綜上所述，肌松作用殘余的危害嚴(yán)重，必須引起臨床醫(yī)師的重視。

五、肌松作用殘余的準(zhǔn)確評(píng)估

存在肌松作用殘余的患者可能有多種臨床表現(xiàn)，包括無(wú)法按指令5 s抬頭、手握、睜眼、伸舌，無(wú)法微笑、吞咽、說(shuō)話、咳嗽、眼睛追蹤移動(dòng)的物體，無(wú)法深呼吸，切牙無(wú)法咬住壓舌板。肌松作用殘余的癥狀包括完成上述試驗(yàn)時(shí)自覺(jué)困難，以及視力模糊、復(fù)視、面部無(wú)力、面部麻木、全身無(wú)力。臨床上常用以上癥狀和體征評(píng)估患者全身麻醉蘇醒期肌肉力量恢復(fù)情況，但肌松作用殘余的癥狀和體征與TOF比值的關(guān)系在不同患者間有較大差異，術(shù)中神經(jīng)肌肉定量監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，越來(lái)越多證據(jù)表明應(yīng)用神經(jīng)肌肉定量監(jiān)測(cè)，TOF及單刺激誘發(fā)的肌顫搐完全恢復(fù)到用藥之前水平時(shí)，神經(jīng)肌肉接頭約70%受體仍然與肌松藥結(jié)合而失活，在此神經(jīng)肌肉力量恢復(fù)的交界狀態(tài)，應(yīng)密切關(guān)注任何影響肌力或增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯作用的因素，包括危重癥患者、老年患者、長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)腹手術(shù)等[13]。Heier等（2012年）提出，通過(guò)肌加速度圖監(jiān)測(cè)得到的TOF比值與臨床評(píng)估之間的關(guān)系存在性別差異。目前新開(kāi)發(fā)的殘余神經(jīng)肌肉阻滯預(yù)測(cè)評(píng)分可用于評(píng)估接受非去極化肌松藥術(shù)后肌松作用殘余的危險(xiǎn)性，以識(shí)別術(shù)后肌松作用殘余風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，當(dāng)缺乏神經(jīng)肌肉定量監(jiān)測(cè)的條件時(shí)可使用該評(píng)分，其所含項(xiàng)目包括：肝功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，高劑量新斯的明進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移性腫瘤，女性，末次神經(jīng)肌肉阻滯劑給藥和拔管之間的短間隔時(shí)間，應(yīng)用氨基甾體類神經(jīng)肌肉阻滯劑，BMI超過(guò)35 kg/m2，缺乏麻醉護(hù)士和有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師[20]。

六、小 結(jié)

肌松藥代謝的影響因素眾多，我們?cè)谂R床工作中必須提高對(duì)肌松作用殘余的認(rèn)識(shí)，綜合考慮多種影響肌松作用殘余的因素，加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)儀的配置以指導(dǎo)臨床工作，準(zhǔn)確評(píng)估肌松作用殘余的發(fā)生情況，加強(qiáng)麻醉恢復(fù)室的建設(shè)，提高用藥安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-01）

（本文編輯：洪悅民）