重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的判斷及處理

楊厚銀

[摘要]目的：對(duì)重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因進(jìn)行分析，并探討相關(guān)的處理策略。方法：回顧性分析32例急性腦膨出患者的臨床特征，并探討相應(yīng)的處理策略。結(jié)果：經(jīng)病癥分析及對(duì)癥處理，患者術(shù)后恢復(fù)良好率為62.50%，患者的死亡率為15.63%。結(jié)論;行重型顱腦損傷開顱手術(shù)的患者，術(shù)中會(huì)因多種原因引起急性腦膨出情況，在檢出這一情況后，依據(jù)患者不同病因并采取相應(yīng)防治措施，可降低患者的殘疾率及死亡率。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦損傷開顱術(shù);急性腦膨出;判斷及處理

[中圖分類號(hào)]R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）06-0292-01

急性腦膨出是臨床中的危重癥狀，這一病癥多出現(xiàn)在重型顱腦損傷開顱術(shù)中。針對(duì)急性腦膨出，因?yàn)樾纬稍虮容^多，如果不能有效判斷原因就進(jìn)行相關(guān)的處理，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，進(jìn)而對(duì)患者的生命健康構(gòu)成巨大的威脅。本院神經(jīng)外科在2012年4月-2018年7月收治了154例重型顱腦損傷并行開顱手術(shù)治療的患者，在術(shù)中32例患者出現(xiàn)了急性腦膨出情況，占比20.78%，處在較高的水平。為了降低急性腦膨出的發(fā)生率，本研究回顧分析患者臨床資料，總結(jié)急性腦膨出形成原因并提出有效的處理措施，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月-2018年7月本院收治的32例術(shù)中急性腦膨出患者為研究對(duì)象。32例患者中有男性20例，女性12例;致傷原因：車禍致傷14例，高空墜落致傷9例，擊打致傷6例，跌倒致傷3例;損傷部位：16例損傷部位在額部，11例損傷在顳部，5例在枕部。

1.2臨床癥狀

所有患者均存在不同程度的意識(shí)障礙情況，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分類：3～5分22例，6～8分8例，大于9分2例。術(shù)前20例患者一側(cè)眼部瞳孔散大并對(duì)光的反射能力消失，12例患者的雙側(cè)瞳孔散大并且對(duì)光反射遲鈍或消失。

1.3影像表現(xiàn)

在術(shù)前均給予患者行頭顱CT檢查，檢查結(jié)果顯示所有的患者均存在腦中線移位情況。18例患者移位大于等于1cm，14例患者移位小于1cm;14例患者經(jīng)影像學(xué)檢查為硬膜下血腫，6例患者屬硬膜外血腫，7例患者屬腦內(nèi)部位血腫，5例患者屬混合型血腫。

1.4術(shù)中表現(xiàn)與判斷

32例術(shù)中出現(xiàn)疾病腦膨出的病患，行開顱手術(shù)的時(shí)候，將患者硬腦膜打開后發(fā)現(xiàn)此類患者腦搏動(dòng)微弱并且消失，腦組織的張力明顯升高，同時(shí)腦組織也向外部迅速膨出。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中狀況尋求原因及作出判斷，主要是先觀察患者瞳孔狀況，如果患者的側(cè)瞳孔未增大、對(duì)側(cè)瞳孔散大，考慮對(duì)側(cè)顱內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫情況;如果術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)瞳孔均散大且無(wú)回縮情況，同時(shí)腦組織朝多方向膨出可以考慮患者為彌漫性腦腫脹。

1.5治療方法

術(shù)中為患者應(yīng)用20%250ml的甘露醇，快速進(jìn)行靜脈滴注。32例急性腦膨出病患均做血腫清除術(shù)，視情況作挫裂傷失活腦組織清除術(shù)、顳葉部分切除術(shù)及額葉部分切除手術(shù)等內(nèi)減壓術(shù)，去大骨辦減壓術(shù)等治療腦膨出，大部分患者在顱內(nèi)血腫清除干凈，挫裂傷失活腦組織清除后腦膨出回縮，腦組織張力下降，腦搏動(dòng)恢復(fù)，僅3例患者行顳葉部分切除術(shù)，1例部分額葉切除術(shù)。以將患者的顱內(nèi)壓降至平穩(wěn)的水平。術(shù)中患者出現(xiàn)腦膨出情況，可將患者的床頭抬高、增加換氣頻率及控制血壓水平，此外還可遵醫(yī)囑為患者應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑及肌送藥物等，患者腦膨出明顯緩解后可以將患者顱腦關(guān)閉。針對(duì)一些術(shù)側(cè)血腫己清除干凈，挫裂傷失活腦組織清除后腦膨出仍存在患者，考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱腦出血的病患者，可以采取對(duì)側(cè)顱骨鉆孔探查的方式開顱，大部分患者遲發(fā)出血在顳部或額底腦挫傷部位，探查血腫位置后行血腫清除，血腫清除后腦搏動(dòng)良好，腦組織回縮，腦組織變軟，腦組織張力下降，予以關(guān)顱，敷料包扎。送CT室CT檢查，了解術(shù)后情況，必要時(shí)拆開切口再次處理不足之處?；蛐行g(shù)側(cè)簡(jiǎn)單的縫合包扎后就行CT頭顱掃描，確定對(duì)側(cè)血腫部位后做相關(guān)的處理。如果是重癥顱腦損傷癥狀患者，而又無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位病征，CT檢查見(jiàn)全腦的腦溝、腦池以及腦室等彌散性受壓、變形或消失，而中線結(jié)構(gòu)可無(wú)移位，兒童腦CT值平均增加3HZ，成年人一般仍保持等密度，應(yīng)考慮彌散性腦腫脹，手術(shù)治療極難取得效果，建議采用非手術(shù)治療。非常必要術(shù)后給予患者行氣管切開及將患者送至ICU監(jiān)護(hù)，預(yù)防肺部感染。

1.6療效評(píng)估

對(duì)患者隨訪3個(gè)月，評(píng)估治療效果，具體如下：（1）恢復(fù)好?？烧Ｉ?，存在輕度缺陷;（2）輕度殘疾?？瑟?dú)立生活，可在保護(hù)下工作;（3）重度殘疾。日常生活需要他人照料;（4）植物生存。對(duì)外界有所反應(yīng)，眼睛可睜開;（5）死亡。患者好轉(zhuǎn)率=良好率+輕度殘疾率。

2結(jié)果

32例患者經(jīng)對(duì)癥治療后，3個(gè)月后患者恢復(fù)良好12例，輕度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存3例，死亡5例?；颊咧委熀棉D(zhuǎn)率為62.50%（20/32），患者死亡率為15.63%（5/32）。

3討論

重型顱腦損傷中急性腦膨出非常常見(jiàn)，如何及時(shí)判斷及處理是臨床中巨大的難題。本組病例中，發(fā)生32例急性腦膨出，占154例行重型顱腦損傷術(shù)的20.78%。從急性腦膨出的發(fā)生原因進(jìn)行分析，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）遲發(fā)性血腫。重型顱腦損傷常會(huì)讓患者的顱腦產(chǎn)生原發(fā)性血腫，給予患者行開顱術(shù)清除血腫，患者會(huì)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性顱腦壓變化，進(jìn)而出現(xiàn)遲發(fā)性血腫情況。（2）彌漫性腦腫脹。重型顱腦損傷的病患，腦部神經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，這樣會(huì)讓患者的血管功能處在平衡失調(diào)的情況，進(jìn)而讓患者腦部血管出現(xiàn)急性充血。（3）腦挫裂傷。重型顱腦損傷常合并挫裂傷，如此常讓病患環(huán)池、基底池?fù)p傷，這些原因會(huì)讓患者在行開顱術(shù)出現(xiàn)腦血管急速充血反應(yīng)。（4）腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，會(huì)加重患者腦組織的損傷，進(jìn)而引發(fā)腦膨出情況。

在重型顱腦損傷行開顱術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員可采取一些有效的方法進(jìn)行預(yù)防。具體的預(yù)防方法上，主要是在術(shù)前采取相應(yīng)的措施，比如選用合適手術(shù)方式：大骨辦減壓術(shù)、單側(cè)或者雙側(cè)骨辦減壓術(shù)，借此可以很好的預(yù)防急性腦膨出情況。此外，合適手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是預(yù)防腦膨出的方法，如重型顱腦損傷的病患，如果腦疝的發(fā)生時(shí)間在1個(gè)小時(shí)以內(nèi)，需要給予患者及時(shí)的治療，治療時(shí)需要注意的是腦部這一重要的器官對(duì)于血流、氧氣有較高的需求，患者一旦出現(xiàn)缺血及缺氧情況，常常會(huì)出現(xiàn)很大的腦部損傷情況，這樣會(huì)讓患者難以忍受。為此在手術(shù)過(guò)程中必須給予患者第一時(shí)間行氣管插管，讓整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者的呼吸道保持在通暢的狀態(tài)。重型顱腦損傷也會(huì)因水腫引起顱內(nèi)壓升高情況，這會(huì)增加急性腦膨出的發(fā)生幾率，因而實(shí)施開顱手術(shù)的時(shí)候，可考慮在患者的顳部做手術(shù)切口，同時(shí)在開切口后可以在第一時(shí)間內(nèi)清除顱內(nèi)血腫，有效降低患者顱內(nèi)壓水平，增加腦組織血供并降低急性腦膨出的發(fā)生率。

綜上所述，重型顱腦損傷行開顱術(shù)的患者，術(shù)中因多種因素影響，患者常有較大幾率出現(xiàn)急性腦膨出情況。對(duì)此，需在術(shù)前做針對(duì)性的防治，借助針對(duì)性的治療及干預(yù)，以降低患者急性腦膨出發(fā)生情況，改善患者不良結(jié)局及預(yù)后。