關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，您知道多少

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科腫瘤婦科中心主任兼婦產(chǎn)科學(xué)系副主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。擔(dān)任國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤學(xué)會執(zhí)行委員及第17屆候任主席，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會常委，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會委員，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會常委。擅長于各種婦科腫瘤的診斷與手術(shù)治療，對婦科腫瘤的化療尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療具有豐富的臨床經(jīng)驗。

門診時間：周一下午（國際醫(yī)療婦科部），周二上午（特許婦科門診2），周二下午（婦科門診）

根據(jù)流行病學(xué)研究，我們發(fā)現(xiàn)亞洲國家尤其是東南亞國家妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率比歐美國家要高出一倍以上，這可能與種族、遺傳等因素有關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生與個體營養(yǎng)狀況有一定的關(guān)系，部分地區(qū)育齡期婦女由于缺乏動物脂肪、維生素A等營養(yǎng)素，受精卵發(fā)育不良從而易誘發(fā)葡萄胎（妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種良性類型）。

總體來說，本病的高危因素與地域、營養(yǎng)、種族、年齡等相關(guān)。以葡萄胎為例，發(fā)病率約為0.1%，35歲以上發(fā)病率增加，45歲以上葡萄胎的發(fā)生風(fēng)險增加5～10倍。既往有葡萄胎病史會增加再次發(fā)生葡萄胎的風(fēng)險。足月產(chǎn)以后發(fā)生絨癌的概率有0.04%～0.08%。

不正常的陰道出血是首先需要關(guān)注的癥狀。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患發(fā)展到一定階段便會開始損傷患者的子宮內(nèi)膜，這便造成了陰道出血。部分懷孕患者由于保健意識不強(qiáng)，在出現(xiàn)陰道出血后可能會將此誤認(rèn)為先兆流產(chǎn)，進(jìn)而延誤診治。所以一旦出現(xiàn)停經(jīng)以后的陰道出血，一定要高度重視，及時就醫(yī)檢查。雖然概率不高，但是有些患者妊娠結(jié)束后會出現(xiàn)絨癌（惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種），如果患者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后數(shù)月，仍出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血，需要高度警惕發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

另一個特征是血清HCG（人絨毛促性腺激素）水平的異常增高。正常的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞會分泌HCG，如果這一細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，它通常會十分活躍地分泌出遠(yuǎn)高于正常妊娠水平的HCG。相較于其他腫瘤，這是非常明確、特異性很高的標(biāo)志物。大部分產(chǎn)后出現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者，其血清HCG會持續(xù)保持在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升。如果HCG異常增高，并能排除妊娠物殘留或排除再次妊娠的可能，就應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。當(dāng)然，通過診斷性刮宮取出組織進(jìn)行病理檢查，是最為準(zhǔn)確的判定方式。

值得注意的是，很多惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病例會在病程早期就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，以肺、腦常見。肺部的轉(zhuǎn)移灶有可能刺激胸膜或是呼吸系統(tǒng)，引發(fā)咳嗽、咯血等癥狀。如果存在腦部的轉(zhuǎn)移灶，有可能出現(xiàn)感覺、運(yùn)動、語言障礙等癥狀，具體情況視病灶位置而定。

育齡期婦女大都基礎(chǔ)情況良好，各臟器功能也處于比較正常的階段，如果出現(xiàn)不明原因的反常癥狀一定要引起重視，及時就醫(yī)。

這個要看疾病發(fā)生時期。如果患者處于妊娠早期，通過正常的體檢，關(guān)注血清HCG水平、B超檢查，大都可以判別是否存在疾病。如果疾病發(fā)生在妊娠中止后，再出現(xiàn)陰道異常出血等癥狀，就需要開展B超、磁共振、CT等檢查來查明子宮、盆腔情況。由于HCG這標(biāo)志物的特異性較高，影像檢查配合血清生化檢查可以較為容易地確診這一疾病。

各種檢查各有優(yōu)劣。目前B超的清晰度、分辨率很高，已經(jīng)可以相對容易地發(fā)現(xiàn)葡萄胎等病灶。磁共振能夠非常清晰地判明盆腔與子宮的情況，同時能夠很好地檢查是否存在腦轉(zhuǎn)移灶、肝轉(zhuǎn)移灶。針對可能存在的肺轉(zhuǎn)移灶，主要依靠X線攝片與磁共振檢查。不同器官的檢查方式各不同，需要依據(jù)臨床情況選用或是聯(lián)用。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞是一種“親血管”的腫瘤，它通常十分活躍并可能很早期就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。但這類腫瘤都有個特點：對化療相對敏感。目前妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要治療方式就是化療，應(yīng)用一系列有效化療藥物之后，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治愈率可達(dá)80%～90%，這使其最早成為少數(shù)可治愈的實體腫瘤之一。近年來，在遺傳學(xué)、流行病學(xué)及診斷與治療方面，對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的研究取得了長足的進(jìn)展。

可以說，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤總體上是相對容易發(fā)現(xiàn)并被處理的、預(yù)后相對較好的一類婦科腫瘤。但這有個前提：及時發(fā)現(xiàn)自身異常，及時就醫(yī)尋求診治。我們有時也會非常遺憾地看到部分患者腫瘤已經(jīng)惡化甚至出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才來就診，這樣處理起來相對困難，預(yù)后也較差。但如果能做到早期發(fā)現(xiàn)，90%的病例都有可能治愈。

當(dāng)然可以。從臨床實踐來看，初次妊娠出現(xiàn)葡萄胎的患者，經(jīng)過治療后成功懷孕并娩出健康嬰兒的概率相當(dāng)高，無須過于憂慮。即使是惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者，甚至已經(jīng)出現(xiàn)了肺、腦轉(zhuǎn)移，在經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)的放化療之后，經(jīng)過1～2年的休養(yǎng)，患者仍有很大可能成功受孕并娩出健康嬰兒，這樣的案例也很多?？梢哉f，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是目前婦科腫瘤中經(jīng)治療后預(yù)后良好并能夠做到保護(hù)生育功能的一種。

哪怕是針對本病中的罕見類型——胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，現(xiàn)在亦可以通過“手術(shù)聯(lián)合化療綜合診療方案”使晚期患者完全緩解率由30%提升至87.5%，并有很大可能保留患者的生育功能。以往這種類型的腫瘤由于對放療不敏感，主要以子宮全切作為治療方案，患者治療后無法再次生育。后來，我們在大量的樣本上展開了嘗試與研究，將手術(shù)清除病灶與放化療相結(jié)合，取得了很好的療效，很多患者后來都得以成功生育。相關(guān)的經(jīng)驗與成果在國際上得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，協(xié)和醫(yī)院制訂的“中國特色化療方案”及“保留生育功能治療指征”首次寫入相關(guān)的國際指南中。

從婦科腫瘤角度來說，目前比較成熟、應(yīng)用效果較好的是針對brca基因突變的靶向治療。這一基因突變與乳腺癌、卵巢癌相關(guān)，有15%～20%上皮卵巢癌病例出現(xiàn)了這一基因突變。針對這一基因突變開發(fā)了一系列的靶向藥物，如果進(jìn)行基因檢測后發(fā)現(xiàn)腫瘤患者存在這一基因突變，那就可以應(yīng)用一類叫PARP抑制劑的靶向藥物，效果非常好。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤與免疫有著非常密切的聯(lián)系，腫瘤能夠躲過免疫系統(tǒng)的過程叫作免疫逃逸，某些藥物可以激活免疫系統(tǒng)，讓癌細(xì)胞不能再逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)控，這樣就能讓免疫系統(tǒng)殺傷癌癥細(xì)胞。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的來源——妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的物質(zhì)，其一半是來源于丈夫一方，具有很強(qiáng)的免疫源性，理論上免疫治療效果應(yīng)該很好，目前相關(guān)的研究也在進(jìn)行中，也許未來幾年便會有成果問世。

婦科腫瘤的精準(zhǔn)治療目前尚有局限，還沒有非常好的其他靶向藥物。但我相信，隨著進(jìn)一步的研究，會發(fā)現(xiàn)更多的基因靶點、突變位點，相應(yīng)研發(fā)出的靶向藥物、免疫制劑會越來越多，很多原本束手無策的病倒可能會隨著個體化靶向治療、免疫治療的進(jìn)展獲得更多的選擇。隨著技術(shù)的成熟、藥物的普及，治療費(fèi)用也會相對降低，更多患者將從中受益。

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