彭清華教授治療中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)

夏飛 喻娟 彭清華

〔摘要〕 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，目前臨床尚無(wú)確切有效的治療。西醫(yī)主要采用病因治療，有一定療效。彭清華教授將眼科局部辨證與全身辨證相結(jié)合，采用活血利水法治療中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，臨床療效滿意。

〔關(guān)鍵詞〕 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;活血利水法;眼科局部辨證;彭清華

〔中圖分類號(hào)〕R276.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.0012

〔Abstract〕 For central exudative chorioretinopathy （CEC）， there is no accurate and effective treatment clinically. Western medicine is mainly aimed at the treatment of etiology， anti-VEGF and other treatment， with a certain effect. By combining the local syndrome differentiation of ophthalmology and the whole body syndrome differentiation， Professor PENG Qinghua's uses the method of invigorating blood and draining water to treat CEC， with satisfying clinical efficacy.

〔Keywords〕 central exudative chorioretinopathy; the method of invigorating blood and draining water; local syndrome differentiation of ophthalmology; PENG Qinghua

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central exudative chori， CEC），簡(jiǎn)稱中滲，又稱青壯年出血性黃斑病變或特發(fā)性局限性視網(wǎng)膜下新生血管，系孤立地發(fā)生在黃斑部的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，并伴視網(wǎng)膜下新生血管（choroidal neovascularization， CNV）[1]。中醫(yī)學(xué)可根據(jù)病變的不同時(shí)期或癥狀分別歸為“暴盲”“視瞻昏渺”“視直如曲”“視惑”等范疇。臨床以視力顯著下降，眼前黑影遮蔽，視物變形，黃斑部可見(jiàn)黃白色滲出并伴有出血為主要特征。該病青壯年多見(jiàn)，單眼發(fā)病多，無(wú)明顯性別差異。病程較長(zhǎng)，常間歇發(fā)作，可持續(xù)一兩年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。且可由于瘢痕形成而導(dǎo)致視力永久性損害[2]。西醫(yī)對(duì)其病因認(rèn)識(shí)尚不十分明確，可能與原蟲(chóng)、真菌、結(jié)核、梅毒[3]及病毒[4]等因素有關(guān)。病理上屬于局限性肉芽腫性脈絡(luò)膜炎[5]。治療包括激光光凝治療、光動(dòng)力療法（photodynamic therapy， PDT）、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary themo therapy， TTT）、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等。但單純抗VEGF玻璃腔注射[6]無(wú)菌要求嚴(yán)格，還存在是否需要多次給藥問(wèn)題，而且給藥的劑量、間隔時(shí)間、次數(shù)及用藥的長(zhǎng)期安全性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。普通激光治療[7]適用于屈光間質(zhì)清楚并且位于黃斑中心凹顳側(cè)及上下側(cè)1/4 PD以外的新生血管膜，對(duì)黃斑中心凹下CNV無(wú)能為力。TTT[8]是利用溫?zé)岑煼▊魉偷臒崮?，使眼底病變部位升溫?5℃～60℃來(lái)治療本病，但是難以確定精確的TTT治療能量，過(guò)量時(shí)會(huì)導(dǎo)致視力急劇下降及中心暗點(diǎn)。PDT[9]可選擇性地破壞異常的新生血管，但不能從根本上防止CNV的發(fā)生，也無(wú)法改善視力，并且費(fèi)用較高。

彭清華教授系二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的專家，新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選，國(guó)家中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？啤?guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)中醫(yī)?？频膶W(xué)科帶頭人，全國(guó)眼底病中醫(yī)醫(yī)療中心主任。彭教授從事眼科臨床30年，對(duì)CEC的治療療效滿意，總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)CEC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)包括肝腎虧虛、濕濁痰瘀、火熱動(dòng)血等[10]。病變臟腑涉及腎、肝、脾等。勞傷肝腎，精血虧虛，則目失濡養(yǎng)，神光無(wú)源，而視物睧矇;情志不調(diào)，則氣機(jī)不暢，氣滯日久，則血脈瘀阻，玄府閉塞，氣血津液失常，溢出眼底則可見(jiàn)滲出、出血、視物模糊;肝腎陰虛，水不涵木，虛火自生，上炎目竅，灼燒津液，迫血妄行，故可見(jiàn)眼底出血、滲出;或飲食不節(jié)，恣食辛辣，嗜煙酒，則濕熱內(nèi)生，熏蒸上竅，導(dǎo)致氣血津液失常，則肝郁氣滯或痰濕久蘊(yùn)而見(jiàn)眼底出血及滲出。

2 證治思路

臨床上CEC患者多見(jiàn)中青年，多見(jiàn)單眼發(fā)病，多因臟腑功能不足，肝腎不足則虛火上炎，灼燒經(jīng)脈，迫血妄行，血溢脈外，日久則經(jīng)脈瘀阻，水谷精微不能上榮于目，而視物不清，形成虛實(shí)夾雜之證。彭清華教授臨床治療CEC方多以知柏地黃丸加減，若滲出較多者，加車前子、法半夏、澤瀉、薏苡仁以利水祛濕;若有虛火上炎且眼底出血者，加墨旱蓮、女貞子、白茅根以滋陰清熱，涼血止血;若瘀血日久不消，加五味子、鱉甲、三棱、莪術(shù)等破血散瘀;若頭重及黃斑部水腫、滲出明顯者，可加赤小豆、浙貝母、薏苡仁、姜半夏等化痰散結(jié);對(duì)于經(jīng)久不治、情緒急躁患者，可合逍遙散加減以疏肝解郁。在治療眼底疾病時(shí)，彭清華教授始終將理血貫穿其中，同時(shí)加以滋補(bǔ)肝腎、清熱利濕、疏肝理氣等治法，因各種外界病理因素導(dǎo)致的眼底血管變細(xì)或阻塞，理血能促進(jìn)視網(wǎng)膜黃斑部血液循環(huán)，改善視網(wǎng)膜黃斑部?jī)?nèi)環(huán)境，加速出血、滲出等的吸收。

彭教授在臨床上對(duì)眼底出血者以分期治療為主，輔以辨證論治，分期治療根據(jù)出血情況分出血期、瘀血期及吸收期[11]，分期治療主要針對(duì)CEC有眼底出血，且尚未形成新生血管者。若伴有新生血管的形成，中藥治療進(jìn)程緩慢，亦可能引起患者的急躁情緒。若門診見(jiàn)眼底新生血管者，建議行抗VEGF加中藥治療，中西醫(yī)結(jié)合的治療可加快新生血管萎縮，眼底滲出、出血的吸收。1993年，彭清華教授明確提出了眼病的水血同治原則。理論依據(jù)有：生理上水血同源，《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄昂拐?，血之液也?！边@說(shuō)明兩者在一定的條件下可相互轉(zhuǎn)換，且在一定條件下二者又互為生成之源?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，脾氣散精……水精四布。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……”，表明兩者均來(lái)自脾胃所化生的水谷精微。病理上水血互累?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！薄鹅`樞·百病始生篇》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成亦。”古代醫(yī)家也提出許多水血同治的方法，并創(chuàng)立了許多經(jīng)方。例如張仲景《傷寒雜病論》有養(yǎng)血利水、下血逐水、逐瘀除濕等多種水血同治之法，并有許多水血同治方劑，如水與血互結(jié)在血室的大黃甘遂湯，開(kāi)創(chuàng)了臨床水血同治的先河。彭清華教授認(rèn)為臨床眼病的治療應(yīng)遵循局部與全身辨證相結(jié)合，治療CEC應(yīng)以活血利水為主，早期兼以活血祛瘀，疏肝解郁，選方多以血府逐瘀湯加減，配以車前子、茯苓、澤瀉、白術(shù)等利水滲濕;加柴胡、陳皮、郁金等理氣疏肝。若發(fā)病日久，出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言，納呆便溏者，可合歸脾湯加減;后期若出血、滲出難消者，可加桂枝、炮姜等溫經(jīng)通脈。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女性，34歲，白領(lǐng)，工作中長(zhǎng)時(shí)間使用電腦，有加班熬夜史，因右眼視力下降，視物變形1月余來(lái)彭清華教授門診就診。患者自訴曾多次于外院進(jìn)行中藥清熱利濕、涼血散血等對(duì)癥治療，但自感病情無(wú)明顯緩解，欲行中西醫(yī)結(jié)合治療。癥見(jiàn)：右眼視力下降，視物變形，伴重影，無(wú)明顯眼脹眼痛，腰酸，腿軟，口干;精神狀態(tài)尚可，無(wú)惡寒發(fā)熱，飲食正常，夜寐欠安，大小便尚可;舌紅少津苔薄白，脈細(xì)數(shù)。專科檢查示：Vod指數(shù)/眼前，矯正無(wú)提高;Vos 0.4，矯正 1.0。眼壓：右眼17 mmHg，左眼18 mmHg;雙結(jié)膜無(wú)充血，雙角膜透明，無(wú)角膜后沉著物，雙前房中深，丁達(dá)氏征（Tyndall，sign）（-），雙虹膜紋理清，雙瞳孔圓形，直徑3 mm，右眼對(duì)光反射稍遲鈍，左眼對(duì)光反射靈敏;雙晶體在位，核透明;查眼底示：視乳頭色淡紅，C/D=0.3，右眼黃斑部可見(jiàn)類圓形黃白色滲出病灶，大小約1/2 PD，輕微隆起，邊界欠清，病灶表面及周圍可見(jiàn)出血，網(wǎng)膜面平伏;左眼網(wǎng)膜面未見(jiàn)明顯病變?；颊呷朐呵霸陂T診已完善相關(guān)檢查，其中光學(xué)相關(guān)斷層掃描（optical coherence tomoqraphy， OCT）（圖1所示）、熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography， FFA）（圖2所示）均提示右眼網(wǎng)膜面可見(jiàn)隆起，結(jié)構(gòu)紊亂，神經(jīng)上皮下可見(jiàn)暗區(qū)。淚液分泌測(cè)試示：右5 mm，左3 mm。

FFA提示視網(wǎng)膜下新生血管形成，黃斑部大片滲出灶，與裂隙燈顯微鏡眼底檢查所見(jiàn)大致相同。彭清華教授辨病為暴盲，辨證為陰虛火旺證，患者因肝腎陰虛，陰虛則無(wú)以制陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮于頭目，虛火灼燒津液則津液減少，迫血妄行則眼底黃斑部可見(jiàn)片狀滲出及少量出血灶，陰虛火熱則夜寐欠安，肝腎不足則腰酸腿軟。故治以滋陰降火，涼血化瘀散結(jié)。方用知柏地黃丸加減（熟地黃10 g，生地黃15 g，山藥10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，黃柏10 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，白茅根15 g，蒲黃10 g，梔子10 g，車前子20 g）7劑，水煎，日1劑，分2次溫服;并聯(lián)合耳穴壓豆目1、目2、腎、肝、脾等，每日按壓2～3次，以促進(jìn)黃斑部滲出物吸收，針灸選用翳明、攢竹、瞳子髎、太沖、風(fēng)池、絲竹空、腎俞、肝俞等補(bǔ)肝腎泄虛火治療。西藥在告知患者情況并取得患者同意后，采用玻璃體腔注射抗VEGF藥手術(shù)治療。就診后第5天，患者訴視物模糊有所緩解，視物變形較前稍緩解，檢查示：Vod 0.1，右眼黃斑部類圓形黃白色滲出灶較前稍減小，約1/3 PD，輕隆起，邊界仍欠清，出血灶較前變淡，網(wǎng)膜面平伏，左眼同前。第6天，當(dāng)時(shí)視力已恢復(fù)到0.15，矯正視力為0.4。

患者于1月后門診復(fù)診，檢查示：Vod 0.2，右眼黃斑區(qū)少量黃色滲出，中心凹邊緣見(jiàn)小片出血。夜寐尚可，大小便一般，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。患者當(dāng)時(shí)拒絕OCT檢查，情緒稍焦慮，急于治愈，彭清華教授與患者談話后囑患者放松心態(tài)，并解釋病情變化。后中醫(yī)辨證為肝郁氣滯，方擬丹梔逍遙散加減：白術(shù)10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，甘草5 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，芍藥10 g，蒲黃15 g，紅花5 g，車前子15 g。同時(shí)考慮患者CEC伴視網(wǎng)膜下新生血管，建議再次行玻璃體腔注射抗VEGF手術(shù)，患者同意手術(shù)。術(shù)后第3天，患者右眼視力提高至0.25，矯正視力0.5，自訴視物模糊較前減輕，視物仍變形。

2個(gè)月后門診復(fù)查，?？茩z查：Vod 0.25，左眼黃斑區(qū)反光可見(jiàn)，右眼黃斑區(qū)仍見(jiàn)少量片狀黃色滲出灶，中心凹邊緣可見(jiàn)小片狀出血。口不渴，夜寐安，大小便正常，舌暗，苔薄白，脈細(xì)澀?；颊咦栽V病情較前減輕，但仍有視物變形，視物模糊。中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)證。因患者視網(wǎng)膜下滲出大部分已吸收，仍可見(jiàn)小片出血，根據(jù)患者舌脈象及局部癥狀分期上可辨為瘀血期，方擬血府逐瘀湯加減：川芎6 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，桃仁10 g，紅花5 g，三七3 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，郁金10 g，蒲黃15 g，柴胡5 g，桔梗5 g，牛膝10 g，枳殼5 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，車前子10 g，7劑。未行第3次抗VEGF治療。第3天隨訪，裂隙燈顯微鏡下檢查患者右眼底情況，可見(jiàn)黃斑中心凹邊緣小片出血灶變淡，黃斑區(qū)仍可見(jiàn)少量黃色滲出，視力無(wú)變化。但患者自訴視物朦朧情況減輕，告知患者可復(fù)查OCT檢查?；颊咴V工作出差，恐不能及時(shí)隨訪，囑帶中藥14劑，半月后門診復(fù)查。半月后患者復(fù)診檢查OCT（圖3所示），右眼視力0.3，矯正視力到1.0，裂隙燈顯微鏡下檢查右眼底黃斑區(qū)邊緣可見(jiàn)少量瘢痕形成，出血較前變淡，視物變形較前減輕，滲出已完全吸收。繼續(xù)服用湯藥14劑，以鞏固療效。

4 體會(huì)

在臨床實(shí)踐中，中西醫(yī)結(jié)合治療能加快CEC的治療進(jìn)程，促進(jìn)水腫、滲出及出血的吸收，從而提高視力。在已出現(xiàn)CNV，且有眼底出血時(shí)，應(yīng)考慮以中醫(yī)辨證論治來(lái)促進(jìn)眼底滲出、出血的吸收，改善患者的情緒，同時(shí)加以西藥治療眼底新生血管。

相對(duì)眼科其他臨床病例，本病例數(shù)量過(guò)少，沒(méi)有觀察到能否抑制新生血管形成或使新生血管萎縮的有效證據(jù)，并不十分清楚該治療是否抑制CEC中CNV生長(zhǎng)，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)制變化。中醫(yī)治療CEC中CNV方面優(yōu)勢(shì)仍有待動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。在臨床中可以針對(duì)CEC的不同時(shí)期將眼科局部辨證與全身辨證相結(jié)合，采用隨證加減的方藥來(lái)治療，并應(yīng)用西醫(yī)療法中西醫(yī)結(jié)合治療。

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