頭孢曲松致藥物性膽囊假性結(jié)石2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王成菊

[摘要]目的：提升臨床關(guān)于頭孢曲松致藥物性膽囊假性結(jié)石的認(rèn)識(shí)。方法：臨床一生通過(guò)對(duì)2例患者使用頭孢曲松后，患者出現(xiàn)假性膽囊結(jié)石病例進(jìn)行分析，探究病因形成機(jī)制與影響因素，為臨床用藥提供參考意義。結(jié)果：患兒給予頭孢曲松2g靜滴，用藥第2天，患兒突然出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，速來(lái)我院就診，給予上腹部及闌尾彩超示：膽囊泥沙樣結(jié)石、闌尾炎，遂停用頭孢曲松，更換抗茵藥物及對(duì)癥處理，1周后復(fù)查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結(jié)石明顯減少，10天再?gòu)?fù)查膽囊泥沙樣結(jié)石完全消失?；颊摺坝覀?cè)腋窩腫物伴疼痛不適4天”以“急性淋巴結(jié)炎”收入院，給予頭孢曲松2g靜滴，連用12天。出院后因“急性腹痛”就診，肝膽胰脾彩、影像學(xué)診斷為膽囊多發(fā)結(jié)石;考慮頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石，治療上只給予對(duì)癥處理，未給予排石及手術(shù)治療，半月復(fù)查上腹部彩超，膽囊結(jié)石完全消失。結(jié)論：在臨床診治中，主治醫(yī)生應(yīng)對(duì)頭孢曲松導(dǎo)致的患者假性膽囊結(jié)石的不良反應(yīng)給予關(guān)注，臨床藥師要做好臨床用藥監(jiān)護(hù)，保障患者用藥安全。

[關(guān)鍵詞]頭孢曲松;藥物性膽囊假性結(jié)石;不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R595.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）21-0099-02

頭孢曲松、潘生丁、非甾體類抗炎藥、避孕藥、環(huán)孢霉素等藥物均可引起藥物性膽囊假性結(jié)石，其中頭孢曲松作為長(zhǎng)效廣譜第三代頭孢菌素，臨床應(yīng)用非常廣泛，尤其基層醫(yī)院。其藥物說(shuō)明書(shū)提示，其罕見(jiàn)副作用見(jiàn)于膽囊癥狀性頭孢曲松鈣鹽沉積、核黃疸、少尿及過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)，在體外與含鈣離子溶液混合可產(chǎn)生頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀物，屬配伍禁忌。因此副作用臨床非常罕見(jiàn)，又缺乏用藥前后膽囊影像學(xué)資料對(duì)照，所以關(guān)于頭孢曲松藥物相關(guān)性膽囊假性結(jié)石，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，影像醫(yī)生及臨床醫(yī)生大多數(shù)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，甚至導(dǎo)致不必要的手術(shù)。本文收集2例典型病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生對(duì)頭孢曲松所致膽囊假性結(jié)石的認(rèn)識(shí)。

1病歷資料

患兒男，11歲，35kg，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天”以“急性闌尾炎”在社區(qū)門診給予頭孢曲松2g靜滴，每天一次，用藥第2天，患兒突然出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，速來(lái)我院就診，查體：右上腹腹肌緊張，墨菲氏陽(yáng)性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，給予上腹部及闌尾彩超示：膽囊泥沙樣結(jié)石、闌尾炎?？紤]本患兒膽囊結(jié)石不能排除應(yīng)用頭孢曲松所致藥物性假性結(jié)石可能，遂停用頭孢曲松，更換抗菌藥物及對(duì)癥處理，1周后復(fù)查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結(jié)石明顯減少，10天再?gòu)?fù)查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結(jié)石完全消失。

患者女性，30歲，主因“右側(cè)腋窩腫物伴疼痛不適4天”以“急性淋巴結(jié)炎”收入院，人院后給予頭孢曲松2g靜滴，每日一次，連用12天。人院后第5天（已用藥4天）為進(jìn)一步明確診斷，給予上腹部彩超檢查，肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)異常。共住院11天，病情治愈出院。出院后當(dāng)天晚上因“急性腹痛”就診于我當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，肝膽胰脾彩超示：膽囊形態(tài)尚可，體積不大，囊壁不厚，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大者約0.8×0.5cm的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方有聲影，改變體位可移動(dòng)，影像學(xué)診斷：膽囊多發(fā)結(jié)石，次日上腹部CT平掃示：膽囊增大，腔內(nèi)見(jiàn)斑片狀高密度灶，影像學(xué)診斷：膽囊結(jié)石、膽囊炎?？紤]頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石，治療上只給予對(duì)癥處理，未給予排石及手術(shù)治療，半月復(fù)查上腹部彩超，膽囊結(jié)石完全消失。

2討論

2.1頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石形成及消失機(jī)制頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石的形成機(jī)制：頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，T1/2為6～8h，在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而以原形通過(guò)肝腎排出體外，約2/3通過(guò)腎臟，1/3通過(guò)腸道排泄，其在膽汁中濃度較高，在膽汁中為雙價(jià)陰離子，可與膽汁中的鈣離子相結(jié)合，形成泥沙狀的沉淀物。頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石的消失機(jī)制：現(xiàn)在尚沒(méi)有完全明確。部分學(xué)者認(rèn)為，停藥后，頭孢曲松在膽汁中濃度下降，頭孢曲松鈣鹽逐漸溶解到膽汁中排到腸道，沉淀物消失閉。

2.2頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石CT影像及超聲影像臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（1）頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石CT表現(xiàn)①泥沙樣結(jié)石最多見(jiàn)，占81.8%，表現(xiàn)為膽囊低重力位置較均勻高密度影，CT值：65Hu～189Hu，結(jié)石與膽汁形成高密度，低密度平面改變。②團(tuán)塊樣結(jié)石：占13.6%，CT值：60Hu～115Hu。③石灰樣膽汁改變：占4.5%，表現(xiàn)為低重力位置密度高，上部密度低，呈逐漸過(guò)渡改變，平掃CT值最高約74Hu。④所有膽囊結(jié)石均表現(xiàn)為高密度，密度均勻或較均勻，邊緣平滑，未見(jiàn)同心圓改變或有菱角狀表現(xiàn)。⑤與膽泥鑒別：膽泥常發(fā)生于禁食后，CT圖上密度低，多于飲食后消失。⑥與傳統(tǒng)意義上膽囊結(jié)石鑒別：低密度及等密度傳統(tǒng)意義上膽囊結(jié)石由于密度低，易鑒別;高密度性傳統(tǒng)意義上膽囊結(jié)石多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，部分結(jié)石不規(guī)則，有菱角或同心圓狀，結(jié)石沒(méi)有出現(xiàn)快消失快的特點(diǎn)。（2）頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石超聲表現(xiàn)：①膽囊假性結(jié)石超聲圖像特點(diǎn)：表面多不光整，形態(tài)多不規(guī)則，有的呈鹿角狀或泥沙狀，聲影較弱、松散，有時(shí)結(jié)石內(nèi)部可整體顯示，有漂浮感，移動(dòng)、沉降速度慢。②傳統(tǒng)意義上膽囊結(jié)石超聲圖像特點(diǎn)：表面光滑，橢圓形多見(jiàn)，規(guī)則，后方聲影強(qiáng)，銳利、均勻，導(dǎo)致僅見(jiàn)結(jié)石前方弧形的高回聲帶，移動(dòng)相對(duì)較快。

2.3頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石出現(xiàn)時(shí)間和消失時(shí)間結(jié)石出現(xiàn)時(shí)間：最快在用藥后20小時(shí)出現(xiàn)。結(jié)石消失時(shí)間：最早在停藥后第5天，最遲在停藥后6個(gè)月，大部分在停藥后2周內(nèi)消失。

2.4頭孢曲松相關(guān)性膽囊假性結(jié)石的影響因素（1）結(jié)石是否發(fā)生及結(jié)石的量與藥量及療程相關(guān)，使用劑量越大，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生結(jié)石機(jī)會(huì)越大及結(jié)石越多。（2）有膽囊炎及手術(shù)禁食患者易發(fā)生，估計(jì)與膽囊炎、禁食及脫水使膽汁排出障礙、膽汁濃縮，使頭孢曲松在膽汁中濃度增高有關(guān)。（3）小兒與成人均可發(fā)生，兒童更多見(jiàn)。莊婉莉的研究中兒童的發(fā)生率為46.8%。

靜脈使用頭孢曲松后可能引起膽囊假性結(jié)石，停藥后2周內(nèi)大多數(shù)可恢復(fù)正常。CT或超聲檢查遇到原來(lái)沒(méi)有結(jié)石病史的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)詢問(wèn)患者近期有無(wú)使用頭孢曲松藥物史，排除假性結(jié)石可能，減少不必要的外科手術(shù)治療，以免給患者帶來(lái)不必要的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛?？傊S著頭孢曲松致藥物性假性膽囊結(jié)石的報(bào)道逐漸增加，臨床用藥時(shí)做好此類結(jié)石的預(yù)防工作具有著重要的作用。為避免此類結(jié)石狀況的出現(xiàn)，臨床藥師可通過(guò)避免快速、大劑量、長(zhǎng)療程的頭孢曲松應(yīng)用，用藥劑量應(yīng)通過(guò)臨床藥師、臨床醫(yī)師的具體情況實(shí)施調(diào)整，對(duì)于肝腎功能不全病人應(yīng)減量用藥，對(duì)于必須用藥患者，應(yīng)權(quán)衡利弊關(guān)系，規(guī)范科學(xué)用藥。此外，應(yīng)警惕聯(lián)合用藥不良反應(yīng)，若對(duì)頭孢曲松代謝藥物聯(lián)用造成影響時(shí)，應(yīng)注意單次用藥劑量、用藥間隔時(shí)間。對(duì)于患者用藥，可適當(dāng)服用促進(jìn)膽汁分泌藥物、或者食用稍油膩食物，以促進(jìn)膽汁的排空與分泌;對(duì)于患者并發(fā)基因突變、腎病等高危險(xiǎn)類因素，可替換為服用其他頭孢菌素類抗菌藥物。筆者認(rèn)為鑒于頭孢曲松有致膽囊假性結(jié)石的不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生在治療膽道結(jié)石并感染或膽囊炎時(shí)，盡量避免使用頭孢曲松進(jìn)行治療，以免影響治療效果或引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。