參芪清毒湯對維持性血液透析患者殘余腎功能、營養(yǎng)指標(biāo)及中醫(yī)證候的影響

劉杰 蘇寶印 劉春茹

〔摘要〕 目的 觀察在維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）的基礎(chǔ)上加用參芪清毒湯對保護(hù)殘余腎功能（residual renal function， RRF）、改善營養(yǎng)狀況及中醫(yī)證候的臨床療效。方法 選取2017年1月至2018年12月在河北以嶺醫(yī)院收治并行血液透析的慢性腎功能衰竭患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例。對照組給予常規(guī)MHD和基礎(chǔ)藥物治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用參芪清毒湯，比較治療前后兩組患者的RRF、日均尿量、營養(yǎng)狀況及中醫(yī)證候積分。結(jié)果 治療后，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分均較治療前有所下降（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）;治療后，兩組患者的RRF及日均尿量均較治療前有所下降（P<0.05），觀察組RRF及日均尿量均較對照組高（P<0.05）;治療后，兩組患者的MAC、MAMC、TSF、BMI均較治療前升高（P<0.05），且觀察組較對照組更高（P<0.05）;治療后，兩組患者的營養(yǎng)狀況均較治療前有明顯改善（P<0.05），其中觀察組營養(yǎng)良好者明顯較對照組多，重度營養(yǎng)不良者明顯較對照組少（P<0.05）。結(jié)論 在MHD和基礎(chǔ)治療之上加用參芪清毒湯，可以保護(hù)患者的RRF，改善營養(yǎng)狀況和中醫(yī)證候，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 維持性血液透析;參芪清毒湯;殘余腎功能;中醫(yī)證候;日均尿量;營養(yǎng)狀況

〔中圖分類號(hào)〕R259 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.016

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of Shenqi Qingdu Decoction on the protection of residual renal function （RRF）， improvement of nutritional status and traditional Chinese medicine （TCM） syndromes on the basis of maintenance hemodialysis （MHD）. Methods A total of 120 patients with chronic renal failure who underwent hemodialysis in Hebei Yiling Hospital from January 2017 to December 2018 were randomly divided into an observation group and a control group， with 60 cases in each group. The control group was treated with conventional MHD and basic medicine， while the observation group was treated with Shenqi Qingdu Decoction on the basis of the control group. RRF， daily urine volume， nutritional status and TCM syndrome scores were compared between the 2 groups before and after treatment. Results After treatment， the scores of TCM syndromes in the 2 groups were decreased than those before treatment （P<0.05）， and the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， RRF and average daily urine volume in the 2 groups were decreased than those before treatment （P<0.05）. RRF and average daily urine volume in the observation group were increased than those in the control group （P<0.05）. After treatment， MAC， MAMC， TSF and BMI in the 2 groups were increased than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the nutritional status of patients in both groups was significantly improved （P<0.05）. The number of patients with good nutrition in the observa tion group was significantly larger than that in the control group， and the number of patients with severe malnutri tion was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Shenqi Qingdu Decoction combined with MDD and basic treatment can protect RRF of patients， improve nutritional status and TCM syndromes， and has definite curative effect， which is worthy of further clinical promotion.

〔Keywords〕 maintenance hemodialysis; Shenqi Qingdu Decoction; residual renal function; TCM syndromes; daily average urine volume; nutritional status

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性腎功能不全終末期患者的主要治療手段，可減少并發(fā)癥、延長透析時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量、保護(hù)殘余腎功能（residual renal function，RRF）[1-2]。RRF指由于各種疾病導(dǎo)致腎臟組織受損，腎功能只剩下正常狀態(tài)的10%以下，包括維持水/電解質(zhì)/酸堿平衡、清除毒素及多種內(nèi)分泌功能[3-4]，對患者生存率影響很大。營養(yǎng)不良亦會(huì)嚴(yán)重影響MHD患者的生存質(zhì)量和長期存活率，是MHD患者的重要死因之一[5]。因此，保護(hù)MHD患者的RRF、改善患者營養(yǎng)狀況成為臨床研究的重要方向。西醫(yī)治療方法以對癥治療為主，包括降血糖藥物、降血脂藥物、利尿劑等等，與此同時(shí)也會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。目前，部分研究已經(jīng)證實(shí)中醫(yī)治療存在極大的優(yōu)勢，中醫(yī)藥在保護(hù)MHD患者的RRF上有良好的臨床效果，并且對不同時(shí)期的MHD患者均有防治作用[6-7]。參芪清毒湯是本院治療MHD患者的常用方劑，具有“補(bǔ)益脾腎、通絡(luò)降濁”的功效，本研究在MHD的基礎(chǔ)上加用參芪清毒湯，觀察其對RRF和營養(yǎng)狀況的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2017年1月至2018年12月在河北以嶺醫(yī)院收治并行血液透析的慢性腎功能衰竭患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病種進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn) ?（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》的慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：血肌酐（Scr）>133 ？滋mol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<50 mL/min。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的辨證屬脾腎虧虛、濕毒潴留[9]：癥見倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐、畏寒肢冷、肢體麻木、口淡不渴、食少納呆、大便不實(shí)、小便清長，舌淡胖有齒痕、脈沉弱。

1.2.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～60歲;（3）酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等基本情況穩(wěn)定;（4）血液透析時(shí)間小于1年，且暫未參加其他相關(guān)治療;（5）意識(shí)清醒，依從性好，并簽署《知情同意書》。

1.2.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）近1個(gè)月內(nèi)有明確的感染病史;（2）有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能異?；蛟煅到y(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;（3）有精神障礙、記憶障礙、智力障礙等不無法合作者;（4）對研究藥物和血液透析器有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者;（5）妊娠、哺乳期婦女;（6）不能配合完成資料采集者。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?對照組 ?給予常規(guī)MHD和基礎(chǔ)治療。（1）MHD方式：采用德國費(fèi)森尤斯公司F4008S透析機(jī)、意大利貝爾克公司的1408H血仿膜和碳酸氫鹽透析液（Na+濃度140 mmol/L、K+濃度2.5 mmol/L），血流量200～250 mL/min、透析液流量為500 mL/min，每次4 h，根據(jù)患者病情2～3次/周。（2）基礎(chǔ)治療：積極防治原發(fā)病，應(yīng)用降壓藥控制血壓、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血、調(diào)節(jié)并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等，并在治療期間給予低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。上述均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3.2 ?觀察組 ?在對照組的基礎(chǔ)上加用參芪清毒湯。藥物組成：大黃15 g，黃芪20 g，西洋參20 g，生地黃15 g，川芎15 g，丹參15 g，水蛭10 g，地龍10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，車前草15 g，甘草10 g。每日1劑水煎2次，取汁500 mL分早晚溫服，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.4 ?觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

1.4.1 ?中醫(yī)證候積分評(píng)定 ?參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)癥狀的不同程度分為正常（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。

1.4.2 ?RRF及日均尿量測定 ?（1）參考《牛津臨床透析手冊》進(jìn)行RRF計(jì)算[10]，RRF（mL/min）=尿素濃度×尿量÷（血尿素濃度1×0.25+血尿素濃度2×0.75×2次透析間隔時(shí)間），其中：血尿素濃度1指開始收集尿液時(shí)的血尿素濃度，血尿素濃度2指結(jié)束收集尿液時(shí)的血尿素濃度。（2）觀察治療前后患者的日均尿量，即日均尿量（mL）=（總尿量/總時(shí)間）×24。

1.4.3 ?營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)檢測 ?（1）參照Detskey標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)估患者治療前后包括活動(dòng)能力、飲食及消化情況、體質(zhì)量下降程度、肌肉、脂肪消耗程度等方面，分為營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。（2）測量患者治療前后的上臂圍（mid-armcircumference，MAC）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、肱三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfold， TSF）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI），其中MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以采用？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料以“x±s”表示，治療前后各指標(biāo)比較根據(jù)是否符合正太分布分別采用配對t檢驗(yàn)和wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較根據(jù)是否符合正太分布分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和wilcoxon秩和檢驗(yàn)。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分均較治療前有所下降（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。具體見表2。

2.2 ?兩組患者治療前后RRF及日均尿量比較

治療前，兩組患者的RRF及日均尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的RRF及日均尿量均較治療前有所下降（P<0.05），觀察組RRF及日均尿量均較對照組高（P<0.05）。具體見表3。

2.3 ?兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

治療前，兩組患者的營養(yǎng)狀況分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的營養(yǎng)狀況均較治療前有明顯改善，特別是兩組的營養(yǎng)良好者顯著增多、重度營養(yǎng)不良者顯著降低（P<0.05），其中觀察組營養(yǎng)良好者明顯較對照組多，重度營養(yǎng)不良者明顯較對照組少（P<0.05）。具體見表4。

2.4 ?兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)測量情況比較

治療前，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)MAC、MAMC、TSF、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的MAC、MAMC、TSF、BMI均較治療前升高（P<0.05），且觀察組較對照組更高（P<0.05）。具體見表5。

3 討論

慢性腎功能衰竭是危及人類健康和生命安全的常見病之一，病程呈進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿度失衡以及內(nèi)分泌紊亂，從而全身各系統(tǒng)受累為特征的臨床綜合征。血液透析是常用的替代療法之一，但卻不能保護(hù)RRF，相反，很多患者在接受血液透析后腎功能迅速喪失，使得其不得不依賴透析，有的還出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。目前，尚無有效方法逆轉(zhuǎn)患者的腎功能衰竭發(fā)展趨勢，只能采取相應(yīng)措施來延緩腎功能衰竭的速率，從而提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將該病歸屬于“虛勞”“腎風(fēng)”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)——脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)[13-14]。腎司膀胱氣化，為先天之本;脾主運(yùn)化水濕，升清降濁，為后天之本。血液透析主要清除水濕毒邪，短時(shí)間、大劑量的脫水會(huì)導(dǎo)致氣陰兩傷，陽無所依從而衰敗，甚至陰陽離決。故治療上主要以補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)降濁為基本原則，選用參芪清毒湯。方中大黃清熱解毒、通腑泄?jié)幔S芪、西洋參補(bǔ)中益氣、固本回陽，茯苓、白術(shù)、車前草利水去濕，生地黃清熱涼血滋陰，川芎、丹參活血化瘀，水蛭、地龍破血逐瘀，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，攻補(bǔ)兼?zhèn)洹４送?，現(xiàn)代藥理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，大黃可以改善健存腎組織的高代謝狀態(tài)，減少殘余腎單位的耗氧量，糾正腎功能衰竭時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂，降低氮質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)[15];黃芪能擴(kuò)張血管，降低血壓，增加腎血流量，黃芪苷還可以下調(diào)代謝毒素水平從而保護(hù)腎臟功能[16-17];白術(shù)能增加胃腸道的分泌功能和對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)[18]。

本研究結(jié)果示：治療后，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分均較治療前有所下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）;兩組患者的RRF及日均尿量均較治療前有所下降，觀察組RRF及日均尿量均較對照組高（P<0.05）;兩組患者的MAC、MAMC、TSF、BMI均較治療前升高，且觀察組較對照組更高（P<0.05）;兩組患者的營養(yǎng)狀況均較治療前有明顯改善，其中觀察組營養(yǎng)良好者明顯較對照組多，重度營養(yǎng)不良者明顯較對照組少（P<0.05）。上述研究結(jié)果證明，在MHD和基礎(chǔ)治療之上加用參芪清毒湯，可以保護(hù)患者的RRF，改善患者的營養(yǎng)狀況和中醫(yī)證候，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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