補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對輔助生殖子宮內(nèi)膜薄的臨床觀察

秦愛華 林燕 鄧佳妮

摘要?目的：觀察補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對輔助生殖子宮內(nèi)膜薄的臨床效果。方法：隨機抽取2014年1月至2016年12月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜患者150例作為研究對象，按就診時間先后順序分為A、B和C 3組，每組50例，A組施予補腎調(diào)經(jīng)湯治療，B組施予溫和灸法，C組施予補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法，對比分析其子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、激素水平、血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2）/列環(huán)素（Epoprostenol，PGI2）。結(jié)果：治療后，C組子宮內(nèi)膜搏動指數(shù)（Pulsatility Index，PI）是（0.80±0.12），比A組（0.92±0.09）及B組（0.93±0.09）低;C組阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）是（0.66±0.08），比A組（0.79±0.07）及B組（0.79±0.10）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組黃體期血清雌二醇（Estradiol，E2）是（240.19±15.88）ng/L，比A組（258.86±15.91）ng/L及B組（259.01±16.00）ng/L低;C組孕酮（Progesterone，P）為（6.68±2.49）μg/L，比A組（8.90±3.00）μg/L及B組（8.89±2.92）μg/L低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組TXA2/PGI2是（0.83±0.35），比A組（1.25±0.41）及B組（1.24±0.37）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：于輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者中施予補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法治療有助于改善子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、激素水平及TXA2/PGI2，值得推廣。

關(guān)鍵詞?補腎調(diào)經(jīng)湯;溫和灸法;輔助生殖;子宮內(nèi)膜薄;臨床效果

Clinical Observation on Bushen Tiaojing Decoction Combined with Mild Moxibustion for Assisted Reproductive Thin Endometrium Patients

Qin Aihua，Lin Yan，Deng Jiani

（Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital，Guilin 541002，China）

Abstract?Objective：To observe the clinical effects of Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion to the assisted reproductive thin endometrium patients.Methods：A total of 150 cases of assisted reproductive thin endometrium patients who were treated in Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly selected during the hospitalization from January 2014 to December 2016.They were divided into group A，group B and Group C according to the time sequence of visiting doctors，with 50 cases in each group.Group A was treated with Bushen Tiaojing Decoction.Group B was treated with mild moxibustion，and group C was treated with Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion.The endometrial blood flow parameters，hormone levels and Thromboxane A2/Epoprostenol（TXA2/PGI2）were compared among those 3 groups.Results：After treatment，the endometrium pulsatility index（PI）in group C was（0.80±0.12），which was lower than group A（0.92±0.09）and group B（0.93±0.09）; the resistance index（RI）in group C was（0.66±0.08），which was lower than in group A（0.79±0.07）and group B（0.79±0.10），with statistically significant difference（P<0.05）; Estradiol（E2）of luteal phase in group C was（240.19±15.88）ng/L，which was lower than group A（258.86±15.91）ng/L and group B（259.01±16.00）ng/L.Progesterone in group C was（6.68±2.49）μg/L，which was lower than in group A（8.90±3.00）μg/L and group B（8.89±2.92）μg/L，with statistically significant differences（P<0.05）; TXA2/PGI2 in group C was（0.83±0.35），which was lower than in group A（1.25±0.41）and group B（1.24±0.37），with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Treating the patients with assisted reproductive thin endometrium with Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion is helpful to improve the endometrial blood flow parameters，hormone levels and TXA2/PGI2，which is worthy of promotion.

Key Words?Bushen Tiaojing Decoction; Mild moxibustion; Assisted reproductive; Thin endometrium; Clinical effect

中圖分類號：R242;R285.6文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.059

在工作壓力、生活壓力影響下，女性已成為職場中重要元素之一，因拼搏事業(yè)或其他因素，部分女性錯過了生育的最佳時期，懷孕時需依靠輔助生殖技術(shù)，盡管輔助生殖技術(shù)有助于妊娠率、胚胎種植率的有效提升，但是失敗風(fēng)險也較高，其中較為常見的影響因素之一即薄型子宮內(nèi)膜[1]。當(dāng)前，中醫(yī)治療輔助生殖子宮內(nèi)膜薄已引起醫(yī)學(xué)界專家重視，補腎調(diào)經(jīng)療法以及溫和灸法均為中醫(yī)常見治療療法，其中補腎調(diào)經(jīng)療法多用于治療多囊卵巢綜合征不孕患者，溫和灸法則常被用于治療慢性盆腔炎患者，但兩者聯(lián)合用于輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者的資料卻鮮有報道[2-3]。近年來，本院以補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者進行治療，為分析效果，此次隨機抽取2014年1月至2016年12月本院收治的150例輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜患者作分組研究，分別行補腎調(diào)經(jīng)湯治療、溫和灸法、補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法，旨在改善患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、激素水平及TXA2/PGI2，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?隨機抽取2014年1月至2016年12月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜患者150例作為研究對象，按就診時間先后順序分為A、B和C 3組，每組50例，均為腎虛血瘀型。A組年齡20～40歲，平均年齡（29.86±2.77）歲;病程3～11個月，平均病程（7.49±1.88）個月;月經(jīng)周期26～31 d，平均周期（28.90±1.12）d。B組年齡20～38歲，平均年齡（29.12±2.22）歲;病程2～11個月，平均病程（7.38±1.70）個月;月經(jīng)周期25～31 d，平均周期（28.85±1.23）d。C組年齡21～40歲，平均年齡（29.00±2.93）歲;病程3～12個月，平均病程（7.51±1.86）個月;月經(jīng)周期26～32 d，平均周期（28.93±1.18）d。醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)此次研究，且3組患者臨床資料兩兩經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：以《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]為參考：1）自然周期內(nèi)，卵泡徑線峰值不低于18 mm時，患者內(nèi)膜厚度不足7 mm;2）促排卵周期內(nèi)，人絨毛膜促性腺激素日內(nèi)膜厚度不足7 mm。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]為參考：1）主癥有經(jīng)量少及婚久不孕。2）次癥有腰膝酸軟;經(jīng)行腹痛;頭暈耳鳴;經(jīng)色暗淡、有血塊;夜尿頻繁等。3）舌脈：脈細沉、舌質(zhì)黯淡。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?病情表現(xiàn)滿足中、西醫(yī)各項診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)期規(guī)律;入院前90 d中內(nèi)分泌基本處于正常狀態(tài);入院前90 d內(nèi)未曾接受宮腔手術(shù);年齡介于20～40歲。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?并發(fā)盆腔器質(zhì)性疾病或其他婦科疾病，譬如宮腔粘連、子宮畸形等;并發(fā)心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;并發(fā)精神類疾病;入院前90 d內(nèi)曾接受免疫治療;無法配合醫(yī)囑用藥;依從性差;合并結(jié)核或貧血等消耗性、慢性疾病;過敏體質(zhì);艾灸禁忌證。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?治療過程中突發(fā)狀況自愿退出者;未能按治療計劃執(zhí)行者。

1.6?治療方法

A組施予補腎調(diào)經(jīng)湯治療：1）藥方構(gòu)成：黃芪、山藥各30 g，黨參、枸杞、桑椹、菟絲子及白芍各15 g，熟地黃、當(dāng)歸及山茱萸各10 g，紫河車及甘草各6 g。2）于月經(jīng)第5天開始服用，每日1劑，水煎后分2次服，持續(xù)3個月。

B組施予溫和灸法：選擇患者神闕、關(guān)元、中極、歸來、足三里及三陰交，于月經(jīng)干凈后開始艾灸，30 min/次，1次/d，每月治療10 d，3個月為1個療程。

C組施予補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法，具體方法及療程參考A、B組。

1.7?觀察指標(biāo)?1）子宮內(nèi)膜血流參數(shù)。于治療前及治療后排卵日分別以超聲測定3組輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者子宮內(nèi)膜PI及RI。定位內(nèi)膜與宮底間距約1～1.5 cm處，尋找彩色血流清晰點，以脈沖多普勒對頻譜進行顯示，選擇3點血流數(shù)值，計算出平均值，即可獲取PI及RI值。2）激素水平。于治療前及治療后黃體期分別抽取3組血清測定E2及P水平。3）TXA2/PGI2。于治療前及治療后子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日分別抽取3組患者血清對TXA2、PGI2進行測定，以碘放射免疫法展開，并計算TXA2/PGI2。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[6]。治愈：超聲檢查為臨床妊娠，臨床癥狀及體征消失;顯效：超聲檢查未妊娠或早期流產(chǎn)，但臨床癥狀明顯改善，子宮內(nèi)膜厚度正常，內(nèi)膜類型改善，黃體功能正常;有效：未妊娠，臨床癥狀緩解，子宮內(nèi)膜未達最佳著床厚度，內(nèi)膜類型及黃體功能有所提高但未達正常水平。無效：未妊娠，臨床癥狀無緩解，子宮內(nèi)膜厚度、類型及黃體功能無變化。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，研究各數(shù)據(jù)行統(tǒng)計分析前均通過K0lmogorov-Smirnov展開檢驗，以四格表、PXC表卡方檢驗對分類資料進行統(tǒng)計，對于數(shù)量較低的指標(biāo)，通過Fisher實施檢驗。以t對定量資料實施檢驗，若方差不齊，予以校正t檢驗，水平因素較多時通過F進行檢驗，組間多重對比通過S-N-K進行檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?子宮內(nèi)膜血流參數(shù)?治療前，3組輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者子宮內(nèi)膜PI及RI兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，3組PI及RI均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?卵巢激素?治療前，3組輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者黃體期E2及P兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，3組E2及P均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3?TXA2/PGI2?治療前，3組輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者TXA2/PGI2兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，3組TXA2/PGI2均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

受精卵成功種植于腔內(nèi)的前提條件之一即子宮內(nèi)膜厚度處于8～14 mm間，一旦子宮內(nèi)膜厚度偏低，即黃體中期階段內(nèi)膜厚度不足7 mm，原始卵泡總數(shù)會異常降低，阻礙成熟卵泡正常發(fā)育，不僅會降低雌孕激素的分泌量，而且還會影響子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育及受精卵種植[6]。當(dāng)前西醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜時，強調(diào)對患者雌孕激素水平進行調(diào)節(jié)，通過對其卵巢及宮內(nèi)血流灌注有效改善，加快血管增生速度，從而使內(nèi)膜厚度進一步恢復(fù)[7]。然而，西醫(yī)治療難以“治本”，中醫(yī)療法逐漸被應(yīng)用于輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者中。

中醫(yī)學(xué)中并無“薄型子宮內(nèi)膜”一詞，依據(jù)其癥候表現(xiàn)，被歸于“閉經(jīng)”以及“不孕癥”等范疇[8]。女性生育期以及成長中，“腎—天—癸—沖任—胞宮”軸發(fā)揮著重要作用，是“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕”的具體體現(xiàn)，其中又以“腎精”的價值較為突出[9]。女性生理結(jié)構(gòu)體現(xiàn)出“以腎為本”及“以血為用”特征，氣血通源且精血相生，如果腎精不足，就會引起精血虧虛，導(dǎo)致腎氣無力，出現(xiàn)氣滯血瘀癥候，引起薄型子宮內(nèi)膜[10]。可見，薄型子宮內(nèi)膜中醫(yī)病機為腎虛血瘀，其中“本”為腎虛，“標(biāo)”即血瘀，因此治當(dāng)“益氣養(yǎng)血”“補腎填精”及“溫和調(diào)經(jīng)”，通過對患者生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，從而使內(nèi)膜厚度有效改善[11]。溫和灸法有見效快及安全性高等優(yōu)勢，《針灸集成》[12]中有記載：“催孕：下三里、至陰，……，曲谷七至七十七壯即存子”。強調(diào)針灸療法對于患者生育潛能具有提升作用。劉蕊[13]等于經(jīng)前5 d起給予寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者進行溫和灸治療，發(fā)現(xiàn)該療法止痛效果突出;付楝[14]以補腎調(diào)經(jīng)湯對子宮內(nèi)膜異位癥治療后，發(fā)現(xiàn)該療法可調(diào)節(jié)患者體液免疫功能及其子宮內(nèi)膜。本次以補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對C組輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者治療后，發(fā)現(xiàn)C組子宮內(nèi)膜PI及RI比A組、B組低，且C組E2、P及TXA2/PGI2同樣比A組、B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、激素水平及TXA2/PGI2的改善效果優(yōu)于單用補腎調(diào)經(jīng)湯療法或溫和灸法單治。

補腎調(diào)經(jīng)湯所用藥材中，黃芪利水消腫及補氣升陽;山藥固精止帶、益氣養(yǎng)陰及補腎健脾;黨參生津養(yǎng)血及補中益氣;枸杞養(yǎng)肝滋腎;菟絲子可安胎、固經(jīng)及補腎陽;白芍能斂陰止汗及養(yǎng)血調(diào)經(jīng);熟地黃可益精填髓及補血滋陰;當(dāng)歸能調(diào)經(jīng)止痛及補血活血;山茱萸可收斂固澀及補益肝腎;紫河車益氣養(yǎng)血及溫腎補精;甘草緩急止痛、益氣補中以及清熱解毒，可調(diào)節(jié)諸藥，多藥合用，共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、行氣活血及補腎益精之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中含有豐富的黃芩多糖成分，對于蛋白質(zhì)、脫氧核糖核酸及核糖核酸合成起著促進作用，不僅能使人體免疫功能提升，同時抗病毒能力、抗菌作用突出[15];山藥可使人體免疫功能加強[16];黨參對于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性起著調(diào)節(jié)作用，同時還能增強人體免疫能力[17];枸杞可對人體免疫功能產(chǎn)生作用[18];菟絲子對于子宮起著興奮作用，同時抑菌效果較強[19];白芍免疫調(diào)節(jié)作用、抗炎作用較強，還能抑制細菌[20];熟地黃對于人體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用，還可抗衰老及促凝血[21];當(dāng)歸對于人體子宮功能起著調(diào)節(jié)作用，可促進紅細胞物質(zhì)、血紅蛋白物質(zhì)大量生成[22];山茱萸可使外周血管有效擴張，防止血小板大量聚集[23];紫河車對于人體抗病毒能力、免疫功能均有增強作用，同時還能促進子宮發(fā)育[24];甘草抗炎作用較強，能解熱、解毒[25]。

溫和灸法中，神闕穴為神氣通行之要穴，屬任脈穴位;關(guān)元穴為腎經(jīng)、肝經(jīng)及脾經(jīng)與任脈交會的穴位，對于三經(jīng)可起調(diào)節(jié)作用;中極穴對應(yīng)女性沖任與子宮部位，屬于任脈穴位，同時是任脈及足三陰經(jīng)的交會穴位;歸來穴屬足陽明經(jīng)胃穴;足三里穴屬足陽明胃經(jīng)的合穴，還是調(diào)補氣血的重要穴位;三陰交為治血、益腎調(diào)血之要穴。艾灸神闕穴，可溫陽救逆;艾灸關(guān)元穴，使患者細胞組織吞噬功能進一步提高，在增強其免疫能力的同時，調(diào)理沖任、補腎固本及調(diào)肝理皮，從而促進排卵，與神闕穴聯(lián)合艾灸，可達溫補腎陽之效;艾灸中極穴，在行氣活血的同時，調(diào)經(jīng)化瘀，聯(lián)合關(guān)元穴共灸，可固本培元，對脾臟、腎臟及肝臟功能進行調(diào)節(jié)，并滋養(yǎng)胞脈與胞宮;艾灸歸來穴對于患者性腺功能起著調(diào)節(jié)作用，通過對卵巢及胞宮產(chǎn)生作用，改善局部血液循環(huán)水平，達到活血化瘀之效;艾灸足三里穴，可扶正祛邪、健脾補腎及補中益氣;艾灸三陰交穴能使患者子宮平滑肌加速收縮，使其卵巢及子宮的血液供應(yīng)量提升，與關(guān)元穴聯(lián)合艾灸，還可促使患者內(nèi)分泌指標(biāo)改善，艾灸諸穴，共奏活血化瘀、健脾補腎及行氣活血之效，有助于卵泡破裂及排出[26-27]。

李群[28]等強調(diào)，超聲監(jiān)測PI、RI是體現(xiàn)患者內(nèi)膜質(zhì)量、血管化程度以及血流灌注程度的重要措施，還可對子宮內(nèi)膜的容受性相關(guān)情況進行預(yù)測。不孕癥患者不僅黃體期E2、P水平出現(xiàn)異常，而且TXA2/PGI2也會顯著升高，TXA2及PGI2均為血管活性物質(zhì)，屬花生四烯酸衍生物，在女性經(jīng)血、子宮內(nèi)膜以及卵巢中大量存在，并對內(nèi)膜中的血流動力學(xué)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，PGI2維持高水平是確保內(nèi)膜血供的重要條件，TXA2來源于血小板，由血小板合成，并對血小板產(chǎn)生刺激作用，兩者多維持平衡狀態(tài)，一旦比例失調(diào)，就可能使子宮收縮性加強，阻礙內(nèi)膜生長[29-30]。補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者進行治療，二者結(jié)合起協(xié)同作用，鞏固療效，可有效的提高治療效果，通過充分調(diào)節(jié)患者奇經(jīng)八脈，調(diào)節(jié)肝脾氣血，使腎氣充足、沖任暢通，促進月經(jīng)來潮，在使患者垂體對下丘腦部位反應(yīng)有效提高的同時，促進排卵，使低孕激素生理環(huán)境、內(nèi)分泌功能進一步改善，并對患者免疫功能有效調(diào)節(jié)，有助于子宮內(nèi)膜加速生長，使患者內(nèi)膜厚度升高，修復(fù)卵巢，改善患者子宮內(nèi)膜中的血流供應(yīng)，從而促使其子宮內(nèi)膜血流參數(shù)（PI、RI）及卵巢激素水平（E2、P）進一步改善。不僅如此，溫和灸法能活血化瘀、健脾補腎及行氣活血，在促進卵泡破裂的同時，加快卵泡排出速度，再聯(lián)合補腎調(diào)經(jīng)湯治療，補腎精血，促進沖任二脈中的氣血進入并滋養(yǎng)子宮，使子宮內(nèi)膜形態(tài)有效改善，除了可使患者內(nèi)膜容受性改善外，還可對血小板活性進行有效抑制，控制TXA2合成量，從而促使TXA2/PGI2降低。

綜上所述，于輔助生殖子宮內(nèi)膜薄患者中施予補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法治療有助于改善子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、激素水平及TXA2/PGI2，但此次研究樣本量較少且隨訪時間短，監(jiān)測指標(biāo)缺乏全面性，也未能展開動物實驗，因此尚需增加樣本量、延長隨訪時間及擴大監(jiān)測指標(biāo)范圍進行深入研究，并于后續(xù)工作中展開動物實驗，以進一步探討補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫和灸法對輔助生殖子宮內(nèi)膜薄的效果。

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（2018-12-28收稿?責(zé)任編輯：徐穎）