健康扶貧政策背景下慢性病患者藥品福利受益歸屬的公平性及其影響因素研究

湯少梁 殷婷

摘 要 目的：研究健康扶貧政策背景下慢性病患者藥品福利受益歸屬的公平性及其影響因素，為健康精準扶貧提供參考依據(jù)。方法：采用基金課題——“基于慢性病患者藥品福利效應(yīng)提升的衛(wèi)生精準扶貧政策優(yōu)化研究”在江蘇、四川和浙江這3個省份的調(diào)研數(shù)據(jù)作為樣本（調(diào)研時間2016年10月-2018年5月），以患者的個人收入作為衡量其經(jīng)濟水平的指標，以其藥品費用支出（含報銷費用）作為政府健康政策下的藥品福利指標，采用受益歸屬分析方法，以洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、集中指數(shù)、集中曲線和Kakwani指數(shù)等對慢性病患者的藥品福利受益進行絕對公平分析和相對公平分析。采用Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用模型，納入可能影響貧困慢性病患者藥品受益分布的因素，運用多元線性回歸分析找出主要影響因素。結(jié)果：慢性病患者藥品福利分布的絕對公平性和相對公平性均較差，存在有利于富裕人群、不利于貧困慢性病患者的不公平現(xiàn)象。經(jīng)濟收入、受教育程度、醫(yī)療保險類型和患者健康水平對藥品福利的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：健康扶貧政策給慢性病患者帶來了藥品福利，但仍存在不公平現(xiàn)象。建議政策制定時將慢性病的“救命藥”和常用藥納入醫(yī)保范圍，使藥品福利更偏向于貧困慢性病患者群；基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強慢性病相關(guān)的健康教育，提高貧困慢性病患者的健康素養(yǎng)與健康水平。

關(guān)鍵詞 健康扶貧政策；慢性??；藥品福利；受益歸屬分析；公平性；影響因素

Study on the Benefit Incidence Equity and Its Influential Factors of Drug Welfare for Chronic Disease Patients under the Background of Health Poverty Alleviation Policy

TANG Shaoliang，YIN Ting（College of Health Economics and Management， Nanjing University of TCM， Nanjing 210023， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To study the benefit incidence equity and its influential factors of drug welfare for chronic diseases patients under the background of health poverty alleviation policy， and to provide reference for precision health poverty alleviation. METHODS： According to the National Natural Science Foundation project “Study on the Optimization of Precision Health Poverty Alleviation Policy Based on the Improvement of Drug Welfare Effects of Chronic Diseases Patients”， the research data of Jiangsu， Sichuan and Zhejiang provinces were used as samples （during Oct. 2016-May 2018）. Taking patients’ personal income as economic measurement index， drug expenditure （including reimbursement） as drug welfare index under government health policy， by benefit incidence analysis， Lorentz curve， Gini coefficient， concentration index， concentration curve and Kakwani index were used to analyze the absolute equity and relative equity of drug welfare benefits of patients with chronic diseases. Anderson health service utilization model was used to incorporate the factors that may affect the distribution of drug benefits among the poor patients with chronic diseases. Multivariate linear regression analysis was used to identify the main influential factors. RESULTS： The absolute fairness and relative fairness of drug welfare distribution in patients with chronic diseases were poor， and there were unfair phenomena that were beneficial to the rich and unfavorable to the poor chronic disease patients. Economic income， education level， types of medical insurance and patients’ health level had effects on drug welfare with statistical significance （P<0.05）. CONCLUSIONS： The health poverty alleviation policy brings drug welfare to patients with chronic diseases，but there are still unfairness. The policy should be more biased towards the poor people，also more chronic disease “l(fā)ife-saving drugs” and commonly used drugs should be included in the medical insurance catalogue. Health education for chronic diseases in primary medical institutions should be strengthened to improve the health literacy and health of patients with chronic diseases.

KEYWORDS Health poverty alleviation policy； Chronic disease； Drug welfare； Benefit incidence analysis； Equity； Influential factor

慢性病是以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病等為主的一類疾病，其疾病特征決定了患者需長期服藥，故患者不僅要承受疾病的痛苦，而且不得不承擔長期的醫(yī)療費用。最新一期的《柳葉刀》雜志公布的全球死因排行數(shù)據(jù)顯示：在全球范圍內(nèi)，傳染性、孕產(chǎn)婦、新生兒和營養(yǎng)等原因?qū)е碌乃劳稣?9.3%，而慢性病導(dǎo)致的死亡占72.3%，其所導(dǎo)致的傷害占8.43%[1]。慢性病發(fā)病率和病死率的上升，給患者個人和社會都帶來了極大的經(jīng)濟負擔。對于慢性病患者而言，醫(yī)藥費用中藥品費用所占比例較大[2]，藥品費用過高不僅給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，而且易使慢性病與貧困形成惡性循環(huán)，使患者陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。為解決這一問題，國家相關(guān)部門先后出臺了一系列健康扶貧政策，例如2016年6月由國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合15個部門出臺了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》[3]，再如2018年3月總理政府工作報告明確提出了“推進貧困地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”“加大精準脫貧力度”，讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[4]。

為減輕慢性病患者的藥品負擔，同時改善“高價藥買不起，廉價藥買不到”的現(xiàn)狀，自2018年5月起，我國宣布進口抗癌藥物實施零關(guān)稅并降低增值稅[5]；2018年8月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于做好前期國家談判抗癌藥品醫(yī)保支付標準調(diào)整的通知》中，對14種前期國家談判抗癌藥的支付標準和采購價格進行了下調(diào)[6]。這些政策的實施有助于進一步降低癌癥患者的經(jīng)濟負擔，助力國家健康扶貧工程，給部分慢性病患者帶來極大的藥品福利。健康扶貧政策是以切實降低藥品費用為目的，為患者特別是慢性病患者帶來藥品福利。但根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2018年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病患者已增加到2.6億，慢性病導(dǎo)致的疾病負擔占總疾病負擔的比重增長到70%，相關(guān)健康扶貧政策實際上未能較好地照顧到貧困人群[7]。因此，本文基于健康扶貧政策背景，以慢性病患者為健康精準扶貧的對象，分析藥品受益歸屬的公平性及其影響因素，以期為健康扶貧工作的開展提供政策建議。

1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于南京中醫(yī)藥大學(xué)湯少梁教授主持的國家自然科學(xué)基金項目——“基于慢性病患者藥品福利效應(yīng)提升的衛(wèi)生精準扶貧政策優(yōu)化研究”。該課題主要以貧困慢性病患者為調(diào)研對象，采用分層抽樣與隨機抽樣結(jié)合的方法，從國家官方公布的國家級貧困縣中每個縣所在地省/縣選取1家三級醫(yī)院、2 家縣級醫(yī)院作為樣本，采用課題組設(shè)計的《貧困慢性病患者藥品福利效應(yīng)調(diào)查問卷》進行實地調(diào)研[8]。問卷內(nèi)容包括：（1）個人情況調(diào)查表；（2）藥品可及效應(yīng)調(diào)查表；（3）藥品價格效應(yīng)調(diào)查表；（4）藥品公平效應(yīng)調(diào)查表；（5）歐洲五維健康量表（EQ-5D）。由于課題組在此調(diào)研過程中對問卷進行適當調(diào)整，為了保證樣本間一致性、可比性的要求，本文選取本課題于2016年10月-2018年5月期間在江蘇、四川、浙江這3個省份的調(diào)研數(shù)據(jù)作為樣本。期間發(fā)放問卷801份并全數(shù)收回，回收率為100%；其中有效問卷714份，問卷有效率為89.1%。

本文提取回收問卷中的個人情況調(diào)查表和EQ-5D的數(shù)據(jù)，對慢性病患者藥品福利的受益公平性進行分析，并研究影響患者藥品福利受益分布的關(guān)鍵因素。（1）個人情況調(diào)查表：包括慢性病患者的性別、年齡、受教育程度、經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險類型和藥品費用支出（含報銷費用）。政府的衛(wèi)生投入（即健康投入）包括政策性投入和資金投入，能夠給患者帶來福利[9]。但在實際問卷調(diào)查過程中，患者并不能準確知道醫(yī)保報銷的具體費用，再加上各地報銷比例不一、無法進行統(tǒng)一測算，因此本文將含報銷費用的藥品費用支出作為健康投入的資金投入部分，用以間接表示患者的藥品福利。（2）EQ-5D：包括患者的行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪這5個維度，并采用李克特五維量表從低到高進行評分（1分代表不好的方面，5分代表好的方面）。本文以EQ-5D各個維度評分的加和值來表示患者的健康水平，該值越大則表明健康水平越高。

2 研究方法

2.1 受益歸屬分析

受益歸屬分析（Benefit incidence analysis，BIA）是測量不同人群的政府補助受益分布狀況的工具，其通過測算政府補助在不同經(jīng)濟群體間的分配與受益情況（即誰受益及受益多少），來評價政府補助的公平性和衛(wèi)生政策的目標效率[10]。本文以調(diào)研數(shù)據(jù)中患者的個人收入作為衡量個人經(jīng)濟水平的指標，從低到高將患者劃分為最低收入組、次低收入組、中間收入組、次高收入組、最高收入組，各組人數(shù)相近；同時，利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、集中曲線、集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)等，從絕對公平和相對公平兩個角度分析患者受益情況。

2.1.1 專業(yè)概念介紹 ①洛倫茲曲線：這是在一個總體（如國家、地區(qū)）內(nèi)，以“從最貧窮的人群一直計算到最富有人群”的人口百分比對各人口百分比對應(yīng)的收入百分比組成的曲線，可用來判斷資源分布公平性[11]。②基尼系數(shù)：該系數(shù)是洛倫茲曲線和對角線之間的面積與對角線下直角三角形面積的比值，可用來評價財富分配的公平程度[11]。③集中曲線：該曲線是以按經(jīng)濟水平由低到高排列的人口百分比為橫坐標，以各人群的健康/衛(wèi)生費用等指標計算的累計百分比為縱坐標所繪制的曲線[11]。④集中指數(shù)：該指數(shù)通常為集中曲線和對角線之間的面積與對角線下方直角三角形面積的比值，取值范圍為[-1，+1]。⑤Kakwani指數(shù)（ki）：該指數(shù)是基尼系數(shù)與集中指數(shù)的差值，取值范圍為[-2，1]。其主要作為反映政府醫(yī)療補助相對公平程度的指標[10]，用以評價相對公平程度。ki的計算公式為：ki=Ci-Gi，其中Ci表示慢性病患者藥品福利受益的集中指數(shù)，Gi表示生活水平（即經(jīng)濟水平）的基尼系數(shù)。

2.1.2 絕對公平分析 慢性病患者藥品福利分布的絕對公平程度通常用兩種不同的方式來表示。首先比較集中曲線與對角線的相對位置：如果集中曲線位于對角線上方，則表明最貧困的P%（P表示橫坐標上的任意取值）人群獲得的藥品福利占總福利的份額大于P%，藥品福利分布處于絕對公平狀態(tài)；如果集中曲線位于對角線下方則反之[12]。然后以集中指數(shù)判斷公平/不公平程度：當集中曲線位于對角線之上時，集中指數(shù)為負值，則表示福利分布偏向于貧困人群，其絕對值越大則公平程度越高；當集中曲線在對角線之下時，集中指數(shù)為正值，則表示福利分布偏向于富有人群，其值越大則不公平程度越高[13]。

2.1.3 相對公平分析 慢性病患者藥品福利的相對公平程度通常用兩種不同的方式來表示。首先比較集中曲線與洛倫茲曲線的相對位置：如果集中曲線位于洛倫茲曲線的上方，則說明藥品福利分布相對公平；如果集中曲線位于洛倫茲曲線的下方則反之[12]。然后以Kakwani指數(shù)判斷公平/不公平程度：當Kakwani指數(shù)大于0時，則表明相對于人群生活水平的分布而言，藥品福利的受益對于縮小相對貧富差距未起到作用，該值越大則相對公平性就越差，對于低收入人群的不利程度就越高；當Kakwani指數(shù)小于0時則反之[11]。

2.2 多元線性回歸分析

依據(jù)Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用模型[10]，以可能影響慢性病患者受益分布的因素作為自變量，以藥品福利為因變量，進行多元線性回歸，分析影響患者藥品福利受益分布的關(guān)鍵因素。本文選取的變量為：1）傾向性特征（患者的性別、年齡、受教育程度）；2）能力資源（患者的經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險類型）；3）需要因素（EQ-5D評分），詳見表1。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Adept軟件進行受益歸屬公平性分析，采用Stata15.0軟件進行影響因素的多元線性回歸分析，部分圖表采用Excel進行繪制。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 受訪患者基本情況統(tǒng)計

樣本人群中，女性占比55.32%，男性占比44.68%；年齡≥60歲的患者占60.78%，年齡≥50歲患者占74.33%，這間接說明了慢性病人群發(fā)病的年齡特征；未受過教育及小學(xué)、初中教育程度患者占比較高，分別為24.23%、31.51%、22.27%，本科及以上教育程度患者占比最小，僅4.48%。樣本人群多參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，占比達到41.88%，購買商業(yè)醫(yī)療保險的人很少，占比僅為2.24%；月收入≤1 000元和>4 000元的患者所占比例較大，分別為24.23%、48.46%。受訪患者基本情況見表2。

3.2 慢性病患者藥品福利公平性分析結(jié)果

3.2.1 絕對公平分析結(jié)果 根據(jù)患者經(jīng)濟收入水平劃分為5個經(jīng)濟分組（最低收入組為≤1 000元/月、次低收入組為1 001～2 000元/月、中間收入組為2 001～3 000元/月、次高收入組為3 001～4 000元/月，最高收入組為>4 000元/月），并計算出各組患者的經(jīng)濟收入水平和藥品福利水平（非累計值），例如：最低收入組的經(jīng)濟收入水平=最低收入組的經(jīng)濟收入/總經(jīng)濟收入×100%（為方便計算，經(jīng)濟收入取均值），最低收入組的藥品福利水平=最低收入組的藥品福利/總藥品福利×100%。結(jié)果，計算得不同經(jīng)濟水平慢性病患者藥品福利的受益分布，詳見表3。

以不同經(jīng)濟水平由低到高排序的人口百分比為橫軸、其藥品福利累計百分比為縱軸，繪制慢性病患者藥品福利集中曲線，詳見圖1。由圖1可見，集中曲線位于對角線下方，表明慢性病患者的藥品福利分布處于絕對不公平狀態(tài)，P%貧困慢性病患者獲得的藥品福利占總福利的份額小于P%。經(jīng)計算，集中指數(shù)為0.52>0，表明藥品福利分布更偏向于富有人群，而貧困慢性病患者的藥品福利受益小于富有人群。

3.2.2 相對公平分析結(jié)果 以不同經(jīng)濟水平由低到高排序的人口百分比為橫軸、其經(jīng)濟收入百分比為縱軸，繪制洛倫茲曲線，詳見圖1。由圖1可見，慢性病患者藥品福利集中曲線位于洛倫茲曲線下方，表明藥品福利分布處于相對不公平狀態(tài)；經(jīng)計算，Kakwani指數(shù)為0.13>0，表明慢性病患者藥品福利分布的相對公平性較差，不利于貧困患者人群。

3.3 健康扶貧政策背景下慢性病患者藥品福利受益的影響因素分析

利用多元線性回歸分析，進一步探討藥品福利的受益在不同人群中的分布特征，找出對藥品福利有顯著影響的因素。

3.3.1 模型建立 初步建立線性回歸模型如下：DW=β0+β1Inc+β2Gen+β3Age+β4Edu+β5TMI+μ，其中，β0為回歸常數(shù)項，β1～β5為自變量的系數(shù)，μ為回歸誤差項[14]。

3.3.2 模型檢驗與結(jié)果 多元線性回歸模型結(jié)果顯示，模型P值為0.006 4<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義；R 2為0.825 0，提示其擬合效果較好。根據(jù)各自變量的相關(guān)系數(shù)及顯著性水平可發(fā)現(xiàn)，Inc、Edu、TMI和EQ5D（即經(jīng)濟收入、受教育程度、醫(yī)療保險類型和患者健康水平）P值均小于0.05，對藥品福利分布的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義；而其余自變量的P值均大于0.05，則其對藥品福利分布的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。多元線性回歸結(jié)果見表4。

經(jīng)濟收入和受教育程度與慢性病患者的藥品福利受益呈正相關(guān)，即慢性病患者的經(jīng)濟收入越高，其藥品福利受益越多，這一結(jié)果與上文的相對公平性分析結(jié)果一致；患者受教育程度越高，其藥品福利受益越多，推測患者教育程度與其經(jīng)濟收入及對藥品福利政策的知曉程度有一定關(guān)系，因此可能間接影響了其受益。而醫(yī)療保險類型與慢性病患者的藥品福利受益呈負相關(guān)。醫(yī)療保險類型變量賦值為“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險=1”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險=2”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療=3”，數(shù)值越大則對應(yīng)的報銷比例就越小，而報銷比例越小則藥品福利受益越小，因此慢性病患者藥品福利受益分布由小到大排序為：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險者<參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險者<參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者?；颊呓】邓脚c慢性病患者的藥品福利受益呈負相關(guān)，即患者健康水平越高則其藥品福利受益越少。筆者分析，因健康水平高的患者身體素質(zhì)較高，因而藥品費用支出越少，其藥品福利受益就越少。

4 討論與建議

4.1 健康扶貧政策給慢性病患者帶來了藥品福利，但仍存在不公平現(xiàn)象

隨著“健康中國”戰(zhàn)略和健康扶貧工程的實施，國家對于貧困人群切身利益和福利的提高保持了高度密切的關(guān)注，也為有效提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力采取了更加切實可行的措施，旨在全面提高農(nóng)村貧困人口的健康水平，這些政策的實施對于實現(xiàn)“到2020年讓農(nóng)村貧困人口擺脫貧困”這一目標具有十分重要的意義。本研究分析發(fā)現(xiàn)，慢性病患者按照經(jīng)濟收入分組，最高收入組獲得了藥品福利受益的44.35%，集中指數(shù)為0.52，絕對公平性差，表明受益分布更偏向于富有人群而不利于貧困慢性病患者，不符合健康扶貧政策“防止因病致貧、因病返貧”的目標。

4.2 將慢性病的“救命藥”和常用藥納入醫(yī)保范圍，使藥品福利更偏向于貧困慢性病患者群

從多元回歸結(jié)果來看，貧困慢性病患者藥品福利低的原因主要是經(jīng)濟收入少，且這部分患者大多為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險人群。為保障低收入人群從新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中獲得更多的藥品福利，應(yīng)采取措施降低藥品價格。但藥品價格的降低涉及到多方利益，藥品政策改革必須發(fā)揮所有利益相關(guān)者的協(xié)同作用。在取消政府定價后，在充分發(fā)揮藥品定價對市場資源配置決定性作用的同時，政府仍應(yīng)發(fā)揮其對藥品定價的引導(dǎo)作用，多措并舉切實降低慢性病患者的藥品費用。一是要降低進口藥關(guān)稅和增值稅，讓特殊患者如癌癥患者用得起好藥。但藥品進入國內(nèi)市場后，代理層級、是否壟斷供應(yīng)等因素仍然對藥價有影響，故政府應(yīng)加強監(jiān)管、多部門聯(lián)動，真正降低藥品價格。二是要將更多的“救命藥”或基本藥物納入醫(yī)保基藥目錄，增加目錄中慢性病常用藥的品種，切實給患者帶來藥品福利。三是要支持仿制藥的研發(fā)，即在鼓勵研發(fā)創(chuàng)新藥的同時，大力發(fā)展仿制藥，以生產(chǎn)出與原專利藥在質(zhì)量和療效上一致的替代藥品。近年來，中國已實施仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，以實現(xiàn)進口原研藥的國產(chǎn)替代，從根本上降低患者藥品費用。降低藥品價格，不僅可以減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔、提高藥品福利，而且對于幫助慢性病患者走出“因病致貧”的困境具有重要意義。

4.3 基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極加強慢性病健康教育，提高貧困慢性病患者的健康素養(yǎng)與健康水平

患者健康水平與慢性病患者的藥品福利受益呈負相關(guān)，說明慢性病患者自身健康素養(yǎng)和健康水平還有待提高。社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)肩負起慢性病防治與患者康復(fù)的責任，積極開展更加豐富的健康衛(wèi)生宣傳教育。一方面，政府要將公共衛(wèi)生服務(wù)的功能統(tǒng)籌兼顧，例如可通過專業(yè)的衛(wèi)生知識講座、衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作人員走進社區(qū)等方式，有效提高居民對健康和藥物的認知度，增強居民健康的素養(yǎng)和對科學(xué)健康知識的認知度；又如利用新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等普及率較高的宣傳載體，加大對慢性病知識、服務(wù)政策在群眾中的宣傳力度，營造一個有利于衛(wèi)生健康良好發(fā)展的社會環(huán)境。另一方面，居民要注重自身飲食的合理性和膳食營養(yǎng)的均衡性，積極參加合理的身體鍛煉和有意義的社交活動，培養(yǎng)健康的身體和心理素質(zhì)，提升自身健康需求和健康認知，更好地了解到自己所需要的藥品福利。

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（收稿日期：2018-10-10 修回日期：2019-03-06）

（編輯：段思怡）