醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院控費(fèi)管理的影響和對策

摘?要：隨著近年來科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院控費(fèi)管理方式逐步完善，與傳統(tǒng)的支付方式相比，醫(yī)療保險支付方式發(fā)生了重大變化。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險制度中最核心的內(nèi)容之一。醫(yī)療保險最直接和最敏感是涉及了各方的經(jīng)濟(jì)利益。因此，醫(yī)療保險支付方式的改革包括醫(yī)院醫(yī)保部門的職能和醫(yī)院收支的重組，這極大地影響了醫(yī)院控費(fèi)管理系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式;改革;醫(yī)院;控費(fèi)管理

實施醫(yī)保支付方式是為了規(guī)范和管理醫(yī)院醫(yī)保資金，有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險將主要根據(jù)不同的支付方式實行費(fèi)用監(jiān)控的目的。但是，使用單一付款方式很難獲得所需的結(jié)果。因此，采用科學(xué)的醫(yī)療保險支付方式可以消除單一支付的弊端，更好地利用福利，有效保護(hù)患者的重要利益。

一、 現(xiàn)有醫(yī)保支付方式及其發(fā)展趨勢

世界各國常用的醫(yī)保支付方式可分為預(yù)付制和后付制系統(tǒng)。預(yù)付制基于預(yù)先批準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，用于診斷每個人和每項業(yè)務(wù)按照疾病的種類以及疾病診斷所需要的費(fèi)用，將預(yù)付治療的總金額支付給醫(yī)院。改革支付方式可以有效管理醫(yī)療費(fèi)用，但是在其過程控制方面缺乏流程必要的管理措施，容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低下或就診密度高、住院率高。后付制主要在支付服務(wù)項目或服務(wù)單位產(chǎn)生的實際費(fèi)用后支付。優(yōu)點是計算直觀且易于使用，管理成本相對較低，有利于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展。然而，由于該支付方法與醫(yī)療收入直接相關(guān)，因此容易出現(xiàn)重復(fù)檢查、過度測試等問題難以控制，因此對于一些高端醫(yī)療設(shè)備會過度增加使用的頻率和成本。

隨著我國對醫(yī)療支付方式的改革，并計劃在我國醫(yī)院就“醫(yī)保支付方式改革”推進(jìn)等發(fā)表評論。根據(jù)病人所接受的服務(wù)項目進(jìn)行支付的方式得到了改進(jìn)和完善，這通常被稱為醫(yī)保支付方式，不向醫(yī)院和醫(yī)生支付更多藥費(fèi)。

二、 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院控費(fèi)管理的影響

根據(jù)有關(guān)調(diào)查研究顯示，我國的醫(yī)療保險覆蓋的面積與第三方支付費(fèi)用所占醫(yī)院收入的比重成正比。也就是說，醫(yī)療保險覆蓋的面積越大，所占醫(yī)院收入的比例就越大。醫(yī)療保險支付方式的改革在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療安全，直接影響了醫(yī)院的收支。此外，醫(yī)療保險處理中心將與指定醫(yī)院合作，作為第三方支付平臺與指定醫(yī)院進(jìn)行合作。因此，醫(yī)院的管理模式可以改變“大處方，過度檢查”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險支付方式的改革可能會影響醫(yī)院方面的管理。

1. 醫(yī)療保險支付方式的改革給醫(yī)院的收支內(nèi)部控制帶來了一定的壓力。采取醫(yī)保支付方式的改革，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段的作用，不僅可以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，還能夠減少一些先進(jìn)設(shè)備的使用頻次，減少不必要的浪費(fèi)。減少不必要的成本浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理的總支付金額，使醫(yī)院可以自動降低成本。

2. 在一定程度上對醫(yī)院施加了一點壓力，因此醫(yī)院可以施加一些預(yù)算約束，這可以在一定程度上增加醫(yī)院的收入。此外，與醫(yī)院主動建立聯(lián)系，可以提高醫(yī)院的管理水平。避免不必要的資源浪費(fèi)，以達(dá)到平衡的結(jié)果。

3. 加強(qiáng)成本核算以及控制的相關(guān)對策。醫(yī)保改革方式的主要原則是不能增加患者的自付費(fèi)用又不能減少醫(yī)院的凈收入。在某種程度上，有必要有效地管理醫(yī)療費(fèi)用并確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險支付方式的不斷改革，只有采取單病種費(fèi)由管理制度和改革臨床路徑等方式才能有效保證醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)量，適當(dāng)管理醫(yī)療費(fèi)用，提高透明度。只有這樣才能夠真正實現(xiàn)醫(yī)療價格與實際價值的統(tǒng)一。

（一）實現(xiàn)醫(yī)療價格與實際價值的統(tǒng)一

1. 明確醫(yī)療收入的收入核算，確保收支賬目的準(zhǔn)確性，減少壞賬，拒付，防止發(fā)生財務(wù)風(fēng)險。

2. 根據(jù)與成本核算體系相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，審查醫(yī)院醫(yī)療保險疾病的支付方法，通過匹配價格和價值積極管理成本計算，積極參與醫(yī)療保險制度的相關(guān)定價以及談判。

3. 用實際臨床數(shù)據(jù)校正成本核算數(shù)據(jù)。

（二）加強(qiáng)對回款周期的分析和管理，提高資金周轉(zhuǎn)率

1. 加強(qiáng)與內(nèi)、外信息溝通工作

加強(qiáng)社保中心與各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)動以及積極輔助社保中心對醫(yī)?；颊呱矸莺唾M(fèi)用的核查。在保持信息流通的同時，內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)使我們能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，縮短回款周期。

2. 財務(wù)信息報告要做到及時性、準(zhǔn)確性

根據(jù)要求，醫(yī)療保險的月度結(jié)算報表，患者住院信息要在五個工作日內(nèi)上報給省、市醫(yī)保管理部門。如果沒有在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行報告，將會延長到下一個審核周期，因此，報賬的及時性將會決定回款的及時性，可見，報賬與回款存在著密切的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)時時關(guān)注醫(yī)?；颊咴鲩L和收縮的預(yù)期，同時還要盡早安排人員對患者大幅度增長月份的結(jié)算工作，并聯(lián)合住院部、門診收費(fèi)處以及信息部，以進(jìn)一步的加強(qiáng)信息報告的及時性，在統(tǒng)計報表時，要做到準(zhǔn)確無誤，以防止在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題修改重報而影響回款周期。

3. 申請周轉(zhuǎn)金

醫(yī)院因住院人數(shù)的增加而可以向醫(yī)保管理部門申請周轉(zhuǎn)資金和預(yù)付款。這將減輕醫(yī)院的一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為醫(yī)療保險患者提供高質(zhì)量和高效率的服務(wù)。

（三）深化醫(yī)改，優(yōu)化資源配置，從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1. 2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)療支付指令的改革的指導(dǎo)意見》，具體內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療服務(wù)項目，主要是通過按病種、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主，并結(jié)合按床日、人頭、項目付費(fèi)及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。并要求選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費(fèi)并開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點。因此基本醫(yī)療保險的支付方法已經(jīng)從先前單純項目的支付方式變?yōu)楦鶕?jù)病種支付的支付方式。醫(yī)療保險除了患者的直接利益外，支付方式的變化將面臨醫(yī)療管理費(fèi)用的新變化。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于同年六月舉行了改革試點啟動會，嘗試依據(jù)病人的病情嚴(yán)重度、治療手段的復(fù)雜度、診療資源的消耗度及合并癥、并發(fā)癥、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分為疾病診斷的若干組，并以組為單位進(jìn)行定價、收費(fèi)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于這種支付方式，病人所使用的藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗等都成為診斷治療的成本，而不是院方獲取利益的方式。在醫(yī)保支付采用病種和DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)院應(yīng)把精力放在成本效益理念上面，而不是利益，這樣一來，不僅可以避免過度醫(yī)療，還能使醫(yī)療行為更加的規(guī)范，從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

筆者所在的醫(yī)院為了加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，對病種控費(fèi)方面做出了大膽的嘗試。特別是在單病種費(fèi)用控制方面，我院主要通過單病種限價來控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，在實行單病種限價管理過程中，一方面做到了單病種醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化和公開化，同時還提高工作效率和質(zhì)量;另一方面，在一定程度上降低病人不必要的醫(yī)療支出，合理使用醫(yī)療資源。通過單病種限價工作，不僅能規(guī)范診療護(hù)理常規(guī)，同時還能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，以實現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一，從而降低缺陷和事故的發(fā)生。

2. 取消“藥品加成”政策大大降低了藥物成本。從1954年開始出現(xiàn)“藥品加成”政策，主要是對醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，但是該政策并沒有得到有效的貫徹實施，主要是因為持續(xù)居高不下的藥占比、以藥補(bǔ)醫(yī)的惡性運(yùn)行機(jī)制、開大處方、拿藥品回扣等違規(guī)行為的存在，導(dǎo)致病人就醫(yī)的負(fù)擔(dān)越來越重，因此，只有取消該政策，才能使醫(yī)院更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以突出公益性，在病人就醫(yī)時，通過對癥治療，以減少治療費(fèi)用，從而把費(fèi)用控制在定額內(nèi)，減少政策性虧損及大處方、不合理用藥的處罰。

3. 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，有必要加強(qiáng)對部門醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，定期審查臨床的醫(yī)保執(zhí)行情況，聽取建議和改進(jìn)措施，反饋各種違規(guī)扣款情況的不同意見。

（四）完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

一直以來，醫(yī)院補(bǔ)償主要通過以下三點進(jìn)行：第一，財政撥款補(bǔ)貼;第二，基本醫(yī)療收費(fèi);第三，藥物買賣差價。但在醫(yī)改之后，醫(yī)療管理也得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”的這種行為也得到了遏制。自從2017年7月1日開始實行藥品“零差價”銷售后，補(bǔ)償渠道也發(fā)生了變化，由原來的3個減為2個，這樣一來，使得原本薄弱的環(huán)節(jié)受到更加巨大的影響，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長緩慢，同時也給醫(yī)院的生存發(fā)展帶來影響。因此，完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制對促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增長是極為必要的。完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，具體從以下幾個方面入手：第一，要調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部價格結(jié)構(gòu)，比如一些技術(shù)含量高的診斷和手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)提高收費(fèi);第二，要保證政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展相符合，如有必要，可以通過法律途徑進(jìn)行保障;第三，要擴(kuò)寬資金融入，以最大努力爭取得到社會公益組織的資助或捐贈，相關(guān)資料顯示，2011年～2012年，市直醫(yī)院政府資金投入分別1104.89萬元，1356.32萬元，約占總投入的32.78%、35.61%，縣級醫(yī)院政府基金投入分別1226.67萬元和2265.71萬元，約占總投入的32.91%、67.21%，由此可見，在政府資金投入方面呈現(xiàn)逐年增多的趨勢;第四，在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的同時，應(yīng)重視提高醫(yī)院運(yùn)行效率在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中的重要性。

（五）加強(qiáng)職業(yè)道德的培養(yǎng)

醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)的主體，更是醫(yī)保改革的關(guān)鍵人物，其對醫(yī)保改革的理解和支持不僅能決定改革的前景，還能影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，所以，加強(qiáng)對醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平具有非常重要的作用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立新的服務(wù)理念，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。在各類服務(wù)價格信息方面，比如平均住院日、收費(fèi)價格、單病種收費(fèi)等，醫(yī)院要做到透明公開，并且要主動配合參保人員和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，以主動接受社會監(jiān)督來提升醫(yī)院良好的社會形象。

三、 結(jié)語

換句話說，根據(jù)上述分析，我國的醫(yī)療保險逐步完善，并在我國醫(yī)療保險支付方式改革的基礎(chǔ)上建立了龐大的籌資體系，從而加強(qiáng)了對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險成本的控制以及相關(guān)制度政策的了解。與此同時，醫(yī)療保險和服務(wù)體系的協(xié)調(diào)發(fā)展，加強(qiáng)了醫(yī)療管理、服務(wù)和成本管理的控制力度。對于建立內(nèi)部監(jiān)控和建立激勵機(jī)制都具有重大影響。

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作者簡介：程亮，江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京。