頰針在髖部骨折手術患者麻醉前鎮(zhèn)痛的臨床效果

吳鳳琴 魏俊生

髖部骨折是指股骨近端骨折，包括股骨頸周圍的骨折、股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折等，這類創(chuàng)傷主要發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，骨折可由輕微的創(chuàng)傷導致，所以是一種低能量骨折。該類患者由于年齡大，常合并心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)甚至中樞系統(tǒng)疾病，因此圍術期各系統(tǒng)的管理尤其重要，以期減少相關圍術期并發(fā)癥；老年髖部骨折患者選擇全身麻醉時逐漸變得慎重，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者因術后并發(fā)癥少于全麻而更受歡迎[1]；而高能量創(chuàng)傷所導致的髖部骨折多見于年輕人。但椎管內(nèi)麻醉的體位擺放會加重患者骨折部位的疼痛，增加患者的痛苦和應激反應，不利于患者的術中生命體征的穩(wěn)定。針刺麻醉[2-3]的肌肉松弛效果難以達到手術的要求，但鎮(zhèn)痛效果明顯。故我們可以先用頰針針刺明顯的鎮(zhèn)痛效應給予患者超前鎮(zhèn)痛[4]，待患者疼痛緩解甚至消失后再進行換床、麻醉體位的擺放等操作，以此減輕患者痛苦，提高患者的耐受度。頰針療法[5]是一種新型的微針針灸體系，它通過針刺面頰部相應的穴位進行四肢、軀干等部位的疼痛治療。本研究探討頰針針刺鎮(zhèn)痛在髖部骨折手術麻醉前的鎮(zhèn)痛效果，以期為患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準【（2021）倫理批第014號】，招募我院2021年10月-2022年4月因髖部骨折需要進行手術治療的患者。按隨機數(shù)字表法隨機分為頰針治療組與對照組。①納入標準：年齡不小于18歲；ASA分級1～3級；有椎管內(nèi)麻醉適應證；神志清楚，能合作。②排除標準：有重要臟器功能不全；有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；昏迷、癡呆或缺少交流能力。所有患者均簽署知情同意書。本研究納入53例髖部骨折患者，頰針組26例患者，對照組27例患者。其中頰針組患者年齡48～95歲，平均年齡（74.92±10.62）歲，男性8例，女性18例，ASA分級2級。對照組患者年齡37～95歲，平均年齡（73.67±13.53）歲，男性9例，女性18例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 ①頰針組：患者均予以頰針針刺鎮(zhèn)痛治療（見圖1）。麻醉前準備：患者術前禁食8 h，禁水4 h，無術前用藥，入室后常規(guī)接上生命體征檢測儀，監(jiān)測項目如下：無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖。常規(guī)開放上肢靜脈通道，輸液速度依據(jù)生命體征來調(diào)整。根據(jù)患者受傷部位的解剖，結合頰針療法的選穴原則（骨折手術依據(jù)解剖基礎加上中醫(yī)的全息思路進行選穴和配穴），一般髖部手術以背穴、腰穴、髖穴、骶穴、下腰穴、骨盆帶穴為常用穴位，具體的穴位組合要依據(jù)解剖基礎和查體信息以及全息思維。所有被選穴位常規(guī)消毒后再進行拍針；拍針后依據(jù)疼痛有無明顯減輕決定糾錯（調(diào)針）與否，待效果確切后再留針20～40 min，在留針期間，當患者在主動運動和被動運動時疼痛減輕，以至于能自己主動配合擺放椎管內(nèi)穿刺體位時進行常規(guī)的椎管內(nèi)麻醉。②對照組：對患者直接進行椎管內(nèi)麻醉。

圖1 患者頰針治療鎮(zhèn)痛示意圖

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉過程 側(cè)臥位下對患者進行椎管內(nèi)麻醉穿刺操作（腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉），L3-4間隙經(jīng)常是下肢手術進行椎管內(nèi)麻醉操作的部位。具體用藥根據(jù)患者身體狀況和手術部位來決定，先用0.75%布比卡因加或不加舒芬太尼注入蛛網(wǎng)膜下腔，對于可能超過90 min的手術留置硬膜外導管，以便在需要時通過從硬膜外導管加藥來繼續(xù)維持麻醉效果。有關術后的鎮(zhèn)痛我們會根據(jù)患者的意愿選擇硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛或回病房后視疼痛情況再決定。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為入室即刻（T1）、換床即刻（T2）、擺放麻醉操作體位即刻（T3）各時點的VAS疼痛評分。評分標準參照視覺模擬評分（VAS）評分標準，總分為10分，0分表示無疼痛。10分表示最劇烈的疼痛。次要觀察指標為以上各時點的血流動力學變化，如血壓、心率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學參數(shù)比較 ①對兩組數(shù)據(jù)進行方差球形檢測，SBP、DBP值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明重復測量數(shù)據(jù)之間是存在相關性的。兩組血壓的比較中，兩組患者T1時SBP、DBP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3時頰針組患者SBP、DBP均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。②對兩組患者HR與SpO2情況進行方差球形檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明重復測量數(shù)據(jù)之間是存在相關性的。兩組患者HR情況比較，T1時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3時頰針組患者HR均明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組患者SpO2情況比較，所有時間段差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者在不同時間點SBP、DBP比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者在不同時間點SBP、DBP比較（±s，mmHg）

注：SBP主體內(nèi)效應（時間）檢驗，F(xiàn)=37.540，P＜0.001；主體間效應（組別）檢驗，F(xiàn)=31.230，P＜0.001；時間與組別交互效應檢驗，F(xiàn)=182.006，P＜0.001。DBP主體內(nèi)效應（時間）檢驗，F(xiàn)=29.512，P＜0.001；主體間效應（組別）檢驗，F(xiàn)=47.542，P＜0.001；時間與組別交互效應檢驗，F(xiàn)=67.190，P＜0.001。* P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別nSBPDBP T1T2T3T1T2T3頰針組26156.27±12.59138.62±12.25140.65±13.2079.69±10.5271.50±6.4374.92±6.34對照組27156.78±14.29162.19±13.16174.52±13.1482.67±9.1087.93±8.2296.89±7.10 F 0.01945.47587.6081.21565.318140.821 P 0.891＜0.001*＜0.001*0.275＜0.001*＜0.001*

表3 兩組患者在不同時間點HR、SpO2比較（±s）

表3 兩組患者在不同時間點HR、SpO2比較（±s）

注：HR比較主體內(nèi)效應（時間）檢驗，F(xiàn)=19.963，P＜0.001；主體間效應（組別）檢驗，F(xiàn)=32.683，P＜0.001；時間與組別交互效應檢驗，F(xiàn)=26.834，P＜0.001。SpO2比較主體內(nèi)效應（時間）檢驗，F(xiàn)=0.926，P=0.399；主體間效應（組別）檢驗，F(xiàn)=0.033，P=0.857；時間與組別交互效應檢驗，F(xiàn)=5.584，P=0.005。* P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別nHRSpO2 T1T2T3T1T2T3頰針組2688.88±9.4879.42±7.7078.58±7.4498.81±0.9098.73±0.8798.69±0.88對照組2786.63±9.2390.93±8.2897.37±6.8498.56±0.8598.78±0.7598.78±0.75 F 0.77027.38291.7411.0530.2100.380 P 0.384＜0.001*＜0.001*0.2970.8340.706

2.2 兩組患者麻醉前疼痛評分比較 頰針組組內(nèi)方差T2、T3時VAS評分均明顯較T1時下降（T2時，t=14.364，P＜0.001；T3時，t=12.525，P＜0.001），且兩組組間比較，球形檢測P＜0.05，說明不同時間點VAS組間重復測量數(shù)據(jù)之間是存在相關性，T2、T3時頰針組患者疼痛程度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者在不同時間點VAS組間比較（±s）

表4 兩組患者在不同時間點VAS組間比較（±s）

注：主體內(nèi)效應（時間）檢驗，F(xiàn)=51.613，P＜0.001；主體間效應（組別）檢驗，F(xiàn)=404.044，P＜0.001；時間與組別交互效應檢驗，F(xiàn)=374.427，P＜0.001。*P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義

組別nT1T2T3頰針組265.62±1.271.73±0.782.00±0.69對照組275.37±0.976.78±0.758.59±0.69 F 0.629577.7571197.429 P 0.431＜0.001*＜0.001*

3 討論

骨折引起的急性疼痛與臨床上的慢性疼痛有所不同，臨床上的慢性疼痛病程長，涉及的肌肉群多，機體會因為活動需要或平衡需要出現(xiàn)遠處肌肉或肌筋膜的代償，所以進行頰針針刺鎮(zhèn)痛前必須通過查體找出相應的靶點（受損組織）再進行拍針治療[6]；而因骨折需要進行手術治療的患者由于病程短，引起的疼痛一般是由骨折部位周邊肌肉和筋膜等組織引起，所以根據(jù)解剖思路和全息理論直接進行取穴可以獲得理想效果，這樣可以免去骨折患者由于疼痛不便翻身配合查體的困難。因此麻醉醫(yī)生可以在患者進手術室后甚至在人員充裕的情況下進入病房，盡早通過頰針針刺進行超前鎮(zhèn)痛[7]，從而提高患者的舒適度和滿意度。

針刺麻醉是指在中國針灸療法基礎上發(fā)展起來的一種獨特的麻醉方法。針刺麻醉的機制[8]主要分為中、西醫(yī)機制兩部分，中醫(yī)學認為疼痛主要為內(nèi)傷、外感等原因造成氣機不通，氣滯血瘀比如經(jīng)絡不通、氣血不通、三焦不通最終都是導致疼痛和（或）氣血不足、陰陽虧虛導致的臟腑、經(jīng)絡、三焦得不到很好的濡養(yǎng)。而西醫(yī)認為疼痛是多因素導致的，包括痛閾值的降低、局部炎性介質(zhì)的釋放、化學物質(zhì)的釋放、神經(jīng)傳導的減慢等，針刺之所以能夠止痛，可能是因其具有“調(diào)氣”的作用。針刺鎮(zhèn)痛的機制，臨床研究主要集中于兩方面，一是針刺參與神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)，二是促進內(nèi)源性阿片肽的釋放，頰針針刺鎮(zhèn)痛可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和肽基神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來達到鎮(zhèn)痛作用的。傳統(tǒng)的針刺麻醉要求扎針需要一定的深度，調(diào)針時需要得氣；而頰針療法有別于傳統(tǒng)針灸的地方就是扎針必須標準穴位而調(diào)針不需要必須得氣。

確切的鎮(zhèn)痛效果和對內(nèi)環(huán)境較少的干擾以及操作簡便安全是針刺麻醉的優(yōu)點，而內(nèi)臟牽拉導致患者相關的不適和肌肉松弛度難以滿足胸、腹腔以及其它對肌肉松弛度要求高的手術是針刺麻醉目前最大的缺點。頰針[9]作為一種新興微針逐漸應用于臨床且因療效確切而被認可和推廣。手術當日我們可以利用針刺麻醉的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[10]和對機體生理功能干擾少的優(yōu)點對患者進行超前鎮(zhèn)痛后再進行椎管內(nèi)麻醉，以此增加患者的痛閾，進而提高患者在擺放椎管內(nèi)麻醉操作體位時的配合度，因此有利于圍術期生命體征的穩(wěn)定和患者的早日康復及遠期生活質(zhì)量。從本研究結果中證實頰針針刺鎮(zhèn)痛可以減輕甚至消除髖部骨折引起的疼痛[11]，有助于患者維持更穩(wěn)定的血流動力學，符合舒適化診療和快速康復理念；術前予以頰針針刺鎮(zhèn)痛可以減少患者因換床、改變體位等導致的疼痛，從而減少患者的應激反應，進而減少術中麻醉藥的使用量，增加患者的耐受性，優(yōu)化患者術前狀態(tài)，提高臨床療效，加速患者康復[12]。

綜上所述，頰針針刺鎮(zhèn)痛無需任何藥物，效果確切、易于掌握、成本低、創(chuàng)傷小，其優(yōu)點符合加速康復外科理念。