腦室鏡超早期血腫清除術(shù)對重癥高血壓腦出血并腦室鑄型療效

吳波濤 徐學(xué)斌 溫安延 陳萍萍 趙守美 單寶昌

[摘要]?目的 探討腦室鏡超早期顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血并腦室鑄型的臨床效果。

方法重癥高血壓腦出血并腦室鑄型病人應(yīng)用腦室鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)治療132例（觀察組），腦室外引流術(shù)治療100例（引流組），常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫治療121例（開顱組），比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腦積水發(fā)生率、術(shù)后感染率及近期預(yù)后等指標(biāo)。

結(jié)果觀察組與引流組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較差異無顯著性（P>0.05），血腫清除率比較差異有顯著性（t=148.10，P<0.05）;觀察組與開顱組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較差異有顯著性（t=8.14、87.12，P<0.05）;觀察組與引流組、開顱組術(shù)后腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染率、近期預(yù)后比較差異有顯著性（χ2=3.81～63.90，Z=170，P<0.05）。

結(jié)論腦室鏡超早期顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血并腦室鑄型臨床療效確切。

[關(guān)鍵詞]?顱內(nèi)出血，高血壓性;神經(jīng)內(nèi)窺鏡;減壓顱骨切除術(shù);治療結(jié)果

[中圖分類號]?R743.34

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）01-0088-04

CLINICAL EFFECT OF ULTRA-EARLY VENTRICULOSCOPIC HEMATOMA CLEARANCE IN TREATMENT OF SEVERE HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE WITH VENTRICULAR CAST

WU Botao， XU Xuebin， WEN Anyan， CHEN Pingping， ZHAO Shoumei， SHAN Baochang

（Department of Neurosurgery， Dongying People Hospital， Shandong Dongying 257091， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultra-early ventriculoscopic hematoma clearance in the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage with ventricular cast.

MethodsA total of 132 patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage and ventricular cast who underwent ventriculoscopic hematoma clearance were enrolled as observation group，100 patients who underwent external ventricular drainage were enrolled as drainage group， and 121 patients who underwent conventional craniotomy for hematoma clearance were enrolled as craniotomy group. The three groups were compared in terms of time of operation， intraoperative blood loss， incidence rate of hydrocephalus after surgery， infection rate after surgery， and short-term prognosis.

ResultsThere were no significant differences in time of operation and intraoperative blood loss between the observation group and the drainage group （P>0.05）， while there was a significant difference in hematoma clearance rate between the two groups （t=148.10，P<0.05）. There were significant differences in time of operation and intraoperative blood loss between the observation group and the craniotomy group （t=8.14 and 87.12，P<0.05）. There were significant differences in incidence rate of hydrocephalus after surgery， intracranial infection rate， and short-term prognosis between the observation group and the drainage/craniotomy groups （χ2=3.81-63.90，Z=170，P<0.05）.

ConclusionUltra-early ventriculoscopic hematoma clearance has a good clinical effect in the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage with ventricular cast.

[KEY WORDS]intracranial hemorrhage， hypertensi; neuroendoscopes; decompressive craniectomy; treatment outcome

近幾年來，隨著人們生活水平的不斷提高、人口老齡化、影像學(xué)技術(shù)的日漸更新，高血壓性腦出血的發(fā)病率逐漸攀升，在我國其發(fā)病率達(dá) （60～80）/10萬[3]，全球人口中死于此病者每年約100 萬 [1-2]。及時、有效治療可明顯降低高血壓腦出血死亡率和致殘率。手術(shù)是治療高血壓腦出血最直接、最有效的方法。目前傳統(tǒng)的手術(shù)方式為腦室外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)，腦室外引流術(shù)后持續(xù)放置引流管，并需腦內(nèi)注入尿激酶，容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染及腦積水;開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，病人恢復(fù)慢。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及材料的發(fā)展，應(yīng)用腦室鏡超早期微創(chuàng)清除重癥高血壓性腦出血病人腦內(nèi)血腫，不僅可快速解除血腫對腦組織的壓迫， 還能打通腦脊液循環(huán)通路，降低腦積水及顱內(nèi)感染的發(fā)生率，從而改善病人的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，現(xiàn)已成為高血壓性腦出血治療的重要手段[4-5]。本文比較了腦室鏡下超早期微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重癥高血壓性腦出血并腦室鑄型的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2012 年 9 月—2016 年 9 月，我院對收治重癥高血壓性腦出血并腦室鑄型病人采用腦室鏡下超早期微創(chuàng)清除術(shù)治療132 例（觀察組），腦室外引流術(shù)治療100例（引流組），常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫治療121例（開顱組）。3組病人均有高血壓病史，均經(jīng)CT證實(shí)為腦出血破入腦室鑄型或原發(fā)腦室出血并鑄型。3組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2?治療方法

1.2.1觀察組?于發(fā)病超早期全麻下行腦室鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。病人全麻，常規(guī)鉆顱后取下4.0 cm×5.0 cm大小的骨瓣，選取鼻根上9.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)（造瘺點(diǎn)），按照腦室額角穿刺方法用腦穿針對側(cè)腦室進(jìn)行穿刺，確定血腫位置，導(dǎo)入導(dǎo)鞘及內(nèi)鏡，待沖洗液清亮后稍退出內(nèi)鏡，生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡清除血腫，探查見腦室壁，反復(fù)更換角度，確保腦室內(nèi)無血腫。若發(fā)現(xiàn)少許出血，加快沖洗速度;若探查見血管活動性出血，溫和生理鹽水快速沖洗出血部位至術(shù)野清晰，雙極鑷子鉗夾電凝出血點(diǎn)至無出血為止。加壓沖洗的同時撤出腦室鏡，不放置術(shù)后引流管，術(shù)后行CT復(fù)查。

1.2.2引流組?局麻下，常規(guī)選取鼻根上9.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，沿雙側(cè)外耳道連線方向并偏向鼻側(cè)進(jìn)針約5.5 cm，拔除穿刺針芯，連接引流管與引流器，并固定引流管，引出血性腦脊液及部分凝血塊。

1.2.3開顱組?病人全麻，當(dāng)大部分血塊進(jìn)入側(cè)腦室前角時，采用前額部馬蹄形切口，鉆4個孔，皮瓣翻向額部。手術(shù)入路由額中回運(yùn)動區(qū)前行皮質(zhì)造瘺進(jìn)入側(cè)腦室。顯露并徹底清除血腫，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，給予電凝止血。清除血腫后放置引流管，術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，如有再出血可行二次手術(shù)清除;如殘余部分血腫，可引流管內(nèi)注入尿激酶引流殘余血腫。

1.3?觀察指標(biāo)

比較各組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、血腫清除率、術(shù)后腦積水發(fā)生率、術(shù)后感染率及預(yù)后等指標(biāo)。術(shù)后3個月隨訪，按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分級判定其近期預(yù)后：5級，病人恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷）;4級，輕度殘疾（可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作）;3級，重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）;2級，植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）;1級，死亡。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有顯著性。

2?結(jié)??果

2.1?各組手術(shù)時間比較

觀察組與引流組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組與開顱組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.14，P<0.05）。見表2。

2.2?各組術(shù)中失血量比較

觀察組與引流組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中失血量少于開顱組，差異有顯著性（t=87.12，P<0.05）。見表2。

2.3?各組血腫清除率比較

各組術(shù)后即刻常規(guī)CT檢查顯示，觀察組血腫清除率明顯高于引流組，差異有顯著性（t=148.10，P<0.05）;觀察組血腫清除率與開顱組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4?各組術(shù)后腦積水發(fā)生率及顱內(nèi)感染率比較

觀察組病人術(shù)后腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于引流組、開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.81～63.90，P<0.05）。見表2。

2.5?各組預(yù)后比較

觀察組GOS分級優(yōu)于開顱組及引流組，差異有顯著性（Z=170，P<0.05）。見表3。

3?討??論

高血壓腦出血破入腦室或高血壓腦室出血主要是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血，鄰近腦室并破入腦室或腦室內(nèi)動脈、靜脈血管破裂出血并鑄型，是常見的重癥腦血管疾病，可在某種誘因或無明顯誘因下發(fā)病，已逐漸成為導(dǎo)致中老年人死亡的一種常見疾病，且其發(fā)病日漸趨向于年輕化[6]。

既往，常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫為腦出血的主要治療方法，該治療可通過解除占位效應(yīng)降低顱內(nèi)壓，緩解急性腦積水，同時減輕血腫壓迫、血腫分解產(chǎn)物對腦組織造成的繼發(fā)性缺血及水腫等二次損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。我院神經(jīng)外科既往收治的高血壓腦出血病人，僅出血量少、無手術(shù)指征者單純給予保守治療、腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)等，有手術(shù)指征者均采用腦室外引流及開顱手術(shù)清除血腫治療。

臨床上腦出血并破入腦室鑄型常用的外科治療方式主要有3種：①額角穿刺腦室外引流術(shù);②常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫;③腦室鏡血腫清除術(shù)。其中腦室外引流治療高血壓腦出血操作相對簡單，但存在兩方面的問題：①額角穿刺為盲穿，不能直視下止血，而過早解除顱內(nèi)高壓極易引起二次出血，穿刺硬腦膜及腦實(shí)質(zhì)可造成硬膜外或硬膜下血腫、腦挫裂傷，嚴(yán)重影響疾病的治療及預(yù)后;②因腦室外引流清除血腫率低，常配合應(yīng)用尿激酶，而應(yīng)用尿激酶溶栓治療曾多次發(fā)生再發(fā)出血的病例，一旦病人再發(fā)腦出血，預(yù)后極差，病死率高[7]。常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、止血困難，高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差的老年病人家屬多難以接受，病人普遍耐受性低[8]，常選擇放棄治療，預(yù)后差。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是目前比較理想的一種治療腦出血的有效方法[9]，其中腦室鏡廣泛應(yīng)用于腦出血并破入腦室鑄型重癥病人的治療[10]。由于腦室鏡對于深部結(jié)構(gòu)的暴露和觀察更好，本文觀察組顱內(nèi)血腫平均清除率明顯高于腦室外引流組，差異有顯著性。腦室鏡治療該病具有其他手術(shù)方式所不具備的優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)鏡光源充足、視角開闊，可直視下清除各死角處的血腫;同時可通過電凝止血，減少了術(shù)后再出血的發(fā)生;②該手術(shù)在直視下進(jìn)行，可快速、徹底清除血腫，因而可有效減少血腫殘留，充分減壓;③腦室鏡導(dǎo)鞘細(xì)，鏡頭直徑小，穿刺及運(yùn)動的過程中可減少對穿刺道組織的損傷;④可減少血腫腔內(nèi)操作，減輕對血腫腔腦組織損傷;⑤皮質(zhì)造瘺小，血液反流入穿刺道及血腫腔的概率明顯降低;⑥應(yīng)用腦室鏡手術(shù)時，頭皮僅需做3～4 cm長的直切口，顱骨僅需做一常規(guī)骨孔，大大縮短了手術(shù)時間，降低了麻醉及手術(shù)對病人的影響;⑦手術(shù)對病人創(chuàng)傷小[11-13]。

腦室鏡手術(shù)與腦室外引流定位方法相同，均需切開頭皮形成骨窗;在麻醉方式方面，我院曾嘗試局麻下靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物行腦室鏡手術(shù)，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥，并且明顯縮短麻醉及病人蘇醒時間，降低了全麻的風(fēng)險;而傳統(tǒng)開顱手術(shù)必須在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間明顯延長[14]。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間較引流組略長，但差異無顯著性;觀察組術(shù)中失血量與引流組比較差異無顯著性;觀察組與開顱組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較差異有顯著性。

腦室鏡治療腦出血破入腦室鑄型手術(shù)視野廣、光源好，能直視下止血，在充分沖洗的情況下，可徹底清除血腫及脈絡(luò)叢粘連的血凝塊，對第三腦室血腫亦可在直視下清除。在腦室鑄型病人中，部分病人單側(cè)腦室受壓變形，腦室外引流難度大，血腫清除率低，甚至無法清除。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，觀察組血腫清除率與引流組比較，差異有顯著性，說明腦室鏡下清除血腫效果優(yōu)于腦室外引流手術(shù)。

重癥腦室內(nèi)積血極易并發(fā)腦積水，其中梗阻性腦積水約占72.5%，非梗阻性腦積水約占27.5%。重癥腦室內(nèi)積血并鑄型病人超早期極易發(fā)生急性腦積水，引起枕骨大孔疝，導(dǎo)致心搏呼吸驟停而危及生命，因此越早開放引流、清除血凝塊，急性腦積水的發(fā)生率越低。腦室鏡手術(shù)在清除腦室內(nèi)積血的同時，可行第三腦室底部造瘺，降低了腦積水的發(fā)生率。腦室外引流不能早期充分引流血腫，開顱血腫清除術(shù)可徹底清除腦室內(nèi)血腫，但對于粘連于脈絡(luò)叢、第三腦室內(nèi)血腫清除困難，而殘留的血腫與慢性腦積水的發(fā)生相關(guān)。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腦積水發(fā)生率低于引流組、開顱組，差異有顯著性。

腦室出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染是腦室出血術(shù)后常見的并發(fā)癥[15]。腦室鏡手術(shù)治療腦出血破入腦室鑄型創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、無術(shù)后引流，可明顯降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于引流組、開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在使用腦室鏡初期，我院神經(jīng)外科曾采集部分血腫清除術(shù)后病人腦室引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，未見明顯細(xì)菌生長。因此，我院神經(jīng)外科對于腦室鏡手術(shù)治療病人，術(shù)前不再常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

綜上所述，腦血管病是一類嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一[16]。重癥腦出血并腦室鑄型病人超早期應(yīng)用腦室鏡手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、直視、省時等多種優(yōu)點(diǎn)[17-19]，值得在縣市級醫(yī)院推廣使用。

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