基于風險評估的3C 護理方案在血液透析患者骨折創(chuàng)傷預防中的應用

翁麗娜，章飛翔，仲海峰

海安市人民醫(yī)院血液凈化室，江蘇海安 226600

隨著臨床護理質量和透析技術的提高，血液透析患者的生存時間延長。在5 期慢性腎臟疾病患者中，骨折發(fā)生率高，是因為在慢性腎病病程中，出現(xiàn)礦物質和內分泌紊亂，最終導致骨結構和功能發(fā)生改變[1-2]。在臨床實踐中，早期血液透析患者需要尋找一種可靠的護理干預方法來預防未來骨折的發(fā)生風險[3-4]。風險評估的目的是保障患者安全和使護理質量得以提高，具體操作：先對患者和護理服務進行嚴格評估，研究潛在或已在的護理風險，對此風險進行系統(tǒng)管理，最終降低患者意外事件的發(fā)生率[5-6]。3C 護理包括控制（control）、消除（clean）、保護（conservation）3 個步驟，即通過對患者實施集束化的護理干預措施，有效避免患者在治療過程中不良事件的發(fā)生[7]。本研究選取2019 年3 月—2022 年3 月海安市人民醫(yī)院收治的290 例血液透析患者為研究對象。將基于風險評估的3C 護理在血液透析患者中進行臨床應用，以降低患者骨折的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受維持性血液透析的290 例慢性腎臟疾病患者作為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組145 例，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經過臨床檢查和醫(yī)生診斷，確診為慢性腎病；②患者遵醫(yī)，堅持維持性血液透析治療；③患者的意識清晰，能夠正常溝通；④患者對本研究知情同意。

排除標準：①存在認知障礙，不能配合研究的患者；②生存期≤1 年或已滿足腎移植指標的患者。

1.3 方法

對照組的患者實施常規(guī)護理，提供包括自我護理、飲食護理、健康教育在內的一系列護理，在患者入組后，根據個體的情緒、心理狀態(tài)、疾病特點等，來制訂個性化心理干預計劃，同時提醒患者要進行清淡飲食，且可以進行適當?shù)倪\動。遵醫(yī)囑提醒患者服用骨礦物質、骨密度增加的藥物。

觀察組患者在對照組基礎上，再進行基于風險評估的3C 護理方案，具體如下。①由干預小組獲取慢性腎病患者發(fā)生骨折的指標因素：患者的年齡、性別、病史（高血壓和糖尿?。⒎{節(jié)鈣磷代謝藥物的情況、透析量、尿素清除指數(shù)、體質指數(shù)。然后對所獲取的數(shù)據首先進行單因素分析，然后對于單因素變量有顯著差異的指標進行Logistic 回歸分析，獲取慢性腎病患者骨折發(fā)生的獨立風險因素指標。②根據Logistic 回歸分析結果構建慢性腎病患者骨折風險評估表，根據OR值對各項指標進行賦值，當1＜OR＜2 時為1，2≤OR＜4 時為2，OR≥4 時為3。評分表總分最低為0 分，最高為14 分，當患者評分＞7 時即定義為高風險患者，由干預小組實施3C護理。

3C 護理。（1）控制（control）：指通過控制患者的特定行為來對患者產生正面影響。①飲食：選擇清淡易消化、富含蛋白質、維生素和氨基酸的食物，例如牛奶、奶制品、紫菜、雞蛋等，適量添加礦物質，如葉酸和鋅等，以提高營養(yǎng)水平。②運動：指導患者加強日常運動，在當日不透析治療時，可以進行慢跑、騎自行車、太極等舒緩的運動，活動肌肉，使骨有一定應力和成骨細胞的活性提高，隨著骨礦物質逐漸增加，骨密度也隨之增加；此外在進行戶外活動時，日光照射也能促進鈣的吸收。（2）消除（clear）：指消除對患者產生負面影響的因素。健康宣教：患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時，告知患者關于血液透析的知識，包括目的、過程、具體的措施，疾病怎樣預防并發(fā)癥和骨折，并為患者提出的疑問進行解答。（3）保護（conservation）：指采用保護性措施來降低疾病對患者的影響。①藥物干預：當患者的飲食以及透析治療仍不能有效控制其血磷水平，可遵醫(yī)囑使用磷結合劑控制血磷水平；鮭魚降鈣素注射液行肌注，注射前，了解患者有無鮭魚降鈣素注射液的過敏史，注射后，注意觀察是否有惡心，嘔吐等胃腸道不良反應；鈣劑服用時間：晚餐后半小時或臨睡前，避免與濃茶、牛奶等同服，鈣劑與維生素D 同服。②指標監(jiān)控：告知患者及家屬定期監(jiān)測相關指標（血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素等血生化指標和骨密度）。

1.4 觀察指標

骨折發(fā)生率：對比兩組患者的骨折發(fā)生率。

日常生活能力：采用日常生活能力量表（Ability of Daily Life, ADL）進行評價，該量表由鄭彩娥等[8]修訂，包括兩個分量表：軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，分別包含6 個和8 個項目，每個項目從“可以自己做”至“根本沒法做”賦值1～4分，分數(shù)范圍分別為6～24 分、8～32 分，分數(shù)越高表明患者日常生活能力越差。該量表的信度系數(shù)為0.822，效度系數(shù)為0.890。

自我管理：由研究者對患者的自我管理能力進行評定，由飲食管理、日常生活管理、治療相關管理和社會心理管理4 個維度構成，共有29 個問題，量表的總分為116 分，分值高低與患者的自我管理能力成正比[9]。該量表的總Cronbach's α 系數(shù)為0.920，效度系數(shù)為0.815。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折發(fā)生率對比

觀察組骨折發(fā)生率是5.5%，低于對照組的12.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.224，P＜0.05）。

2.2 兩組患者ADL 評分對比

干預前，兩組患者ADL 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的ADL 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ADL 評分對比[()，分]

表2 兩組患者ADL 評分對比[()，分]

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2.3 兩組患者自我管理能力對比

干預前，兩組患者自我管理能力對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組自我管理能力評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者自我管理能力的對比[()，分]

表3 兩組患者自我管理能力的對比[()，分]

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3 討論

維持性血液透析能夠延長慢性腎病患者的生存期，然而與大部分人相比，患有慢性腎病的透析患者骨折發(fā)生率更高，因為其礦物質和骨異常使骨結構和功能發(fā)生了改變，影響患者的生活質量和治療效果，嚴重者導致患者死亡[10-12]。至今，透析患者骨折的風險因素不完備，探究風險因素并提供有針對性的護理干預方案是有效防控骨折的前提條件[13]。

本研究分析了基于風險評估的3C 護理方案在血液透析患者骨折創(chuàng)傷預防中的作用，結果顯示，觀察組患者骨折發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者ADL 評分（25.5±2.5）分顯著低于對照組的（28.9±2.8）分（P＜0.05）；觀察組患者的自我管理能力均顯著增高（P＜0.05）。與林雪梅[5]學者研究中研究組組患者ADL 評分（27.8±2.1）分顯著低于對照組的患者（29.6±2.5）分（P＜0.05）的結果具有一致性。通過分析表明：血液透析患者骨折創(chuàng)傷的發(fā)生由多種因素所誘發(fā)，對單一因素進行評估難以準確認定真正的高風險者，醫(yī)護工作者往往對其采用常規(guī)治療和護理，一方面造成醫(yī)療資料的浪費，另一方面由于未能提供個性化和有針對性的干預措施而延誤患者病情[14-15]。

本研究，先對血液透析骨折患者臨床數(shù)據進行回顧性分析，再構建了血液透析患者骨折創(chuàng)傷風險評估表，該表中各指標代表了與骨折創(chuàng)傷相關的高風險因子，通過OR值對各項因子進行賦值，以患者總評分將其分為高風險和低風險，具有客觀性和可操作性的優(yōu)點，能夠較為準確地預測血透患者發(fā)生骨折的風險，有利于為患者提供，更有針對性地預防骨折的方案，提供相關支持。3C 護理方案中包括控制、清除和保護3 方面的內容，這3 個方面與血液透析患者的骨折預防息息相關，3 個方面的內容相輔相成。其中控制主要通過飲食和運動的形式對患者實施干預，有效控制病情進展，促進身體機能的提高，降低骨折發(fā)生率；清除主要從改善患者錯誤認知、改進治療方案方面入手，消除了引起患者骨折發(fā)生率提高的不良因素；保護則是通過藥物干預和指標監(jiān)控的方式，為患者構建了防護屏障，并同時根據干預的進行不斷調整干預計劃，根本上降低了患者骨折的發(fā)生。

綜上所述，基于風險評估的3C 護理通過分析血液透析患者骨折發(fā)生的影響因素，構建風險評估表，并以控制、清除和保護3 個方面為框架，給予患者針對性護理干預，有效降低了患者的骨折發(fā)生風險；同時也有效提高了患者的日常生活能力以及自我管理能力。