鄉(xiāng)村振興視閾下的縣域醫(yī)共體建設(shè)研究

鄭功帥

一、縉云縣域醫(yī)共體建設(shè)的基本做法

2017年9月，縉云被列為全省首批醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，并于2018年2月正式開(kāi)啟縣域醫(yī)共體建設(shè)的序幕。近一年來(lái)，縉云醫(yī)共體建設(shè)工作有序推進(jìn)，成效明顯，人民群眾獲益良多。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化保障

一是主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓。縉云縣縣政府高度重視醫(yī)共體建設(shè)，將其寫入政府工作報(bào)告并作為年度重點(diǎn)工作召開(kāi)專門會(huì)議研究部署。成立由縣長(zhǎng)任主任的縣醫(yī)共體管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)共體建設(shè)工作，形成各單位、各部門關(guān)心重視醫(yī)共體建設(shè)工作的高壓態(tài)勢(shì)。

二是責(zé)任到位目標(biāo)清。為順利推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作，縉云制定了以一方案為統(tǒng)領(lǐng)的一圖兩清單三制度。一方案即《醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，一圖即醫(yī)共體試點(diǎn)工作作戰(zhàn)圖，兩清單即醫(yī)共體重點(diǎn)工作任務(wù)清單和責(zé)任分解清單，三制度即部門聯(lián)席會(huì)議制度、“周報(bào)告、月總結(jié)、季督查”制度和一票否決制度;此外，縉云還相繼制定出臺(tái)了25個(gè)主要配套文件。這些方案、制度和清單的出臺(tái)，使各相關(guān)單位和人員責(zé)任明確、目標(biāo)清晰，為醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作的有效開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三是克服困難強(qiáng)保障。縉云在財(cái)政資金相當(dāng)吃緊的情況下，多方籌措資金5000萬(wàn)元用于醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作中的人才培訓(xùn)、設(shè)備購(gòu)置、基礎(chǔ)設(shè)施和信息化建設(shè)、公立醫(yī)院債務(wù)化解等，使得各項(xiàng)試點(diǎn)工作得以順利進(jìn)行。

四是借助外力促共享。針對(duì)醫(yī)共體內(nèi)資源有限的實(shí)際，縉云積極協(xié)調(diào)利用全市統(tǒng)一部署的人口健康信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了就診信息、健康檔案數(shù)據(jù)的共享;借助浙江省預(yù)約診療服務(wù)、麗水市健康公眾平臺(tái)、“健康縉云”微信公眾號(hào)、預(yù)約專線等渠道，實(shí)施預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。

五是運(yùn)用科技提效率。通過(guò)設(shè)置自助繳費(fèi)機(jī)，實(shí)現(xiàn)了自助機(jī)、診間、床邊等的結(jié)算服務(wù)，有效緩解了結(jié)算壓力;通過(guò)建立遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診，大力提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院的接診能力。

（二）解放思想，積聚力量

一是放權(quán)聚合力。根據(jù)省醫(yī)共體建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)相關(guān)要求，縉云在全省十一個(gè)試點(diǎn)縣中率先解放思想，下放分院院長(zhǎng)提名權(quán)、任命權(quán)到各醫(yī)共體牽頭單位，截止目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了所有分院法人代表由牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，所有分院院長(zhǎng)由醫(yī)共體任命，從而使?fàn)款^醫(yī)院與分院間的“人財(cái)物”全面融合，為齊心協(xié)力建好醫(yī)共體打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是待遇激活力?？N云通過(guò)制定實(shí)施《縉云縣縣域醫(yī)共體績(jī)效工資發(fā)放指導(dǎo)意見(jiàn)》，使醫(yī)共體成員單位績(jī)效工資突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，牽頭醫(yī)院和分院按單位績(jī)效工資總量，績(jī)效工資上浮比例分別從原先的50%、30%上升到60%、50%，牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)的績(jī)效工資發(fā)放比例從原先的2.5倍提高到3倍。待遇的提升，大大激發(fā)了醫(yī)共體內(nèi)各單位和人員的活力。三是整合提效力。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)和醫(yī)共體間的資源共享，縉云先后建成影像、檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、心電、病理等五大資源共享中心，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)和醫(yī)共體間檢驗(yàn)檢查結(jié)果的互任。此外，縉云還確定了縣域常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病藥品目錄，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級(jí)藥品統(tǒng)一采購(gòu)和使用。通過(guò)資源整合，有效提升了資源利用效力，避免了資源浪費(fèi)。四是培訓(xùn)強(qiáng)能力。醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)整體水平的提高對(duì)醫(yī)共體建設(shè)至關(guān)重要。醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，縉云依托醫(yī)護(hù)人員“五個(gè)一”培訓(xùn)工程（一院一首席、一院一全科、一院一中醫(yī)、一月一輪訓(xùn)、一人一技術(shù)），已經(jīng)先后培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員3400多人次，有效提升了醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)群眾的能力和水平。

（三）立足實(shí)際，創(chuàng)新求變

一是推行醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。率先在全省制定實(shí)行醫(yī)保基金回歸獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)于吸引縣域外病人回歸縣域就診的醫(yī)共體，按照節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，從而激發(fā)醫(yī)共體改善自身?xiàng)l件，提升行醫(yī)質(zhì)量，提高縣域就診率。二是建立民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。為提升民營(yíng)醫(yī)院及村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，彌補(bǔ)公立醫(yī)院資源不足的情況，縉云縣創(chuàng)新求變，通過(guò)以醫(yī)共體為龍頭聯(lián)合民營(yíng)醫(yī)院和以民營(yíng)醫(yī)院為龍頭聯(lián)合診所、非規(guī)劃村衛(wèi)生室兩種方式，組成緊密型醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公私互利共贏、資源共享、服務(wù)同質(zhì)、學(xué)科互補(bǔ)，給老百姓帶來(lái)更多方便和實(shí)惠。三是設(shè)立“健康直通車”。縉云組建了由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家、分院全科醫(yī)師、醫(yī)療流動(dòng)服務(wù)車組成的“健康直通車”，定時(shí)定點(diǎn)進(jìn)村開(kāi)展巡回診療、公共衛(wèi)生、簽約服務(wù)、送藥上門等工作，依托移動(dòng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，將常見(jiàn)病、多發(fā)病解決在家門口，有效強(qiáng)化了基本公共衛(wèi)生服務(wù)，大健康管理得到更好實(shí)現(xiàn)。四是推廣普及中醫(yī)技術(shù)。醫(yī)共體試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，縉云已經(jīng)新建3家基層標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)館，并將努力完成鄉(xiāng)鄉(xiāng)有中醫(yī)館的目標(biāo);與省中醫(yī)藥大學(xué)合辦的“西學(xué)中”培訓(xùn)班，100余名醫(yī)護(hù)人員已完成5輪培訓(xùn);開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)，中醫(yī)適宜技術(shù)向綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦保院和村衛(wèi)生室、個(gè)體診所推廣，400余名醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)四輪培訓(xùn)，已經(jīng)能規(guī)范操作6大類12項(xiàng)適宜技術(shù)。

二、縉云縣域醫(yī)共體建設(shè)的主要成效

（一）提振了群眾就近就醫(yī)的信心

縣域醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，隨著醫(yī)療資源配置向基層傾斜，縉云鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層分院的診療水平得到較大程度提高，基層分院新增開(kāi)放床位15張，較上年提升21.4%。新建、舒洪等分院新開(kāi)設(shè)了外科、五官科等科室。在牽頭醫(yī)院專家指導(dǎo)下，各分院開(kāi)展各類手術(shù)762例，較上年提升100%?；鶎臃衷涸\療水平的提升，大大提振了群眾就近就醫(yī)的信心。以一組數(shù)據(jù)為例，2019年1——9月，縉云縣域醫(yī)共體基層分院門急診總?cè)舜芜_(dá)32.9萬(wàn)，同比增長(zhǎng)14.1%，總出院人次達(dá)896人，同比增加2.2%;與之形成鮮明對(duì)比的是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院門急診總?cè)舜瓮谠鲩L(zhǎng)只有12.5%，總出院人次則同期減少2.8%。

（二）實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診的制度突破

縉云縣域醫(yī)共體成立之前，由于制度缺失，雙向轉(zhuǎn)診幾乎沒(méi)有?？h域醫(yī)共體成立以后，縉云不僅建立完善了雙向轉(zhuǎn)診制度，還明確了雙向轉(zhuǎn)診的負(fù)責(zé)科室和人員。在明晰的制度機(jī)制激勵(lì)約束下，雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，僅2019年1——9月份，縉云雙向轉(zhuǎn)診達(dá)到1500余人次，促進(jìn)了醫(yī)療資源的集約有效利用。

（三）加強(qiáng)了上下之間的信息共享

縉云在縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，打通總院與分院之間的信息通道，“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”。目前縉云已基本實(shí)現(xiàn)市縣及縣域內(nèi)醫(yī)療信息共享，實(shí)現(xiàn)基層放射拍片、縣院讀片會(huì)診，基層抽血采樣、縣院檢查檢測(cè)，以及院內(nèi)自助服務(wù)，網(wǎng)上預(yù)約就診、電子平臺(tái)轉(zhuǎn)診、床邊結(jié)算。去年1——9月，縉云影像、檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)等五大共享中心，累計(jì)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)閱片、化驗(yàn)、消毒等2.6萬(wàn)余例。

（四）夯實(shí)了鄉(xiāng)村振興的衛(wèi)生基礎(chǔ)

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出，對(duì)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了很高的要求。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院所基礎(chǔ)薄弱，難以承擔(dān)鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)振興的重任。縉云縣域醫(yī)共體的建設(shè)，不僅提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院所的公共衛(wèi)生服務(wù)能力，也進(jìn)一步夯實(shí)了鄉(xiāng)村振興的衛(wèi)生基礎(chǔ)，為保障廣大農(nóng)村群眾身心健康發(fā)揮了積極作用，必將有力促進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施。

三、進(jìn)一步加快縣域醫(yī)共體建設(shè)的對(duì)策建議

（一）建設(shè)理念方面

實(shí)現(xiàn)以診療為中心向健康管理為中心轉(zhuǎn)變。醫(yī)共體建設(shè)的最終目的是要向人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)，而目前的縣域醫(yī)共體建設(shè)中出現(xiàn)了重視診療而忽視健康管理的現(xiàn)象。這與基層衛(wèi)生院所的本來(lái)職能背道而馳。長(zhǎng)此以往，基層健康管理事業(yè)將無(wú)所作為，最終必將導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)共體建設(shè)的失敗。因此，縣域醫(yī)共體建設(shè)必須堅(jiān)持以健康管理為中心，以居民健康檢測(cè)和慢性病預(yù)防為己任，做大做強(qiáng)基層分院的公共衛(wèi)生職能，做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約工作，讓基層分院真正成為人民健康的守護(hù)者。

（二）黨建管理方面

把分院黨支部的管理劃歸牽頭醫(yī)院黨組。黨建在醫(yī)共體建設(shè)中發(fā)揮著重要作用。但在縣域醫(yī)共體建設(shè)中出現(xiàn)了基層分院黨建與業(yè)務(wù)兩頭管的現(xiàn)象。黨建歸所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨組織管理，業(yè)務(wù)歸牽頭醫(yī)院管理，這在一定程度上制約了黨建作用的發(fā)揮?；诖耍瑧?yīng)將基層分院的黨建工作與業(yè)務(wù)工作一起劃歸醫(yī)共體牽頭醫(yī)院管理，以便于牽頭醫(yī)院把黨建工作和業(yè)務(wù)工作一起部署，共同發(fā)展，從而更好地發(fā)揮黨建在醫(yī)共體建設(shè)中的引領(lǐng)作用。

（三）評(píng)價(jià)機(jī)制方面

變內(nèi)部考核評(píng)價(jià)為第三方考核評(píng)價(jià)。目前在縣域醫(yī)共體建設(shè)的考核評(píng)價(jià)方面，對(duì)基層分院的考核主要是縣醫(yī)共體管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行的內(nèi)部考核，這種考核機(jī)制不夠客觀公正。建議引入第三方考核評(píng)價(jià)機(jī)制，由衛(wèi)生行政部門牽頭，組織第三方專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)牽頭醫(yī)院和分院實(shí)施分級(jí)分類考評(píng)，突出對(duì)就診率、雙向轉(zhuǎn)診率、年人均就醫(yī)次數(shù)和費(fèi)用控制、醫(yī)務(wù)人員從業(yè)道德、社會(huì)公眾滿意度等的考核，并真正把考核評(píng)價(jià)結(jié)果與被評(píng)價(jià)單位集體和個(gè)人利益結(jié)合起來(lái)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以此倒逼醫(yī)共體建設(shè)可持續(xù)發(fā)展。

（四）人員調(diào)配方面

實(shí)現(xiàn)真正的人員統(tǒng)一調(diào)配和管理。在管理的諸要素中，人是最根本的，要充分調(diào)動(dòng)人員的積極性和主動(dòng)性，就必須在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)人適其崗，人盡其才。而目前牽頭醫(yī)院與基層分院的人員編制還不能統(tǒng)一調(diào)配和使用，這不利于調(diào)動(dòng)基層分院人員的積極性。因此，應(yīng)建立健全“按需定崗、按崗定人、按崗定薪”的人員管理辦法，取消牽頭醫(yī)院與分院的編制區(qū)別，淡化身份意識(shí)，強(qiáng)化崗位管理。此外，應(yīng)通過(guò)技能大比武等活動(dòng)的舉辦，把那些技能好、醫(yī)德高的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)配到更合適的崗位，讓那些技能差、醫(yī)德不好的人員到艱苦崗位接受鍛煉提升，從而形成你追我趕的局面。

（五）輿論宣傳方面

進(jìn)一步加大宣傳力度，充分調(diào)動(dòng)所有利益攸關(guān)方的積極性、主動(dòng)性。醫(yī)共體建設(shè)不單單是衛(wèi)計(jì)體系的事，事關(guān)社會(huì)方方面面的利益。要充分利用各種媒體尤其是微信、手機(jī)短信等現(xiàn)代媒體，加大對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的宣傳力度，讓所有人都充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)共體建設(shè)的重要意義，形成全社會(huì)關(guān)心重視醫(yī)共體建設(shè)的濃厚氛圍，為醫(yī)共體建設(shè)打造良好的輿論環(huán)境。