Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在困難氣道插管中的臨床應用

岳諺 安敏 馬想明

[摘要] 目的：觀察Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡（FOB）在預計困難氣道患者中的臨床應用。方法：選擇2018年3月—2019年2月?lián)衿谑中g患者54例，術前評估為預計困難氣道，術中使用Airtraq喉鏡聯(lián)合FOB氣管插管，記錄一次插管成功例數(shù)、時間、SPO2下降程度、拔管后24小時患者咽部情況。結果：所有患者均為一次插管成功且用時為60秒左右，SPO2下降不明顯，肌松藥使用量少，無局部黏膜損傷。結論：Airtraq喉鏡聯(lián)合FOB用于預計困難氣道的插管是一種安全、快速、有效的方法，對于解決全麻困難氣道插管及緊急氣道插管具有重要臨床意義。

[關鍵詞] Airtraq喉鏡;纖維支氣管鏡;困難氣道插管.

作者簡介：1976-，山東青島人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：困難氣道管理與氣道保護，危重病患者麻醉。E-mail：1275476219@qq.com;聯(lián)系電話：13919379246。

困難氣管插管是臨床麻醉醫(yī)生常面臨的緊急情況，盡管科學技術不斷進步，但困難氣道管理遠不是最佳的。新型插管技術在緊急情況下“不能插管不能通氣（Cannot intubate cannot ventilate，CICV）”發(fā)病率降低。即使優(yōu)化預充氧也不會直接降低困難氣道發(fā)生率，但會延長安全呼吸暫停氧合的時間;因此，如果發(fā)生CICV，找到一種合理的氣管插管合理方法方法可能會改善患者的預后，以降低臨床麻醉風險。臨床麻醉中意外困難氣管插管和插管失敗是導致麻醉相關發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)：與Macintosh喉鏡相比，所有患者在使用Airtraq視頻喉鏡時的聲門視圖都有所改善。氣管插管困難程度分級顯示氣管插管容易，多數(shù)病例無危重事件發(fā)生。氣管插管應用Airtraq對喉鏡困難患者是有效、簡單、安全的。這些結果證實，在喉鏡直視困難的情況下，Airtraq是一種可靠的視頻喉鏡。有鑒于此，作者將Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在臨床麻醉困難氣道管理中應用情況報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月---2019年2月?lián)衿谑中g，術前評估疑似困難氣道患者54例，女性12例，男性42例（其中有4例男性患者在術前未納入標準，但在麻醉誘導后插管時出現(xiàn)普通Macintosh喉鏡暴露困難而改用Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡），年齡22-67歲，體重62-102kg。

納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，張口度>3cm;甲頸間距≤6cm;Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ;頸短或頸部活動受限;打鼾病史;氣管因甲狀腺疾病導致移位;小下頜、無牙、肥胖（BMI）>25.1kg/㎡。

1.2麻醉方法

準備AC-011、AC-021號Airtraq喉鏡及內(nèi)徑7.0-8.0的單腔氣管導管，用達克羅寧膠漿（揚子江藥業(yè)）充分潤滑Airtraq喉鏡的引導槽、氣管導管及纖維支氣管鏡外壁，將氣管導管置于喉鏡引導槽內(nèi)，準備好吸引器連接于纖維支氣管鏡上，并備一高腳墊，供操作纖維支氣管鏡者使用。

術前常規(guī)禁食、禁飲8h，無術前用藥。入室后監(jiān)測ECG、BP和SPO2。麻醉前充分給氧去氮5分鐘并檢查是否能進行面罩通氣，建立靜脈通路后緩慢依次給予舒芬太尼0.3—0.5ug/kg，咪達唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg或丙溝酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.3—0.4 mg/kg，手控呼吸待下頜松弛后實施氣管插管。

1.3插管方法

患者頭部后仰成“嗅花位”，開啟Airtraq光源30秒后將葉片從口腔正中沿舌面放入，把鏡片前端置入會厭谷，如有需要可輕提喉鏡使會厭稍抬起，此時由助手保持住喉鏡位置，另一人將FOB沿氣管導管內(nèi)徑置入到達會厭谷處通過FOB手柄調(diào)整鏡頭使其進入氣道，見氣管隆突后停止進鏡，這時由助手沿FOB輕柔送入氣管導管，待氣管導管進入氣道后在FOB鏡頭下見氣管尖端及套囊，確定插管深度后退出Airtraq喉鏡及FOB，連接麻醉機，設置呼吸參數(shù)，監(jiān)測呼末二氧化碳。

1.4觀察指標

插管成功例數(shù)（FOB鏡下見到氣管隆突并順利送入氣管導管）、記錄FOB進入氣道時間，氣管插管成功時間，SPO2下降程度（從Airtraq喉鏡鏡片級FOB置入開始到推送氣管導管進入氣道為止）、有無與插管相關的牙齒松動或脫落、口咽部軟組織損傷情況。

2.結果

本次所選54例困難氣道患者一次性插管成功率100%，見下表。

3.討論

對于困難氣道患者如何快速、有效、安全的進行氣管插管麻醉醫(yī)生面臨的難題之一，很多麻醉意外發(fā)生在氣管插管誘導期間，而另一些困難插管多是由于術前評估不足，準備不充分等原因導致氣管插管失敗，不僅增加麻醉風險，還嚴重威脅患者生命安全。各種可視喉鏡及電子視屏技術發(fā)展迅速，將此二者結合應用于臨床，為困難氣道開辟了一條新的道路。Airtraq喉鏡是一款設計獨特、工藝先進的可視插管工具，其前端設計為90度直角，插管是避免了牙齒損傷，對于普通患者也不需要口、咽、喉三軸就可暴露聲門，即使是困難氣道患者也可順利挑起會厭，即使不能完全暴露聲門也能使FOB順利通過會厭，暴露聲門，然后通過調(diào)整FOB使其進入氣道。而纖維支氣管鏡也是處理困難氣道的有效手段，將兩者結合起來不僅大大提高了氣管插管的安全性還縮短了單獨使用纖維支氣管鏡的時間。

與直接喉鏡氣管插管的效果，可視喉鏡技術簡便實用、直觀圖像清晰、容易操作、并發(fā)癥少、成功率高，可作為麻醉、急診科常規(guī)氣管插管技術及困難氣道氣管插管的首選方法。Airtraq聯(lián)合纖維支氣管鏡為困難氣道的管理提供了一個新方法，降低氣管插管的難度，縮短操作時間，是一種簡便、快捷、安全、高效、損傷小、易于掌握的技術，無論是普通氣道患者還是困難氣道患者都有較高的應用價值。Airtraq喉鏡改變了傳統(tǒng)直接喉鏡的聲門暴露模式和造作習慣，特別是普通喉鏡無法暴露聲門的困難氣管插管患者，使用Airtraq喉鏡可輕松抬起會厭使FOB視野清晰，順利找到聲門口，快速完成氣管插管，降低氣管插管的難度，提高了麻醉的安全性。其次，在實際操作中發(fā)現(xiàn)應用低劑量的肌松藥就可實現(xiàn)氣管插管，這對于一些短小手術來說無疑是安全的，降低了因肌松藥殘留導致的并發(fā)癥。最后，建議麻醉醫(yī)生至少應該掌握兩種以上的氣管插管技術，在大多數(shù)的正常氣道的患者中，直接喉鏡任然是最快和最具價格--效益比的氣道管理方法。研究還發(fā)現(xiàn)，Airtraq喉鏡清醒插管在OSAS中應用， Airtraq喉鏡組聲門完全顯露率（I級）明顯高于Macintosh喉鏡組。在OSAS預計困難氣道患者中應用Airtraq喉鏡清醒插管，操作便捷，插管成功率高，血流動力學反應輕，聲門顯露好，并發(fā)癥少，相比Macintosh直接喉鏡，具有明顯的優(yōu)勢。 經(jīng)鼻盲探氣管插管時急診困難氣道插管的又一種方法，研究發(fā)現(xiàn)通過右鼻孔進行的鼻氣管插管可以安全、快速地使用Airtraq喉鏡進行，而無需使用Magill鉗，建議先使用90°逆時針旋轉、喉部外壓和頭部彎曲動作將導管導入聲帶 。

Airtraq喉鏡的另一個優(yōu)勢在于聯(lián)合應用Airtraq喉鏡和彈性橡膠引導管能夠在模擬的困難氣道中進行快速插管。對于困難氣道插管造成咽喉壁血腫，國外報道也可以使用Airtraq喉鏡一次性插管成功，臨床上咽后血腫由以前的外傷史形成，有或無相關頸椎骨折，在輕微頸部創(chuàng)傷后發(fā)生咽后壁血腫的患者，使用Airtraq?一次性光學喉鏡成功進行氣管插管，因此，Airtraq喉鏡在臨床困難氣道管理中具有一定優(yōu)勢。對于FOB的初學者來說，初期在使用時會遇到影像模糊，無法越過會厭，看到聲門口從而無法通過等情況，反復操作引起局部分泌物增加、粘膜擦傷，延長插管時間，該方法不僅能使初學者在Airtraq喉鏡的幫助下很快找到聲門口順利氣管插管，而且能避免反復使用FOB操作而產(chǎn)生的局部組織損傷，為麻醉醫(yī)生提供了一個良好安全、有效的方法，縮短插管時間，提高插管成功率。

參考文獻：

1.Xu Z， Ma W， Hester DL，et al.. Anticipated and unanticipated difficult airway management .Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31（1）：96-103.

2.Iglesias González JL1，?Gómez-Ríos MA2，?Poveda Marina JL3，?et al.Evaluation of the?Airtraq?video?laryngoscope?as a rescue device after?difficult?direct laryngoscopy. Rev Esp Anestesiol Reanim.?2018 Dec;65（10）：552-557.

3.黃建軍，郭志華，趙偉.? Airtraq可視喉鏡插管的臨床應用觀察[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育.2013，6：74-76.

4.NDOKO SK，Amathieu R，Tual L.Tracheal intubation of morbidly obese Patients：a randomizde trial comparing performance of Macintosh and? Airtraq laryngoscopes..Br J Anaesth，2008，100（2）：263-268.

5.Rothfield KP，Russo SG. Videolaryngoecopy：should it replace direct Laryngosecopy？Apro-condebate[J].JCLIN Anesth，2012，24（7）;593-597.

6. 彭清雄. Airtraq喉鏡清醒插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的臨床應用[J]. 中國醫(yī)藥導刊.2011，1：8-10.

7.Arslan Z?，?Türky?lmaz Z.Which nostril should be used for nasotracheal intubation with?Airtraq?NT?： the right or left？ A randomized clinical trial.Turk J Med Sci.?2019 Feb 11;49（1）：116-122.

8. 趙倩，王曉亮，鮑紅光.Airtraq喉鏡聯(lián)合彈性橡膠引導管氣管插管的有效性研究[J].中國醫(yī)師進修雜志：綜合版.2012，9：13-15.

9.Mira MD，?Valldeperas MI，?Socias A，?et al. Large retropharyngeal haematoma.?Airway?management with?Airtraq??laryngoscope. Rev Esp Anestesiol Reanim.?2018 Apr;65（4）：229-233.