淺談新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院現(xiàn)金流問(wèn)題與的對(duì)策

那忠明

摘 要：當(dāng)前公立醫(yī)院改革的更加深化，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面對(duì)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，特別是現(xiàn)金流受到極大的影響。一旦醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)匱乏，將影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至無(wú)法生存。本文從公立醫(yī)院現(xiàn)金流存在的問(wèn)題談起，并從預(yù)算、成本、投資優(yōu)化、物流外包等幾個(gè)方面提出應(yīng)對(duì)策略，以降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;現(xiàn)金流;應(yīng)對(duì)策略

一、現(xiàn)金流入總量減少，醫(yī)療收入回款滯后

醫(yī)院現(xiàn)金流入包括三個(gè)部分：一是醫(yī)療收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)取得的收入，包括藥品收入、衛(wèi)生材料收入、掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入等項(xiàng)目;二是財(cái)政補(bǔ)助收入，即醫(yī)院按部門預(yù)算隸屬關(guān)系從同級(jí)財(cái)政部門取得的各類財(cái)政補(bǔ)助收入;三是其他收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教項(xiàng)目之外的活動(dòng)所取得的收入。

（一）現(xiàn)金收入減少

1.醫(yī)療收入受取消藥品加成等政策影響大幅降低

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2017]37號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2017年9月底前全面推行藥品零差率銷售，并通過(guò)提高診察、護(hù)理、手術(shù)、治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，補(bǔ)償取消藥品加成后減少的收入，一般省市采用8：1：1政策進(jìn)行，即價(jià)格補(bǔ)償80%，政府補(bǔ)償10%，醫(yī)院自行消化10%;有的省市采用9：1政策，即價(jià)格補(bǔ)償90%，政府補(bǔ)償10%。但實(shí)際補(bǔ)償比例在70%左右，考慮政府補(bǔ)償?shù)轿磺闆r不一，醫(yī)院實(shí)際將損失藥品加成收入的20%-30%;同時(shí)降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，在醫(yī)院占比較高的藥品收入、材料收入、檢查化驗(yàn)等收入同時(shí)下降。另外，綜合分級(jí)診療、醫(yī)療支付制度改革等政策，醫(yī)療收入也會(huì)隨工作量減少而下降。

2.財(cái)政補(bǔ)助收入對(duì)收入的補(bǔ)償水平下降

財(cái)政補(bǔ)助對(duì)象重點(diǎn)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是大型公立醫(yī)院，醫(yī)院獲得的財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助，根據(jù)醫(yī)院的床位規(guī)模與離退休人員編制給予補(bǔ)貼，隨著公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、工作量增加，醫(yī)院總收入增長(zhǎng)速度明顯高于財(cái)政補(bǔ)助收入的增長(zhǎng)速度，財(cái)政補(bǔ)助收入對(duì)收入的補(bǔ)償水平下降明顯。

3.其他收入占比低，項(xiàng)目收入或取消或減少

其他收入主要包括培訓(xùn)收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院資源下沉，一方面為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，另一方面為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)技術(shù)人才。利息收入方面，隨著醫(yī)改政策的落地，醫(yī)院沉淀的現(xiàn)金越來(lái)越少，現(xiàn)金利息也會(huì)隨之減少。食堂為福利性質(zhì)，能夠收支平衡已屬不易，醫(yī)院一般需要進(jìn)行補(bǔ)貼。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院費(fèi)用不及時(shí)

據(jù)國(guó)發(fā)（2016）78號(hào)文顯示，全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)保參保率達(dá)95%以上。包括省醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等，醫(yī)保結(jié)算采用先診療后付費(fèi)形式，基層醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)過(guò)多，不同醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)間不同，醫(yī)院要面對(duì)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)包括省醫(yī)保中心、市醫(yī)保中心、省內(nèi)采用異地即時(shí)結(jié)報(bào)的各縣級(jí)醫(yī)保中心以及跨省就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu);省市醫(yī)保中心一般結(jié)算時(shí)間較就醫(yī)時(shí)間滯后一個(gè)月，采用異地即時(shí)結(jié)報(bào)方式的醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般結(jié)算時(shí)間較就醫(yī)時(shí)間滯后2-6個(gè)月。醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院費(fèi)用不及時(shí)，同時(shí)普遍存在扣款現(xiàn)象。

二、現(xiàn)金流出剛性支出比例加大

醫(yī)院的現(xiàn)金流出包括所有的現(xiàn)金支付，如工資、藥品采購(gòu)、材料采購(gòu)、固定資產(chǎn)購(gòu)買、后勤社會(huì)化支出、日常支出，等等。

（1）工資為剛性支出，每月必須按月為職工發(fā)放，同時(shí)向社會(huì)保障部門繳納相關(guān)費(fèi)用。《勞動(dòng)法》要求職工應(yīng)繳納五險(xiǎn)一金，保障職工的利益不受損害，醫(yī)院不僅要承擔(dān)日益增長(zhǎng)的職工工資，還要為職工繳納工資總額的60.25%的社會(huì)保障費(fèi)用。

目前，我國(guó)的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬是醫(yī)改的方向。近幾年，事業(yè)單位調(diào)資頻繁，每次增長(zhǎng)部分工資均由醫(yī)院自行承擔(dān)，在實(shí)行差額補(bǔ)貼的公立醫(yī)院很少享受到政策補(bǔ)償。

（2）2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定，醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收到付款時(shí)間不得超過(guò)30天。這一政策完全改變了公立醫(yī)院拖欠醫(yī)藥公司貨款的問(wèn)題，從醫(yī)院角度來(lái)講，醫(yī)院縮短應(yīng)付賬款的時(shí)間，最經(jīng)濟(jì)有效的信用融資方式被阻斷了。

（3）隨著分級(jí)診療政策的實(shí)施，公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性，醫(yī)療對(duì)象更專注于疑難患者，醫(yī)院在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，需要不斷更新改進(jìn)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，以適應(yīng)疾病種類和病癥出現(xiàn)的新變化。

（4）外包公司一般為后勤社會(huì)化簽訂協(xié)議的公司，常見的包括保潔、護(hù)工、保安、維修等工作，這些外包也屬于勞動(dòng)密集型工作，按月支付工資是必須的，因此也是剛性付現(xiàn)項(xiàng)目。

總之，公立醫(yī)院資金短缺是突出的問(wèn)題，必須加強(qiáng)對(duì)資金的管控，提高資金可利用率，有充足的現(xiàn)金流，才能確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、現(xiàn)金流的控制與應(yīng)對(duì)策略

（一）推進(jìn)現(xiàn)金預(yù)算管理

現(xiàn)金預(yù)算是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的重要方法，通過(guò)醫(yī)院服務(wù)量預(yù)算、醫(yī)療收入預(yù)算來(lái)預(yù)測(cè)現(xiàn)金收入部分，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目預(yù)算、管理費(fèi)用預(yù)算和藥品（衛(wèi)生材料）預(yù)算來(lái)預(yù)測(cè)現(xiàn)金支出部分，一般應(yīng)按月編制，估計(jì)月末現(xiàn)金結(jié)余或短缺，出現(xiàn)短缺時(shí)采用何種方式融資保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的過(guò)程。由于現(xiàn)金預(yù)算收入和支出均以醫(yī)院服務(wù)量為依據(jù)，因此，現(xiàn)金預(yù)算的準(zhǔn)確性很大程度上應(yīng)根據(jù)各科室疾病發(fā)病的淡旺季、服務(wù)患者來(lái)源地、醫(yī)改政策等環(huán)境變化隨時(shí)修訂醫(yī)療服務(wù)量預(yù)測(cè)，保障現(xiàn)金預(yù)算的準(zhǔn)確性。為了確保預(yù)算的有效執(zhí)行，除嚴(yán)格控制無(wú)預(yù)算現(xiàn)金支出外，醫(yī)院還應(yīng)每月進(jìn)行預(yù)算差異化分析，并將結(jié)果與員工績(jī)效掛鉤，切實(shí)提高醫(yī)院資金使用效率。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，控制成本費(fèi)用

成本控制是成本管理的核心，貫穿于成本形成的全過(guò)程，其本質(zhì)是按照既定的成本目標(biāo)，對(duì)成本形成過(guò)程中的一切消耗進(jìn)行嚴(yán)格計(jì)算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，通過(guò)分析差異原因，及時(shí)采取措施糾正不利差異，將成本控制在預(yù)定的目標(biāo)范圍內(nèi)。為有效控制成本，醫(yī)院應(yīng)建立成本控制考評(píng)制度，并與醫(yī)院績(jī)效分配制度相結(jié)合，對(duì)成本控制優(yōu)良的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)成本控制差的科室和個(gè)人，查明原因，給予相應(yīng)的懲罰，促使其能夠自覺控制可控成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，切實(shí)降低成本。

（三）進(jìn)一步優(yōu)化投資決策

投資活動(dòng)對(duì)于醫(yī)院的現(xiàn)金流出具有直接且重大的影響，投資會(huì)涉及大量資金的投入，出現(xiàn)現(xiàn)金的集中流出或長(zhǎng)期流出，從而影響醫(yī)院正常的現(xiàn)金流狀況，導(dǎo)致現(xiàn)金流斷裂的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在醫(yī)院投資前必須進(jìn)行充分的可行性論證，對(duì)未來(lái)資金需求量充分預(yù)測(cè)：①預(yù)測(cè)投資總的初始現(xiàn)金流;②預(yù)測(cè)投資期間的凈現(xiàn)金流;③重視現(xiàn)金的時(shí)間價(jià)值;④測(cè)算投資的回收期和投資的回報(bào)率，分析投資的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為醫(yī)院的投資決策提供數(shù)據(jù)支持。

（四）剝離非關(guān)鍵業(yè)務(wù)，引入物流外包

業(yè)務(wù)外包即企業(yè)通過(guò)外包將非關(guān)鍵業(yè)務(wù)剝離出去，由更專業(yè)的公司來(lái)完成，使企業(yè)可以將資源集中在價(jià)值鏈中最核心的部分，進(jìn)而提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。具體到醫(yī)院，除醫(yī)療服務(wù)外，藥品、器械和衛(wèi)材采購(gòu)、后勤服務(wù)購(gòu)買甚至管理團(tuán)隊(duì)等均可列為非核心業(yè)務(wù)。尤其是在藥品零加成的政策及公立醫(yī)院藥品、耗材占成本比例較高的情況下，引入物流外包勢(shì)在必行，可以倒逼醫(yī)院進(jìn)行資源協(xié)同整合，減少不必要的環(huán)節(jié)，切實(shí)核算外包業(yè)務(wù)的實(shí)際花費(fèi)，進(jìn)行成本控制，提升利潤(rùn)空間，增加現(xiàn)金流。

（五）充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，加快醫(yī)療活動(dòng)中運(yùn)營(yíng)資金的流轉(zhuǎn)

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，①大力推進(jìn)患者預(yù)約就診，縮短患者就醫(yī)時(shí)間成本，優(yōu)化醫(yī)療就醫(yī)秩序，增加醫(yī)院資金沉淀;②推進(jìn)患者就醫(yī)移動(dòng)支付，如支付寶、微信、銀聯(lián)POS機(jī)、自助機(jī)等，降低現(xiàn)金結(jié)算比例，保證資金流入的及時(shí)性;③充分利用互聯(lián)網(wǎng)，及時(shí)反饋城鄉(xiāng)醫(yī)保患者病歷，縮短應(yīng)收醫(yī)療款回收期限;④加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算相關(guān)培訓(xùn)，降低醫(yī)?？哿P比例，提高醫(yī)保資金結(jié)算率;⑤盤活資金存量，合理預(yù)測(cè)資金結(jié)余，滿足醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)，利用網(wǎng)絡(luò)銀行將閑置資金購(gòu)置不同期限、不同利率、不同風(fēng)險(xiǎn)程度的定期存款、國(guó)債和理財(cái)產(chǎn)品等，提高資金的利用率，降低資金成本。同時(shí)，注重信息化過(guò)程中，信息后臺(tái)的內(nèi)控設(shè)置，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)

財(cái)務(wù)危機(jī)由產(chǎn)生到惡化，是一個(gè)不斷積累轉(zhuǎn)化、由量變到質(zhì)變的過(guò)程。現(xiàn)金周期是反映醫(yī)院資金利用效率和營(yíng)運(yùn)效率的綜合指標(biāo)，現(xiàn)金周期等于應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)天數(shù)與存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)之和減去應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)?，F(xiàn)金周期越長(zhǎng)表明營(yíng)運(yùn)資金的投入就越大，通常源于應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)期和存貨周轉(zhuǎn)期長(zhǎng)，應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)期短。同時(shí)做好應(yīng)收款項(xiàng)賬齡分析，加快資金回籠，精益存貨管理，降低庫(kù)存占用資金。并結(jié)合醫(yī)院的流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、現(xiàn)金流比率等短期償債能力指標(biāo)，長(zhǎng)期償債能力指標(biāo)資產(chǎn)負(fù)債率等建立現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，定期分析，找出差異，及時(shí)調(diào)整，降低現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)。