快速康復(fù)外科護(hù)理在腹部手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

薛煥芬

[摘要]FTS的核心理論是通過(guò)控制圍術(shù)期的病理生理，聯(lián)合快速通道麻醉、最佳術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及術(shù)后早期活動(dòng)等多學(xué)科策略，其目標(biāo)為降低患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，加快患者的康復(fù)速度，提高患者的治療效果，提升患者預(yù)后質(zhì)量，降低患者的病死率，已廣泛用于各類手術(shù)中，以腹部手術(shù)應(yīng)用得最為廣泛。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科護(hù)理;腹部手術(shù);圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）18-0199-03

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是一種多學(xué)科知識(shí)綜合應(yīng)用的一系列護(hù)理優(yōu)化措施，而快速康復(fù)外科護(hù)理是FTS的重要組成部分，是一種新的護(hù)理概念。多數(shù)研究顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。現(xiàn)將快速康復(fù)外科護(hù)理在腹部手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 FTS護(hù)理的沿革

FTS是20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)師wilmore和Henrikkehlet提出的一個(gè)作為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序的全新外科理念，是指應(yīng)用有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，包括最新的麻醉方式，優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期下床活動(dòng)等，目的是減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前已成功應(yīng)用于胃腸外科，腸外科，關(guān)節(jié)外科及泌尿外科等領(lǐng)域。由于該技術(shù)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，包括術(shù)前談話、術(shù)中麻醉、手術(shù)治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后的各種恢復(fù)措施。其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，并逐步由簡(jiǎn)單疾病、良性疾病發(fā)展為復(fù)雜疾病、惡性疾病，且均表現(xiàn)出良好的療效。該技術(shù)在英國(guó)和加拿大已成為政府負(fù)責(zé)推廣的臨床技術(shù)。2010年歐洲率先成立了FTS學(xué)會(huì)，并召開了多次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，制定了FTS的指南與專家共識(shí)。我國(guó)FTS技術(shù)的應(yīng)用和推廣也邁入快速上升期，于2015年成立了FTS協(xié)作組，并在南京召開了第一屆加速康復(fù)外科全國(guó)會(huì)議，發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家其識(shí)》。業(yè)已證實(shí)，快速康復(fù)外科護(hù)理作為一種較為先進(jìn)的外科護(hù)理模式，它融合了營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等多種學(xué)科，將最適用，最便捷的護(hù)理方式用于降低患者不良癥狀方面，在改善外科患者術(shù)后的心理、營(yíng)養(yǎng)及機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能方面發(fā)揮極其重要作用。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，該模式更強(qiáng)調(diào)對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防和快速康復(fù)通路的建立，利用健康教育，心理護(hù)理等方法，同時(shí)綜合麻醉學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科內(nèi)容，使患者的康復(fù)能夠在治療的一開始就進(jìn)行，有利于提高患者的康復(fù)水平，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。可見(jiàn)，快速康復(fù)外科護(hù)理理念的提出，改變了傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期管理的思維和行為原則，是目前最為先進(jìn)的手術(shù)圍術(shù)期治療與護(hù)理措施。

2. FTS護(hù)理的內(nèi)容及方法

FTS的目標(biāo)主要依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其中護(hù)理工作占有重要的位置。其內(nèi)容包括：（1）術(shù)前的教育，研究認(rèn)為，術(shù)前教育在FTS尤為重要，通過(guò)一系列規(guī)范、有效的措施，可以消除患者恐懼的心理。給予心理支持，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)，最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)。研究顯示，采用單純硬膜外麻醉或全麻加硬膜外麻醉，可有效維持了術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證了麻醉和手術(shù)的安全性，且降低全麻藥物的用量。晚近，人們將FTS理論應(yīng)用于腹腔手術(shù)治療胃癌，結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期，顯示術(shù)后功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。謝正勇等采用FTS理念結(jié)合腹腔鏡治療方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者住院時(shí)間、術(shù)后至排氣時(shí)間、術(shù)后至排便時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹術(shù)治療對(duì)照組，認(rèn)為該方式具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。硬膜外止痛泵和口服非甾體類消炎止痛藥進(jìn)行的聯(lián)合鎮(zhèn)痛等方法，對(duì)減輕手術(shù)患者心理應(yīng)激，術(shù)后并發(fā)癥及快速康復(fù)具有重要臨床意義?？梢?jiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到緩解疼痛的目的，又可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期進(jìn)食和活動(dòng)。（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。以往研究發(fā)現(xiàn)，充分止痛有利于患者早期活動(dòng)、早期進(jìn)食。早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速新陳代謝，增加營(yíng)養(yǎng)及藥物的吸收等，而早期進(jìn)食可刺激胃腸道，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，縮短腸麻痹時(shí)間，降低分解代謝及保護(hù)腸粘膜屏障等。提示上述這些內(nèi)容的主要作用在減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，疼痛及不適反應(yīng)，有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)于節(jié)省住院時(shí)間和提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度具有重要的意義。

3. FTS護(hù)理在腹部手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

圍手術(shù)期護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，患者術(shù)后的康復(fù)不僅取決于手術(shù)方式，更重要的是要對(duì)圍手術(shù)期病理、生理改變的應(yīng)激反應(yīng)以及影響患者術(shù)后康復(fù)的危險(xiǎn)因素予以干預(yù)及預(yù)防。多年來(lái)，人們通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期的研究分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期護(hù)理存在不利于患者康復(fù)的諸多弊端，而新的快速康復(fù)外科理念則側(cè)重于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，重視供氧，不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓，盡早進(jìn)食，微創(chuàng)手術(shù)等，它顛覆了近百年來(lái)形成的圍手術(shù)期的護(hù)理思維原則，在諸多研究中已被證明在縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。綜觀文獻(xiàn)，快速康復(fù)外科護(hù)理在腹部手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

5.1心理護(hù)理

心理護(hù)理是FTS護(hù)理中的重要組成部分，貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期之中，但在術(shù)前更為重要。手術(shù)治療可造成機(jī)體創(chuàng)傷，甚至危及患者生命，患者會(huì)因此而產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、抑郁等心理，患者提出或懷疑手術(shù)的成功率、疼痛程度、以及手術(shù)并發(fā)癥或后遺癥等問(wèn)題。有報(bào)道，術(shù)前約有80.7%的患者存在焦慮，68%的患者存在抑郁。研究認(rèn)為，焦慮是手術(shù)患者圍手術(shù)期一種常見(jiàn)的不良情緒，它可導(dǎo)致患者身心條件適應(yīng)性降低，緊張壓抑的醫(yī)院氛圍加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，不能很好地配合手術(shù)，從而增加手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。也有研究認(rèn)為，過(guò)度的焦慮可出現(xiàn)身體僵硬、呼吸紊亂，肌肉僵硬、血壓升高等癥狀，甚至影響代謝，降低免疫功能等，是影響手術(shù)、護(hù)理及治療效果的重要因素。針對(duì)上述心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)與患者充分溝通，詳細(xì)介紹圍手術(shù)期相關(guān)相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮，減輕負(fù)面情緒和生理應(yīng)激反應(yīng)的程度，從而使患者能預(yù)知接受的治療護(hù)理和預(yù)期目標(biāo)。也可根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)和心理需求，運(yùn)用康復(fù)者自身說(shuō)法和多媒體講解等方式講解快速康復(fù)外科理念，增加患者應(yīng)對(duì)手術(shù)和康復(fù)的信心。

3.2術(shù)前飲食護(hù)理

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，術(shù)前禁食12h，禁水4h作為擇期手術(shù)的常規(guī)，其目的是預(yù)防和避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中的誤吸甚至窒息或肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在胃功能正常的情況下，進(jìn)食固體食物6h后可排空，液體2h內(nèi)即可排空，認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，

降低機(jī)體抵抗力，降低手術(shù)的應(yīng)激能力，表現(xiàn)為口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水、血容量減少以及低血糖等。從而引起機(jī)體過(guò)度消耗、甚至加重術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的盡快改善。馮吉君等認(rèn)為，術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低血糖及低血壓，而且患者術(shù)中過(guò)于饑餓易導(dǎo)致煩燥不安，應(yīng)激反應(yīng)較大，不利于手術(shù)進(jìn)行。FTS理念認(rèn)為，術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù)，縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐。有研究認(rèn)為，麻醉前2h進(jìn)食清流質(zhì)，麻醉前6h進(jìn)食固體飲食是安全的，不會(huì)增加氣管插管時(shí)反流誤吸的危險(xiǎn)。可見(jiàn)，F(xiàn)TS除術(shù)前禁食時(shí)間明顯縮短，除有效避免上述不良反應(yīng)外，還能減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，有利于縮短住院時(shí)間。

3.3術(shù)前腸道準(zhǔn)備

以往以腹部手術(shù)術(shù)前要常規(guī)行清潔腸道準(zhǔn)備，包括清潔灌腸、口服甘露醇或聚乙二醇等洗腸液，目的是清除腸道積糞，降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和毒力。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腸道手術(shù)前進(jìn)行腸道沖洗除加重病人不適外，還會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及腸道菌群移位反而增加了術(shù)后腹腔感染及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。FTS理論認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備對(duì)患者而言是一種應(yīng)激反應(yīng)，主張不需要常規(guī)和嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。早年國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，術(shù)前機(jī)櫥性腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸手術(shù)無(wú)明顯受益，相反容易導(dǎo)致患者圍手術(shù)期循環(huán)血量減少，術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染概率的增加。胡俊川等認(rèn)為，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，僅在存在胃腸功能不良的情況下術(shù)前1天口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物。然而，術(shù)前完全不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備也存在弊端，主要由于腸腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物的存在影響腸管吻合，反復(fù)清理會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和污染機(jī)會(huì)。故主張術(shù)前1天進(jìn)行非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并適當(dāng)縮短術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間已成為一種趨勢(shì)。

3.4術(shù)中保暖及輸液

維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫是FTS理念的一個(gè)重要方面。術(shù)中低溫是指機(jī)體中心溫度<36℃，研究發(fā)現(xiàn)，低溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等不良影響。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，體溫下降1-3℃，術(shù)后切口感染的幾率將增加2-3倍。目前預(yù)防術(shù)中低體溫的有效方法包括保暖床墊，輸液及腹腔沖洗液加熱等。楊萬(wàn)玲等認(rèn)為，輸入的的液體和血液制品恒定在37℃，術(shù)中使用充氣保溫毯，手術(shù)室溫度保持在24-26℃，濕度保持在50-60%，體腔沖洗液的溫度維持在37℃左右等可減少術(shù)中出血，術(shù)后感染及降低分解代謝的作用。控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入也是FTS理念中重要的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血、輸入液體過(guò)多，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增加等不良反應(yīng)。因此，液體限制是患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的關(guān)鍵。FTS理念認(rèn)為，限制性補(bǔ)液可改善患者肺功能，預(yù)防低氧血癥，能使血管活性激素的濃度得到明顯的縮減，主張給予患者合理補(bǔ)充液體。其輸液原則為膠體液輸液量≤500ml，晶體液輸液量是≤150ml，必要時(shí)可使用血管活性藥物來(lái)輔助治療。

3.5術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)

傳統(tǒng)的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是待患者肛門排氣方可進(jìn)食，避免腸麻痹和吻合口漏。而FTS理念認(rèn)為，術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，可減輕患者口干舌燥，咽喉疼痛，胃部不適。早期進(jìn)食還可促進(jìn)切口愈合，增加內(nèi)臟血液量，刺激腸蠕動(dòng)，減輕腸管瘀脹，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。韓磊等報(bào)道，患者麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)，即給予3-5ml溫開水濕潤(rùn)口腔，0.5-1h1次，術(shù)后6～8h開始清流質(zhì)飲食，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，認(rèn)為該患者進(jìn)食方式有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸粘膜功能，降低腸粘連，腹腔感染的幾率。此外，咀嚼口香糖及早期恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食有助于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。FTS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)，有助于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。黃祝娟等認(rèn)為，術(shù)后6h在床上更換體位活動(dòng)，當(dāng)晚開始下床活動(dòng)，術(shù)后第一天下床活動(dòng)>5次，第二天開始正?；顒?dòng)，術(shù)后3-5天出院，這對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要作用。楊萬(wàn)玲等對(duì)該類患者制定了術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，實(shí)行起床三步曲，即術(shù)后麻醉后可以在床上做伸縮、翻身活動(dòng)，術(shù)后12h可以坐在床沿，術(shù)后24h可以繞床行走，術(shù)后48h可以正?；顒?dòng)，認(rèn)為該鍛煉方法可有效防止患者因長(zhǎng)期臥床時(shí)跌倒。同時(shí)早期下床活動(dòng)均可縮短肛門排氣時(shí)間，首次排便時(shí)間。

3.6術(shù)后留置管的管理

目前認(rèn)為，胃管、引流管、導(dǎo)尿管等導(dǎo)管的使用，不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯地影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，故應(yīng)選擇性使用而不作為常規(guī)使用。研究認(rèn)為，胃管直接刺激及胃液反流，易出現(xiàn)惡心、嘔吐及咽喉疼痛等癥狀，同時(shí)由于行胃腸減壓并并禁食水也會(huì)造成大量的消化液丟失，最終導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿失衡，影響患者術(shù)后的康復(fù)。一些研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，其胃腸減壓作用有限，且導(dǎo)尿管也易增加感染的機(jī)會(huì)和影響患者早期活動(dòng)。FTS理念認(rèn)為，胃腸手術(shù)在排除梗阻的情況下可以不常規(guī)放置胃腸減壓，即使放置胃腸減壓管，術(shù)后要求盡早拔除，一般24h即可拔除。而術(shù)后持續(xù)的胃腸減壓只適用于難洽性嘔吐、嚴(yán)重腹脹，胃十二指腸手術(shù)者。晚近，對(duì)術(shù)后是否常規(guī)放置引流管仍有爭(zhēng)論，術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引流管是FTS理念的重要內(nèi)容。有證據(jù)表明，擇期胃腸手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)放置腹腔引流管。早年國(guó)外資料已有報(bào)道，結(jié)腸吻合術(shù)后放置引流管并沒(méi)有減少吻合漏發(fā)生和其嚴(yán)重程度，也未見(jiàn)降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率，相反還會(huì)明顯妨礙患者早期下床活動(dòng)。然而，目前不常規(guī)放置腹腔引流管的措施尚無(wú)需強(qiáng)制執(zhí)行，宜根據(jù)個(gè)體化原則和患者的個(gè)體差異來(lái)決定，胃癌術(shù)中放置腹腔引流管仍是被推薦的。

3.7術(shù)后鎮(zhèn)痛處理

術(shù)后病痛是腹部手術(shù)最常見(jiàn)的癥狀，會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)，而通過(guò)有效鎮(zhèn)痛可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)圍手術(shù)期的順利進(jìn)行。諸多研究顯示，患者術(shù)中經(jīng)硬膜外或者靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)分給予非阿片類止痛藥物，多數(shù)患者達(dá)到了良好的止痛效果。可見(jiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到緩解疼痛的目的，又可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期進(jìn)食和活動(dòng)。晚近，F(xiàn)TS理念推薦了多模式鎮(zhèn)痛方式，經(jīng)臨床觀察顯示該模式可減少創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛控制質(zhì)量，加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，修復(fù)今后重視。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理在腹部手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用已較廣泛，取得了顯著的效果。臨床應(yīng)用時(shí)以快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)各項(xiàng)護(hù)理工作，以患者為中心，改變了傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期管理的思維和行為原則，全麻術(shù)前術(shù)中術(shù)后患者的特點(diǎn)，著重在心理護(hù)理，術(shù)前飲食、腸道準(zhǔn)備，術(shù)中保暖的輸液，術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，術(shù)后留置管道管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛處理等方面采用全新的護(hù)理理念，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的高效作用，為腹部手術(shù)患者提供更科學(xué)，更系統(tǒng)的護(hù)理措施，達(dá)到了減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)的目的，是一種新型的護(hù)理模式。然而，由于FTS理念提出的時(shí)間不長(zhǎng)，尚缺乏統(tǒng)一的護(hù)理方案，有待深入研究和實(shí)踐。