頸淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后患者的社會(huì)適應(yīng)性研究

王鳳蓮

摘要：【目的】探討CTL術(shù)后患者的社會(huì)適應(yīng)性狀況，為促進(jìn) CTL疾病患者照護(hù)質(zhì)量及生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)?！痉椒ā恳运诮Y(jié)核病專科醫(yī)院過去2年內(nèi)行CTL手術(shù)的87例住院患者為目標(biāo)研究對(duì)象，采用分層定比隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)31位患者進(jìn)行電話訪談，深入了解CTL術(shù)后患者的社會(huì)適應(yīng)狀況及問題。【結(jié)果】CTL術(shù)后患者面臨八個(gè)主題范圍的社會(huì)適應(yīng)：身體不適、學(xué)習(xí)適應(yīng)、心理適應(yīng)、社交適應(yīng)、生活適應(yīng)、職業(yè)適應(yīng)、性功能紊亂及藥物依從性。【結(jié)論】CTL術(shù)后患者面臨復(fù)雜的社會(huì)適應(yīng)困難，亟需來自家庭、醫(yī)院及社會(huì)的支持。

關(guān)鍵詞：CTL;CTL術(shù)后護(hù)理;社會(huì)適應(yīng)性;質(zhì)性研究

近年來隨著結(jié)核病患病率的增加，頸部淋巴結(jié)結(jié)核（Cervical Tuberculous Lymphadenitis，CTL）的發(fā)病率亦逐年上升[1]。外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療已成為治療CTL的常用方法，術(shù)后抗結(jié)核治療1～1.5年[2]。CTL術(shù)后患者存在抗癆時(shí)間長(zhǎng)且藥物不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高、易形成疤痕影響美觀等問題[3]，給患者帶來的沉重心理及社會(huì)壓力。

社會(huì)適應(yīng)是人們?cè)谏鐣?huì)實(shí)踐過程中達(dá)到與社會(huì)環(huán)境和諧與平衡的狀態(tài)。鑒于目前暫缺CTL患者的社會(huì)適應(yīng)性研究，本研究通過深入訪談探索CTL術(shù)后患者的社會(huì)適應(yīng)狀況及需求，為該類疾病的高質(zhì)量護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年6月1日～2017年12月1日收治于所在病房且行CTL手術(shù)治療的出院患者（n=87例）為目標(biāo)研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》CTL的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行手術(shù)治療者;無精神行為異常;語言表達(dá)能力完整，愿意與人交流;知情同意且自愿參與本研究。

根據(jù)手術(shù)年份、年齡段、手術(shù)類型及病例資料序列號(hào)對(duì)87例CTL術(shù)后患者進(jìn)行編碼，隨后根據(jù)手術(shù)類型及年齡段進(jìn)行分層，按照每層50%的原則隨機(jī)抽樣，最終成功訪談31例患者。分層抽樣分布詳見表1。

1.2 研究方法

研究者首先取得患者知情同意，然后根據(jù)事先擬定的訪談提綱深入訪談，每次訪談時(shí)間約30分鐘/人，實(shí)時(shí)錄音訪談過程。主要是對(duì)傷口恢復(fù)、功能鍛煉、人際交往、婚姻與家庭及工作、服藥及復(fù)查等方面進(jìn)行問詢，以充分了解患者在術(shù)后回歸社會(huì)生活過程中所遇到的困難。訪談結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，研究者將訪談內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文本資料。所有訪談結(jié)束后，研究者仔細(xì)閱讀原始資料，提煉出有意義有代表性的語句，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的語句進(jìn)行編碼，編碼后匯集歸類。

2結(jié)果

對(duì)訪談轉(zhuǎn)錄文本歸納為八個(gè)主題：身體不適、學(xué)習(xí)適應(yīng)、心理適應(yīng)、社交適應(yīng)、生活適應(yīng)、職業(yè)適應(yīng)、性功能、遵醫(yī)行為，每個(gè)主題包含2～7個(gè)亞主題。

2.1 主題1：身體不適 本研究中所有患者都存在不同癥狀及不同程度的身體不適，共分為四個(gè)亞主題：1慢性術(shù)后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）。主要表現(xiàn)為麻木、疼痛及癢感、緊繃感。P632071：“就覺得脖子有個(gè)東西異常總有感覺，有點(diǎn)麻木，陰天變天傷口會(huì)有不舒服，總覺得著它。”P732057：“傷口總覺得一扎一扎的疼，也不是很厲害”P622053：“朝好的這側(cè)歪頭歪不過去，感覺緊扯得慌。”2睡眠形態(tài)紊亂。主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠顛倒、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差及易醒。P632067：“睡眠一般化，睡得不踏實(shí)?！盤522028：“睡眠就是偶爾有日夜顛倒現(xiàn)象?！盤712005：“睡覺時(shí)間短，一夜也就睡4個(gè)小時(shí)吧?！?藥物毒副作用。主要包括胃腸道反應(yīng)、感知覺異常及生化異常。P632071：“一種什么酶二百多，醫(yī)生說肝壞了更麻煩就停藥了?！盤632071：“感覺身體沒有以前好，易疲勞，易感冒。”4疲乏。P622024：“除了有點(diǎn)累，沒什么困難?！?/p>

主題2.2 學(xué)習(xí)適應(yīng) 大部分CTL術(shù)后患者缺乏本疾病的治療及用藥、病因及預(yù)后知識(shí)，尤其缺乏心理調(diào)適知識(shí);而CTL術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的患者變現(xiàn)為積極學(xué)習(xí)適應(yīng)，共分為7個(gè)亞主題。1缺乏結(jié)核病預(yù)防控制知識(shí)。P732061：“都說這病遺傳，我兩個(gè)孩子都跟著我，我自己擔(dān)心會(huì)遺傳或傳染給他們?！?缺乏疾病用藥知識(shí)。P622035：“自己從網(wǎng)上看的，吃西藥去不了根，哪有偏方就去看。”3缺乏疾病手術(shù)治療知識(shí)。P712005：“反正得等紅了才能做手術(shù)，不是都等著，拖著能做手術(shù)再說吧?！?缺乏飲食活動(dòng)的知識(shí)。P522028：“經(jīng)常吃一些垃圾食品，有時(shí)候忙了就不吃，有時(shí)候一天一頓飯?！?缺乏傷口恢復(fù)知識(shí)。P522015：“沒有做過專門的鍛煉，手術(shù)后醫(yī)生讓少動(dòng)脖子少牽拉傷口，脖子那兒一動(dòng)就擔(dān)心傷口拉開了?！?缺乏心理自我調(diào)適。P632071：“住院時(shí)同病房的人相互渲染，心理壓力特別大，需要心理醫(yī)生指導(dǎo)?！?積極學(xué)習(xí)適應(yīng)。P733070：“妻子一直在指導(dǎo)我，她是學(xué)藥學(xué)的。給了我好多建議和醫(yī)生的吻合，我就聽她的啦?！?/p>

主題2.3 心理適應(yīng) 焦慮和抑郁是CTL術(shù)后患者最主要的情緒體驗(yàn)，由于手術(shù)所致自我形象紊亂導(dǎo)致患者自我評(píng)價(jià)降低，從而產(chǎn)生自卑情緒，年輕女性更為明顯。共分為4個(gè)亞主題。1形象紊亂。P613003：“肯定會(huì)有影響，畢竟傷口較大，手術(shù)完了沒法做一些要求人的形象的工作，不敢去做?！?焦慮恐懼。P532061：“因?yàn)檫@個(gè)病，整天有壓力，擔(dān)心這個(gè)病會(huì)復(fù)發(fā)，心情有壓力?！?抑郁。P632071：“感覺身體沒有以前好，易疲勞，易感冒?！?病恥感。P523015：“擔(dān)心吃藥不方便。怕同事看到藥后問這問那的，怕別人懷疑自己有病?！?/p>

主題2.4 社交適應(yīng) 自我病恥感及自我形象紊亂，同時(shí)疾病消耗所致疲乏讓患者不自覺回避社交活動(dòng)導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損。大部分患者利用家庭和社會(huì)的物質(zhì)及精神支持，調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)疾病的應(yīng)對(duì)能力，共分為7個(gè)亞主題。1社交回避。P523025：“看到鄰居或者親戚的孩子都躲著不去招惹孩子，怕別人忌諱?！?周圍人疏遠(yuǎn)。P632071：“感覺有些人避諱，多少還是疏遠(yuǎn)了，沒以前親近。”3經(jīng)濟(jì)壓力?！熬駢毫褪钱?dāng)時(shí)就看病都是自費(fèi)的，錢是借得，現(xiàn)在還清了?！?4精神支持。P613003：“家是精神上的力量，我家里給了我精神上的幫助。”5家庭及親戚好友支持。P632053：“父母和老公精神上還是物資上，金錢上的。手術(shù)后老公飯都是他做。”6病友支持。P622024：“我生病時(shí)本來壓力不大，后來和患者聊多了，現(xiàn)在就想把自己養(yǎng)好了，就是給家人最大的回報(bào)?！?醫(yī)護(hù)人員支持。P612002：“心理害怕過，是護(hù)士什么都告訴了，病能治好，就好了?！?/p>

主題2.1.5 生活適應(yīng) 主要涉及生活方式調(diào)整、生活自治性、生活態(tài)度及遵醫(yī)行為，共分為4個(gè)亞主題。1生活態(tài)度。P733070：“手術(shù)完之后開始爬樓梯，走走路，去公園，身體健康最重要，關(guān)注健康?！?生活自治性。P632051：“能鍛煉身體就多鍛煉，體力不行就多休息，劇烈活動(dòng)不要去嘗試?！?生活方式調(diào)整。P722033：“養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，9點(diǎn)半休息?！?戒煙限酒。P632067：“肺上也有病灶，不能吸煙了，醫(yī)生讓戒就戒了?！?/p>

主題2.6 職業(yè)適應(yīng) 主要包括職業(yè)角色功能受損、職業(yè)調(diào)整、自我定位迷茫。共分為5個(gè)亞主題。1.職業(yè)角色功能受損。P533064：“我媳婦整天什么活不讓干，媳婦把事每天承擔(dān)下來?！?生育功能受損，P622041：“影響肯定影響，耽誤生孩子?！?放棄工作。P732061：“辭職了，工作性質(zhì)怕上班受不了?！?工作調(diào)整。P522034：“一開始上班2個(gè)月之后有點(diǎn)累，環(huán)境不好，換了單位?！?自我定位迷茫。P613003：“手術(shù)完了一些要求人的形象的工作不敢去做?！?/p>

主題2.7 性功能紊亂 CTL影響患者的性功能。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，大多患者不愿提及。1性趣降低。P531017：“吃藥吃的沒力氣，總覺得乏，不如以前，不太想這事（性生活）了”2性需求下降。P522015：“吃藥不能要孩子，在一塊的時(shí)候就少了?！?/p>

主題2.8 藥物依從性 本組患者的藥物依從性與患者對(duì)疾病的認(rèn)知偏差及其藥物不良反應(yīng)有關(guān)。1放棄服藥。P622035：“吃西藥不管用，吃了一年半藥，查B超還有2個(gè)疙瘩沒好，現(xiàn)在扎火針?！?被迫停藥。P732057：“中間肝腎功能不好，停藥了。”

3討論

CTL術(shù)后患者康復(fù)期，在身心靈各方面的適應(yīng)性均存在不同程度的困難或障礙，患者不僅承受著疾病及手術(shù)帶來的生理痛苦，而且還要承受著長(zhǎng)期服藥的毒副作用，忍受著外界文化及環(huán)境的帶來的影響。

3.1身體不適

本研究提示，多數(shù)CTL術(shù)后患者感刀口麻木、脹痛、刺痛等慢性疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，這與趙和玲研究相似。慢性疼痛持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神障礙，社會(huì)適應(yīng)能力下降，顯著影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2心理適應(yīng)

大部分年輕患者因體表暴露部位刀口疤痕影響美觀，以致出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)降低，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮情緒和自卑心理，這與張曉霞的報(bào)道一致?；颊邔?duì)容貌受損產(chǎn)生的心理壓力與疤痕大小及形態(tài)、性別、年齡及術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，因此幫助患者選擇手術(shù)時(shí)機(jī)并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)尤為重要，要著力改善患者及家屬對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知，以配合醫(yī)護(hù)人員選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 社交適應(yīng)

本研究提示，來自家庭、單位和社會(huì)的支持是患者康復(fù)的精神源泉。CTL術(shù)后康復(fù)是一個(gè)艱巨而長(zhǎng)期的過程，社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)CTL患者尤為重要，醫(yī)務(wù)人員要充分發(fā)揮連接家庭與社會(huì)資源的紐帶作用，幫助患者構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，并善于感恩社會(huì)支持，以積極期望和樂觀心態(tài)應(yīng)對(duì)康復(fù)過程中的挫折。

3.4 職業(yè)適應(yīng)

研究中發(fā)現(xiàn)，CTL術(shù)后患者社會(huì)角色功能及家庭角色功能均明顯受損，長(zhǎng)期患病影響家庭生活和事業(yè)發(fā)展，本研究中有部分女患者因?yàn)椴∏槔p身而長(zhǎng)期服藥，導(dǎo)致計(jì)劃生育延遲無預(yù)期。護(hù)士應(yīng)幫助患者做好從業(yè)心理準(zhǔn)備及心理調(diào)適，以減少患病從業(yè)的適應(yīng)困難。對(duì)于有生育要求的患者，幫助其家屬認(rèn)知CTL對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的影響，積極治愈疾病的同時(shí)，建立積極健康的生活方式，也是為孕育做好準(zhǔn)備。

3.5 性功能紊亂

本研究中的患者，性功能紊亂表現(xiàn)為性趣降低、性節(jié)制、性需求下降等原因引起性生活頻率下降。性生活是夫妻情感的重要紐帶，治療過程中持續(xù)的性關(guān)系有助于患者獲得配偶的情感支持。這提示，護(hù)理人員需要關(guān)注CTL術(shù)后患者對(duì)性生活的需求，鑒醫(yī)護(hù)人員可以考慮中國(guó)性保守的國(guó)情的性教育，使患者及配偶及時(shí)做好性心理調(diào)適，采取合理的性行為，促進(jìn)性和諧及夫妻和家庭關(guān)系和睦。

3.6 藥物依從性差

本研究發(fā)現(xiàn)，患者疾病認(rèn)知不足、缺乏治療信心、懼藥心理是服藥依從性差的原因，符合黃桂香的研究結(jié)果。Ormerod及Prescott認(rèn)為，發(fā)揮患者的服藥自覺性和自我監(jiān)督作用比DOTS更有利于提高患者的藥物依從性，且管理成本降低。因此，防癆工作者應(yīng)要不斷創(chuàng)新健康教育服務(wù)措施，提升治療效果。

4結(jié)論

本研究對(duì)CTL術(shù)后患者社會(huì)適應(yīng)狀況進(jìn)行了深入研究，揭示出該類患者在康復(fù)期所面對(duì)的復(fù)雜的社會(huì)適應(yīng)問題及困難，尤其手術(shù)及藥物不良反應(yīng)帶來的身體不適、自我形象紊亂、性功能紊亂、社交適應(yīng)及職業(yè)適應(yīng)方面困難尤為突出。因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)CTL患者的住院照護(hù)及出院后延續(xù)支持，促進(jìn)其盡快適應(yīng)疾患對(duì)生活工作及家庭的影響，提高其生活質(zhì)量。

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