淺談新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院現(xiàn)金流問題與的對策

那忠明

摘 要：當前公立醫(yī)院改革的更加深化，醫(yī)院的運營面對嚴峻挑戰(zhàn)，特別是現(xiàn)金流受到極大的影響。一旦醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)匱乏，將影響到醫(yī)院正常運轉，甚至無法生存。本文從公立醫(yī)院現(xiàn)金流存在的問題談起，并從預算、成本、投資優(yōu)化、物流外包等幾個方面提出應對策略，以降低醫(yī)院的財務風險，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。

關鍵詞：公立醫(yī)院;現(xiàn)金流;應對策略

一、現(xiàn)金流入總量減少，醫(yī)療收入回款滯后

醫(yī)院現(xiàn)金流入包括三個部分：一是醫(yī)療收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動取得的收入，包括藥品收入、衛(wèi)生材料收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入等項目;二是財政補助收入，即醫(yī)院按部門預算隸屬關系從同級財政部門取得的各類財政補助收入;三是其他收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務、科教項目之外的活動所取得的收入。

（一）現(xiàn)金收入減少

1.醫(yī)療收入受取消藥品加成等政策影響大幅降低

根據(jù)國務院辦公廳《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)[2017]37號）的有關規(guī)定，2017年9月底前全面推行藥品零差率銷售，并通過提高診察、護理、手術、治療等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目價格，補償取消藥品加成后減少的收入，一般省市采用8：1：1政策進行，即價格補償80%，政府補償10%，醫(yī)院自行消化10%;有的省市采用9：1政策，即價格補償90%，政府補償10%。但實際補償比例在70%左右，考慮政府補償?shù)轿磺闆r不一，醫(yī)院實際將損失藥品加成收入的20%-30%;同時降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，在醫(yī)院占比較高的藥品收入、材料收入、檢查化驗等收入同時下降。另外，綜合分級診療、醫(yī)療支付制度改革等政策，醫(yī)療收入也會隨工作量減少而下降。

2.財政補助收入對收入的補償水平下降

財政補助對象重點是基層醫(yī)療機構而不是大型公立醫(yī)院，醫(yī)院獲得的財政經常性補助，根據(jù)醫(yī)院的床位規(guī)模與離退休人員編制給予補貼，隨著公立醫(yī)院規(guī)模擴張、工作量增加，醫(yī)院總收入增長速度明顯高于財政補助收入的增長速度，財政補助收入對收入的補償水平下降明顯。

3.其他收入占比低，項目收入或取消或減少

其他收入主要包括培訓收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院資源下沉，一方面為基層醫(yī)療機構提供技術支持，另一方面為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)技術人才。利息收入方面，隨著醫(yī)改政策的落地，醫(yī)院沉淀的現(xiàn)金越來越少，現(xiàn)金利息也會隨之減少。食堂為福利性質，能夠收支平衡已屬不易，醫(yī)院一般需要進行補貼。

（二）醫(yī)療保險公司支付醫(yī)院費用不及時

據(jù)國發(fā)（2016）78號文顯示，全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)保參保率達95%以上。包括省醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等，醫(yī)保結算采用先診療后付費形式，基層醫(yī)療保險機構過多，不同醫(yī)保機構結算時間不同，醫(yī)院要面對的醫(yī)保機構包括省醫(yī)保中心、市醫(yī)保中心、省內采用異地即時結報的各縣級醫(yī)保中心以及跨省就醫(yī)的相關醫(yī)保機構;省市醫(yī)保中心一般結算時間較就醫(yī)時間滯后一個月，采用異地即時結報方式的醫(yī)保機構一般結算時間較就醫(yī)時間滯后2-6個月。醫(yī)療保險公司支付醫(yī)院費用不及時，同時普遍存在扣款現(xiàn)象。

二、現(xiàn)金流出剛性支出比例加大

醫(yī)院的現(xiàn)金流出包括所有的現(xiàn)金支付，如工資、藥品采購、材料采購、固定資產購買、后勤社會化支出、日常支出，等等。

（1）工資為剛性支出，每月必須按月為職工發(fā)放，同時向社會保障部門繳納相關費用?！秳趧臃ā芬舐毠U納五險一金，保障職工的利益不受損害，醫(yī)院不僅要承擔日益增長的職工工資，還要為職工繳納工資總額的60.25%的社會保障費用。

目前，我國的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高醫(yī)務人員薪酬是醫(yī)改的方向。近幾年，事業(yè)單位調資頻繁，每次增長部分工資均由醫(yī)院自行承擔，在實行差額補貼的公立醫(yī)院很少享受到政策補償。

（2）2015年國務院辦公廳發(fā)布的《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》明確規(guī)定，醫(yī)院從藥品交貨驗收到付款時間不得超過30天。這一政策完全改變了公立醫(yī)院拖欠醫(yī)藥公司貨款的問題，從醫(yī)院角度來講，醫(yī)院縮短應付賬款的時間，最經濟有效的信用融資方式被阻斷了。

（3）隨著分級診療政策的實施，公立醫(yī)院應充分發(fā)揮其醫(yī)療技術的先進性，醫(yī)療對象更專注于疑難患者，醫(yī)院在提供優(yōu)質醫(yī)療服務的同時，需要不斷更新改進醫(yī)療設施設備，以適應疾病種類和病癥出現(xiàn)的新變化。

（4）外包公司一般為后勤社會化簽訂協(xié)議的公司，常見的包括保潔、護工、保安、維修等工作，這些外包也屬于勞動密集型工作，按月支付工資是必須的，因此也是剛性付現(xiàn)項目。

總之，公立醫(yī)院資金短缺是突出的問題，必須加強對資金的管控，提高資金可利用率，有充足的現(xiàn)金流，才能確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、現(xiàn)金流的控制與應對策略

（一）推進現(xiàn)金預算管理

現(xiàn)金預算是醫(yī)院財務風險控制的重要方法，通過醫(yī)院服務量預算、醫(yī)療收入預算來預測現(xiàn)金收入部分，通過醫(yī)療服務項目預算、管理費用預算和藥品（衛(wèi)生材料）預算來預測現(xiàn)金支出部分，一般應按月編制，估計月末現(xiàn)金結余或短缺，出現(xiàn)短缺時采用何種方式融資保證醫(yī)院正常運轉的過程。由于現(xiàn)金預算收入和支出均以醫(yī)院服務量為依據(jù)，因此，現(xiàn)金預算的準確性很大程度上應根據(jù)各科室疾病發(fā)病的淡旺季、服務患者來源地、醫(yī)改政策等環(huán)境變化隨時修訂醫(yī)療服務量預測，保障現(xiàn)金預算的準確性。為了確保預算的有效執(zhí)行，除嚴格控制無預算現(xiàn)金支出外，醫(yī)院還應每月進行預算差異化分析，并將結果與員工績效掛鉤，切實提高醫(yī)院資金使用效率。

（二）加強醫(yī)院成本管理，控制成本費用

成本控制是成本管理的核心，貫穿于成本形成的全過程，其本質是按照既定的成本目標，對成本形成過程中的一切消耗進行嚴格計算、調節(jié)和監(jiān)督，通過分析差異原因，及時采取措施糾正不利差異，將成本控制在預定的目標范圍內。為有效控制成本，醫(yī)院應建立成本控制考評制度，并與醫(yī)院績效分配制度相結合，對成本控制優(yōu)良的科室和個人給予獎勵，對成本控制差的科室和個人，查明原因，給予相應的懲罰，促使其能夠自覺控制可控成本，在保證醫(yī)療質量的前提下，切實降低成本。

（三）進一步優(yōu)化投資決策

投資活動對于醫(yī)院的現(xiàn)金流出具有直接且重大的影響，投資會涉及大量資金的投入，出現(xiàn)現(xiàn)金的集中流出或長期流出，從而影響醫(yī)院正常的現(xiàn)金流狀況，導致現(xiàn)金流斷裂的財務風險。因此，在醫(yī)院投資前必須進行充分的可行性論證，對未來資金需求量充分預測：①預測投資總的初始現(xiàn)金流;②預測投資期間的凈現(xiàn)金流;③重視現(xiàn)金的時間價值;④測算投資的回收期和投資的回報率，分析投資的經濟效益和社會效益，為醫(yī)院的投資決策提供數(shù)據(jù)支持。

（四）剝離非關鍵業(yè)務，引入物流外包

業(yè)務外包即企業(yè)通過外包將非關鍵業(yè)務剝離出去，由更專業(yè)的公司來完成，使企業(yè)可以將資源集中在價值鏈中最核心的部分，進而提升企業(yè)核心競爭力。具體到醫(yī)院，除醫(yī)療服務外，藥品、器械和衛(wèi)材采購、后勤服務購買甚至管理團隊等均可列為非核心業(yè)務。尤其是在藥品零加成的政策及公立醫(yī)院藥品、耗材占成本比例較高的情況下，引入物流外包勢在必行，可以倒逼醫(yī)院進行資源協(xié)同整合，減少不必要的環(huán)節(jié)，切實核算外包業(yè)務的實際花費，進行成本控制，提升利潤空間，增加現(xiàn)金流。

（五）充分利用“互聯(lián)網+”，加快醫(yī)療活動中運營資金的流轉

借助“互聯(lián)網+”，①大力推進患者預約就診，縮短患者就醫(yī)時間成本，優(yōu)化醫(yī)療就醫(yī)秩序，增加醫(yī)院資金沉淀;②推進患者就醫(yī)移動支付，如支付寶、微信、銀聯(lián)POS機、自助機等，降低現(xiàn)金結算比例，保證資金流入的及時性;③充分利用互聯(lián)網，及時反饋城鄉(xiāng)醫(yī)保患者病歷，縮短應收醫(yī)療款回收期限;④加強醫(yī)院醫(yī)保結算相關培訓，降低醫(yī)保扣罰比例，提高醫(yī)保資金結算率;⑤盤活資金存量，合理預測資金結余，滿足醫(yī)院日常運營，利用網絡銀行將閑置資金購置不同期限、不同利率、不同風險程度的定期存款、國債和理財產品等，提高資金的利用率，降低資金成本。同時，注重信息化過程中，信息后臺的內控設置，防范財務風險的發(fā)生。

（六）加強財務風險監(jiān)測

財務危機由產生到惡化，是一個不斷積累轉化、由量變到質變的過程。現(xiàn)金周期是反映醫(yī)院資金利用效率和營運效率的綜合指標，現(xiàn)金周期等于應收醫(yī)療款周轉天數(shù)與存貨周轉天數(shù)之和減去應付賬款周轉天數(shù)。現(xiàn)金周期越長表明營運資金的投入就越大，通常源于應收醫(yī)療款周轉期和存貨周轉期長，應付賬款周轉期短。同時做好應收款項賬齡分析，加快資金回籠，精益存貨管理，降低庫存占用資金。并結合醫(yī)院的流動比率、速動比率、現(xiàn)金流比率等短期償債能力指標，長期償債能力指標資產負債率等建立現(xiàn)金風險指標體系，定期分析，找出差異，及時調整，降低現(xiàn)金風險。