四川省78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況調(diào)查與原因分析

閆峻峰 于楠 吳姍 任智文 羅維楠 朱昶宇 武航海

摘 要 目的：調(diào)查四川省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況及其原因。方法：采取分層隨機(jī)抽樣法，選擇四川省78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，收集2015年1月-2017年6月期間藥品短缺情況，主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、藥品短缺情況、具體短缺藥品信息、藥品短缺原因。對調(diào)查問卷收集的信息進(jìn)行描述性分析，并采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，找出影響藥品短缺的關(guān)鍵因素。結(jié)果與結(jié)論：78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括三級醫(yī)院13家、二級醫(yī)院22家及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)43家（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院33家）；共發(fā)放調(diào)查問卷78份，回收率和有效率均為100%；其中68家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)了206種短缺藥品，合計(jì)240個(gè)品規(guī)；有88.34%以上的短缺藥品價(jià)格低于50元。短缺藥品主要類別為抗感染藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物，且多為直接掛網(wǎng)采購類；暫時(shí)短缺（短缺時(shí)間<3個(gè)月）和長期短缺（短缺時(shí)間>12個(gè)月）的藥品占比相對較高（合計(jì)占比超過68%）；藥品供貨和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因素是導(dǎo)致藥品短缺的兩大主要原因。Logistic回歸分析顯示，影響藥品短缺時(shí)間的因素主要為醫(yī)院藥品采購流程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地區(qū)以及藥品采購價(jià)格，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺品規(guī)數(shù)的因素主要有藥品采購流程、醫(yī)院采購目錄限制、是否基層/非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否綜合/?？漆t(yī)院。建議該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過建設(shè)短缺藥品信息管理平臺(tái)、優(yōu)化藥品采購目錄和計(jì)劃、加強(qiáng)藥房庫存管理、建立配送企業(yè)監(jiān)管制度等措施，來減少因自身原因?qū)е碌乃幤范倘爆F(xiàn)象。

關(guān)鍵詞 四川?。会t(yī)療機(jī)構(gòu)；藥品短缺；原因；Logistic回歸分析

Investigation and Reason Analysis of Drug Shortage in 78 Medical Institutions from Sichuan Province

YAN Junfeng1，2，YU Nan2，WU Shan2，3，REN Zhiwen1，LUO Weinan1，ZHU Changyu1，WU Hanghai1（1. Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital/The Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China/Sichuan Province Key Lab of Personalized Drug Therapy， Chengdu 610072， China； 2. School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610054， China； 3. Chengdu Shuangliu District Maternal and Child Health Hospital， Chengdu 610200， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the situation and reasons of drug shortage in some medical institutions from Sichuan province. METHODS： A questionnaire survey was conducted among 78 medical institutions in Sichuan province by stratified random sampling. The situation of drug shortage were collected from Jan. 2015 to Jun. 2017， mainly including the basic information of medical institutions， drug shortage situation， specific drug shortage information and the reasons for drug shortage. Descriptive analysis of the information collected by the questionnaire was carried out， and Logistic regression analysis of the data by SPSS 20.0 software was adopted to find out the key factors affecting drug shortage. RESULTS & CONCLUSIONS： Totally 78 medical institutions include 13 third-level hospitals， 22 second-level hospitals and 43 primary medical institutions （10 community health service centers， 33 township health centers）. A total of 78 questionnaires were sent out， and the recovery rate and effective rate both were 100%. Among them， 68 medical institutions reported 206 shortage drugs totally， involving 240 specifications. The prices of more than 88.34% of the shortage drug were less than 50 yuan. Main types of shortage drugs included anti-infective drugs， central nervous system drugs and cardiovascular system drugs， and most of them were purchased directly through internet. The proportion of temporary shortage （shortage time<3 months） and long-term shortage （shortage time>12 months） was relatively high （more than 68% in total）. Drug supply and medical institutions’own factors were two main causes of drug shortage. Logistic regression analysis showed that main factors affecting the time of drug shortage were hospital drug purchase process， location of medical institution and drug purchase price. The main factors affecting the specifications of drug shortage in medical institutions were the process of drug purchase， the limitation of hospital purchase catalogue， primary or non-primary medical institution， comprehensive or specialized hospitals. It is suggested that medical institutions in this region can reduce the drug shortage caused by their own reasons by building a platform for drug information management， optimizing drug purchase catalogues and plans， strengthening the management of pharmacy inventory and establishing a regulatory system for distribution enterprises.

KEYWORDS Sichuan province； Medical institution； Drug shortage； Reasons； Logistic regression analysis

藥品供應(yīng)與廣大人民群眾的健康福祉息息相關(guān)，是民生健康保障的重要內(nèi)容。但近年來藥品短缺問題日益嚴(yán)峻，對患者和醫(yī)療保健服務(wù)成本均有潛在影響。藥品短缺已成為全球性醫(yī)療衛(wèi)生問題，其不僅會(huì)延緩醫(yī)療程序、降低醫(yī)療質(zhì)量，還可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤、醫(yī)療事故的發(fā)生，可對患者造成直接損害[1-2]。近年來，我國高度關(guān)注藥品短缺問題，正逐步建立應(yīng)對藥品短缺的供應(yīng)保障機(jī)制和體系。為建立應(yīng)對本地藥品短缺現(xiàn)象的預(yù)警和供應(yīng)保障機(jī)制，有必要深入了解本省藥品短缺現(xiàn)狀及發(fā)生短缺的原因。因此，本課題組對四川省78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品短缺情況進(jìn)行調(diào)查，并對發(fā)生短缺的原因進(jìn)行剖析，旨在為保障我省藥品供應(yīng)提供參考。

1 藥品短缺的定義

基于相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]，本研究將藥品短缺定義為：在一定時(shí)間內(nèi)，臨床必需但不能正常供應(yīng)的藥品，包括用量不確定、價(jià)格低廉、企業(yè)不能正常生產(chǎn)以及本地區(qū)供應(yīng)短缺的藥品。

2 方法

2.1 資料來源

本次調(diào)查采取分層隨機(jī)抽樣法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將四川省由高到低分為一、二、三類地區(qū)，綜合考慮地理位置后在每個(gè)地區(qū)選擇1～3個(gè)代表市/州進(jìn)行數(shù)據(jù)抽樣。共選擇了6個(gè)市/州，其中成都市屬于一類地區(qū)，南充市、樂山市、綿陽市、瀘州市屬于二級地區(qū)，民族地區(qū)阿壩州屬于三類地區(qū)。每個(gè)代表市/州選擇1個(gè)市/州一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)代表市/州之下選擇3個(gè)縣一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)代表縣之下再選擇9個(gè)鄉(xiāng)一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共抽取78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級綜合/專科醫(yī)院13家、二級綜合/?？漆t(yī)院22家以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)43家（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院33家）。

2.2 問卷調(diào)查

本課題組通過電子郵件方式，向抽樣選取的78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑科或采購科室負(fù)責(zé)人發(fā)送問卷進(jìn)行填寫，以收集2015年1月-2017年6月期間的藥品短缺情況。若受訪者在填寫過程中有疑問，可聯(lián)系課題組相關(guān)負(fù)責(zé)人員咨詢。問卷內(nèi)容主要包括4個(gè)方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、藥品短缺情況、具體短缺藥品信息、藥品短缺原因。本次問卷調(diào)查時(shí)間為2017年6-7月。

2.3 數(shù)據(jù)分析

采用Excel 2007軟件對調(diào)查問卷收集的信息進(jìn)行錄入和整理，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。采用SPSS 20.0軟件對影響藥品短缺的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 總體概況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷78份并全數(shù)收回，問卷回收率與有效率均為100%。其中，54份（69.23%）由庫房藥師填寫，24份（30.77%）由其他醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師、護(hù)士）填寫。78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括1家二級專科醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）無短缺藥品上報(bào)，其余68家共上報(bào)206種短缺藥品，合計(jì)240個(gè)品規(guī)。240個(gè)品規(guī)中包括基本藥物176個(gè)品規(guī)（73.33%）、非基本藥物64個(gè)品規(guī)（26.67%）；有47.92%以上的短缺藥品采購價(jià)格不足10元，88.34%以上的短缺藥品價(jià)格低于50元。

3.2 短缺藥品分類統(tǒng)計(jì)

3.2.1 按用途屬性分類 按用途屬性將短缺藥品分為臨床搶救藥、中毒解救藥、罕見病治療藥品及其他藥品。結(jié)果顯示，臨床搶救藥占16.67%，中毒搶救藥占1.67%，罕見病治療藥品占0.42%，其余多為普通用藥。

3.2.2 按藥理作用分類 根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，按藥理作用將短缺藥品分為17類，品規(guī)數(shù)排前3位的類別分別為抗感染藥物（14.58%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（12.50%）、心血管系統(tǒng)藥物（11.67%），詳見表1（注：表中“?？朴盟帯卑つw科、眼科、耳鼻喉科及口腔科所用藥品）。

3.2.3 按采購類別分類 依據(jù)2015年《四川省公立醫(yī)院藥品集中采購實(shí)施方案》中的采購類別[7]進(jìn)行分類，短缺藥品多為直接掛網(wǎng)采購類（64.17%），詳見表2。

3.3 藥品短缺原因統(tǒng)計(jì)

本次調(diào)查顯示，藥品供貨和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因素是導(dǎo)致藥品短缺的兩大主要原因。其中約70%的藥品短缺是由于貨源供應(yīng)不穩(wěn)定、貨源緊缺、缺貨等貨源問題造成的；除此之外，從藥品采購和使用者的角度來看，還存在醫(yī)院對藥品管理信息化管理不匹配（即未實(shí)現(xiàn)藥品庫存信息化管理，無法實(shí)時(shí)了解實(shí)際庫存情況）、常規(guī)藥品采購目錄的限制、藥品采購計(jì)劃考慮不周、藥品采購流程存在不合理以及藥品需求量不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致的藥品短缺，詳見表4（注：由于每種藥品的短缺原因不止一種，因此表中短缺原因品規(guī)數(shù)之和大于240個(gè)）。

3.4 藥品短缺因素的Logistic回歸分析

以藥品短缺程度（包括藥品短缺時(shí)間和短缺品規(guī)數(shù)）作為因變量[8]，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)（包括所處地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級等）、藥品采購價(jià)格（考慮到有近90%短缺藥品價(jià)格低于50元）以及表4中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身相關(guān)的主要因素（包括藥品的信息化管理不匹配、采購目錄的限制、采購計(jì)劃考慮不周、采購流程存在不合理、需求量不穩(wěn)定等）作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，探究由醫(yī)院自身因素導(dǎo)致藥品短缺的關(guān)鍵原因。各變量的賦值見表5，回歸分析結(jié)果見表6、表7（注：表5中綜合/?？漆t(yī)院僅限于二級/三級醫(yī)院；表6、表7僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果）。

由表6可見，影響藥品短缺時(shí)間的因素主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地區(qū)、藥品采購價(jià)格以及醫(yī)院藥品采購流程。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平越高，其面臨藥品長期短缺的風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療水平相對較高，患者人流量相對較多，導(dǎo)致藥品需求量比經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的地區(qū)更大[9]，因此一旦出現(xiàn)藥品短缺情況，藥品短缺持續(xù)的時(shí)間也會(huì)相對越長。藥品采購價(jià)格與藥品短缺時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，即藥品采購價(jià)格越低，則藥品短缺時(shí)間越長。部分藥品價(jià)格過低，可能會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)利潤空間太小而無法承受，最終被迫停止生產(chǎn)而使藥品出現(xiàn)長時(shí)間短缺[10]。為此，2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》[11]提出，進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)臨床必需、用量小或采購價(jià)格偏低的短缺藥品，以避免藥物供應(yīng)中斷，保障市場需求。此外，藥品采購流程存在不合理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身原因，由于藥品采購審批涉及多個(gè)部門，若采購流程繁雜，出現(xiàn)需臨時(shí)用藥或特殊用藥申請采購的情況時(shí)將會(huì)延長藥品獲得時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致藥品短缺時(shí)間的延長[12]。

由表7可見，影響藥品短缺品規(guī)數(shù)的因素主要有是否綜合/?？漆t(yī)院、是否基層/非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品采購目錄、藥品采購流程。其中，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和類型來看，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺品規(guī)數(shù)較基層醫(yī)院更多，綜合醫(yī)院藥品短缺品規(guī)數(shù)較?？漆t(yī)院更多。筆者推測，到二級/三級綜合醫(yī)院就診的患者數(shù)量相對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同等級專科醫(yī)院更多，藥品品種、數(shù)量的需求量更大，因此一旦出現(xiàn)藥品短缺情況時(shí)，可能導(dǎo)致短缺品規(guī)數(shù)更多。此外，藥品采購目錄的限制和藥品采購流程不合理也是導(dǎo)致藥品短缺品規(guī)數(shù)增加的重要原因。采購目錄受限制可能導(dǎo)致采購藥品品種數(shù)量與臨床實(shí)際用藥情況出現(xiàn)偏差，從而造成短缺品規(guī)數(shù)的增多；采購流程的不合理導(dǎo)致藥品獲得的時(shí)間延長，因此藥品短缺數(shù)也會(huì)相應(yīng)增加。

4 討論

在過去的幾十年，藥品短缺已逐漸成為一個(gè)影響全球用藥的復(fù)雜衛(wèi)生公共問題。除了普遍公認(rèn)的受生產(chǎn)、供應(yīng)環(huán)節(jié)等影響造成的藥品短缺外，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因素也不容忽視。筆者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過以下措施來減少因自身原因?qū)е碌乃幤范倘爆F(xiàn)象。

4.1 建設(shè)短缺藥品信息管理平臺(tái)

發(fā)現(xiàn)、知曉藥品短缺的存在是解決藥品短缺問題的前提[13]。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)上建立短缺藥品信息化管理平臺(tái)，醫(yī)師、護(hù)士、藥師可通過該平臺(tái)實(shí)時(shí)上報(bào)藥品短缺的情況。與此同時(shí)，藥品庫房人員可通過此平臺(tái)收集并記錄短缺藥品信息（藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、短缺情況等），確定藥品需求量，整理藥品短缺名單（將藥品進(jìn)行藥理作用分類，并標(biāo)明藥品用途屬性），將可能出現(xiàn)長期短缺的藥品上報(bào)至省級監(jiān)管平臺(tái)[13-14]。此外，藥師也可在該平臺(tái)及時(shí)公布相關(guān)信息，包括藥品短缺的持續(xù)時(shí)間、可替代藥品的臨床綜合評價(jià)結(jié)果、可替代藥物治療方案等，并通知相關(guān)科室制訂“患者優(yōu)先計(jì)劃”，將緊缺藥品優(yōu)先分配給用藥指征更確切的患者，尤其是沒有適當(dāng)藥物替代方案治療的患者[15-16]，保證患者在治療過程中有藥可用。

4.2 優(yōu)化藥品采購目錄和計(jì)劃

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可基于臨床實(shí)際藥品用量、使用頻率、屬性對院內(nèi)庫存藥品進(jìn)行分層管理。建議可將用量大且常用的藥品作為第一類，用量較小但常用的藥品作為第二類，備用或特殊病、罕見疾病用藥作為第三類[17]；同時(shí)，針對不同層級的藥品設(shè)定不同權(quán)重，并隨時(shí)根據(jù)各時(shí)間段內(nèi)藥品的使用情況進(jìn)行采購調(diào)整。尤其是對用量少的藥品，應(yīng)根據(jù)藥品實(shí)際消耗，合理設(shè)定藥品庫存上下限，并及時(shí)調(diào)整藥品采購目錄和采購計(jì)劃，滿足臨床需要和庫存周轉(zhuǎn)，避免藥品積壓或過期，以減少因院內(nèi)自身采購原因而出現(xiàn)的藥品短缺情況[18]。對于采購招標(biāo)平臺(tái)不能滿足的藥品采購，應(yīng)向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)備，共同協(xié)商解決。

4.3 加強(qiáng)藥房庫存管理

醫(yī)院藥學(xué)部（藥劑科）采購人員應(yīng)熟悉所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥量情況，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺藥品名單建立藥品庫存預(yù)警機(jī)制；對存在較大短缺風(fēng)險(xiǎn)，特別是短期短缺即可對因無替代藥品使用而使患者失去治療機(jī)會(huì)或可對其治療/預(yù)后造成嚴(yán)重影響的藥品[19]，應(yīng)按照所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)月的平均用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)替換儲(chǔ)備，并在本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購交易系統(tǒng)中的藥品庫管理中上報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況[20]。而針對目前暫未出現(xiàn)短缺的藥品，建議也要分析其當(dāng)前庫存、歷史臨床用藥情況以及是否為臨床必需品種，并預(yù)估是否會(huì)出現(xiàn)藥品短缺情況，這有助于提前預(yù)防短缺情況的發(fā)生。

4.4 建立配送企業(yè)監(jiān)管制度

根據(jù)表4中原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，配送和貨源等問題造成的藥品短缺也占了相當(dāng)大的比例，這雖然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的因素，但也可通過相應(yīng)措施間接解決部分問題。針對其中的配送問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對藥品配送公司制定送貨考核表，對初次違反規(guī)定的配送企業(yè)予以提醒；若違反規(guī)定超過3次，則可采取延遲付款等方式以敦促企業(yè)積極組織貨源配送，減少因配送公司延遲送貨而發(fā)生藥品短缺[18]。這一措施特別是對交通不便利的地區(qū)有現(xiàn)實(shí)意義。而對不能及時(shí)配送的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購人員需從配送企業(yè)處深入了解缺貨原因、持續(xù)時(shí)間、下次到貨時(shí)間等情況，并做好相應(yīng)記錄；對確實(shí)屬于生產(chǎn)企業(yè)的原因造成缺藥超過1個(gè)月的，要督促配送企業(yè)上報(bào)本省短缺藥品信息管理系統(tǒng)。

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（收稿日期：2018-10-14 修回日期：2019-03-03）

（編輯：段思怡）