頸淋巴結(jié)結(jié)核患者應(yīng)用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的效果觀察

袁光華 孫振全

[摘要]目的：探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者全身麻醉中順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的代謝效果特點(diǎn)，為臨床麻醉用藥提供參考。方法：選擇結(jié)核組頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)患者和對(duì)照組頸部淋巴結(jié)手術(shù)非結(jié)核患者各35例，均采用靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)和維持均采用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，并觀察結(jié)核組和對(duì)照組的肌肉松弛效果和氣管插管情況。結(jié)果：結(jié)核組和對(duì)照組應(yīng)用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉時(shí)的起效時(shí)間、維持時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均無(wú)明顯差異。結(jié)論：順苯磺酸阿曲庫(kù)銨可以為頸淋巴結(jié)結(jié)核患者提供良好的肌肉松弛效果，患者對(duì)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的肌松作用無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞]順苯磺酸阿曲庫(kù)銨;頸部淋巴結(jié)結(jié)核;肌松效果

[中圖分類號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）18-0058-02

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（Cisatracurium Besilate，Cis）簡(jiǎn)稱順卡，是阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體之一，是一種新型的中效非去極化肌松藥，具有起效快作用強(qiáng)恢復(fù)快無(wú)蓄積作用，代謝不依賴肝腎功能，代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用等特點(diǎn)。近十幾年在國(guó)內(nèi)外臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，關(guān)于順卡的應(yīng)用體會(huì)等研究較多，但是關(guān)于順卡在結(jié)核患者的應(yīng)用與研究文章較少，結(jié)核患者包括頸淋巴結(jié)核患者，由于長(zhǎng)期服用大量抗結(jié)核藥，形成自己獨(dú)特的代謝特點(diǎn)，對(duì)于肌松藥的代謝是否有影響，國(guó)內(nèi)外同行尚沒(méi)有給出明確結(jié)論，本文對(duì)比研究頸部淋巴結(jié)核患者在全身麻醉順卡的代謝效果特點(diǎn)，為臨床麻醉術(shù)中用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料結(jié)核組選取2018年06月到2019年06月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行頸部淋巴結(jié)核病灶切除術(shù)的患者35例，對(duì)照組選取瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行頸部淋巴切除術(shù)的非結(jié)核患者35例，兩組患者年齡18-50歲，男女不限，結(jié)核組患者抗結(jié)核治療大于1個(gè)月。所有患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎心肺功能障礙，均無(wú)神經(jīng)肌肉疾病病史，體溫及術(shù)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無(wú)異常，ASA分級(jí)Ⅱ一Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間均控制在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)。所有患者均簽署麻醉知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者年齡身高體重等一股情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）。

1.2誘導(dǎo)和維持方法兩組患者均由同一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持等，其中麻醉誘導(dǎo)依次使用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，待病人入睡后給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，根據(jù)患者情況選擇合適型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)維持通氣，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚3-5mg/kg·h，瑞芬太尼0.1-0.2.ug/kg·h，右美托咪定0.4-0.6.ug/kg·h，間斷吸入七氟醚，當(dāng)T1恢復(fù)至對(duì)照值25%時(shí)開(kāi)始持續(xù)泵注順卡0.08-0.12mg/kg·h，使T1保持在25%-35%之間，手術(shù)結(jié)束前30min停用右美托咪定和七氟醚，手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚、瑞芬太尼、順卡，患者帶管送入復(fù)蘇室，由同一位復(fù)蘇室人員進(jìn)行拔管復(fù)蘇。

1.3記錄指標(biāo)肌肉松弛的監(jiān)測(cè)采用TOF檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)左尺神經(jīng)一拇內(nèi)收肌肌顫搐變化情況，記錄肌肉松弛的起效時(shí)間即從順卡注射完畢到T1為0的時(shí)間，維持時(shí)間即T1恢復(fù)至對(duì)照值25%的時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間即T1從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間，拔管時(shí)間即從進(jìn)入復(fù)蘇室到氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間。

1.4氣管插管條件（COOPER法評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）優(yōu)秀：喉鏡插管時(shí)下頜松弛，置入無(wú)任何阻力，聲門開(kāi)放，插管順利，無(wú)體動(dòng)和嗆咳;良：下頜松弛，置入喉鏡稍微有阻力，聲門輕度活動(dòng)，患者有輕度體動(dòng)和輕微嗆咳;差：下頜較緊，喉鏡置入明顯有阻力，聲門緊閉或無(wú)法看見(jiàn)聲門，患者體動(dòng)明顯和有明顯嗆咳反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P

2. 結(jié)果

2.1兩組患者的肌松作用時(shí)間對(duì)比兩組患者肌松起效時(shí)間、維持時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者氣管插管條件的評(píng)價(jià)結(jié)核組和對(duì)照組插管條件的評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

3. 討論

發(fā)生在肺部以外各部位結(jié)核病稱為肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核（俗稱“瘰疬”）是最為常見(jiàn)的肺外結(jié)核，通常是由肺部病變通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)播散而來(lái)，淋巴結(jié)核發(fā)生的部位以頸部最多，一旦確診，需要進(jìn)行全身抗結(jié)核治療，時(shí)機(jī)成熟要行頸部淋巴結(jié)核病灶切除。單采用抗結(jié)核化學(xué)療法治療時(shí)，有一部分患者的臨床治療效果并不是很好，會(huì)發(fā)生局部膿腫壞死、液化、潰瘍的問(wèn)題，繼而形成潰瘍或是瘺管，遷延難愈，結(jié)核桿菌存在在淋巴結(jié)當(dāng)中，會(huì)由此形成結(jié)核結(jié)節(jié)，纖維組織圍繞其周圍，抗結(jié)核藥物由于不容易滲入到內(nèi)部殺死結(jié)核桿菌，因此造成效果不佳。此類病人往往有較長(zhǎng)時(shí)間的肺結(jié)核病史，也有以肺外結(jié)核為唯一臨床表現(xiàn)的病例，病人要經(jīng)歷一年以上的抗結(jié)核治療，應(yīng)用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，其中利福平可以增加肝藥酶活性，加上長(zhǎng)期的結(jié)核性慢性炎癥，可能影響肌松藥的作用藥效，有研究表明順卡在結(jié)核病人的作用時(shí)間是縮短的，也有研究稱順卡對(duì)此類病人的作用效價(jià)與正常入無(wú)異。

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體之一，是一種新型的中效非去極化肌松藥，較阿曲庫(kù)銨的肌松作用，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是其3倍左右，也就是說(shuō)，在使用相同劑量的條件下，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的肌松作用可延長(zhǎng)2min，兩者藥效相似，但阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間晚，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨具有起效快作用強(qiáng)恢復(fù)快無(wú)蓄積作用，代謝不依賴肝腎功能，代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用等特點(diǎn)，順本磺酸阿曲庫(kù)銨能夠作用于N型膽堿能受體，于運(yùn)動(dòng)終板上和膽堿能受體結(jié)合，起到對(duì)乙酰膽堿的拮抗作用，繼而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯效用，起到肌松馳的效果。目前，因其突出有肌松作用強(qiáng)、恢復(fù)快、無(wú)蓄積、無(wú)顯著組胺釋放以及心血管反應(yīng)小等特點(diǎn)，所以稱為臨床麻醉的主要使用藥物。順卡有兩種代謝途徑：（1）Hoffmann消除，約占80%。（2）酯解方式，約占很小部分，其余（約15%）以原型通過(guò)腎臟排出體外，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的ED95為0.05.mg/kg，它的降解產(chǎn)物是N-甲基罌粟堿（勞丹素）和單季銨丙烯酸鹽代謝產(chǎn)物，后者能夠經(jīng)由非特異性酯酶水解形成單季銨鹽乙醇代謝產(chǎn)物，N-甲基罌粟堿作為順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的代謝物，有著中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性作用，并沒(méi)有積蓄作用，這也是肝腎功能對(duì)其代謝影響小的主要原因所在。因?yàn)轫槺交撬岚⑶鷰?kù)銨經(jīng)過(guò)代謝之后所生成的N-甲基罌粟堿量要比阿曲庫(kù)銨所生成的量少5倍以上，因此相較于阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激性也會(huì)減弱。據(jù)報(bào)道，在每增加2倍ED95使用劑量，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的肌松作用時(shí)間便會(huì)延長(zhǎng)23min左右，本研究順卡誘導(dǎo)劑量采用4倍ED95，可以提供良好的肌松插管效果，術(shù)中起效時(shí)間維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間術(shù)后拔管時(shí)間淋巴結(jié)核組和對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示頸淋巴結(jié)核患者對(duì)順卡的肌松作用無(wú)明顯影響。