《傷寒論》中的汗法

張小燕

摘要：《傷寒雜病論》是我國第一部系統(tǒng)講述中醫(yī)理論的醫(yī)學(xué)著作，其中的汗法，開辟了辨證論治的先河。在文中系統(tǒng)的論述發(fā)汗法的應(yīng)用原則和注意事項，如服用藥物后如何護理才能達到最佳的出汗效果、汗出到什么程度最佳，什么時候就可停用發(fā)汗藥物等等。這些知識對于發(fā)汗法能否起效具有十分重要的意義，在現(xiàn)實中卻常被臨床醫(yī)生忽視，導(dǎo)致服藥后解表效果不明顯，甚至使病情更加復(fù)雜化。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》;辯證論治;發(fā)汗法。

發(fā)汗法作為中醫(yī)解表法的方法之一，主要應(yīng)用于當(dāng)外感風(fēng)寒邪氣，正氣奮起與邪氣相戰(zhàn)與體表時，《傷寒論》因勢利導(dǎo)采取發(fā)汗法，使邪氣從表而入也從表而解，即當(dāng)有表證時才考慮解表法，發(fā)汗法只是解表法的一種。但若是外感之邪已經(jīng)入里，或既有表證又有里證;或完全入里只有里證。針對這些具體情況，《傷寒論》在辯證論治的基礎(chǔ)上，采用單純發(fā)汗解表法，如麻黃湯、桂枝湯;表里同治法，解表的同時也兼顧里證，如大青龍湯、麻黃甘草附子湯;或是先解表，當(dāng)表證解除后再考慮治療里證法，解表多用桂枝湯;若是邪氣已經(jīng)完全入里時，則不再考慮解表法，而是專攻里證，或補或清或瀉等方法，此時仲景特別強調(diào)決對不能用發(fā)汗法，并解釋說“汗出傷陽損陰，反使病情復(fù)雜化”。歸納為：邪在表才用解表法，如發(fā)汗解表法。以下主要介紹發(fā)汗法的具體應(yīng)用和注意事項，并簡單介紹發(fā)汗解表法的辨證施治。

一、發(fā)汗的注意事項

在《傷寒論》中，為達到服藥后汗出病解，脈靜身涼且不傷正氣的效果，在“桂枝湯方后注”中明確指出發(fā)汗解表要注意以下幾點：①不能頭部、胸腹部見到點汗就可以了，要使四肢末梢都要見到汗;②在全身都見到汗后，是不是出汗越多病好的越快好的越徹底呢？文中特別強調(diào)一定是微微汗出，稍稍感到有點汗即可，并指出決不可出大汗、出多汗，應(yīng)用于臨床實踐有很重要的指導(dǎo)意義。③全身微汗出的發(fā)汗?fàn)顟B(tài)要持續(xù)2個小時左右。

二、發(fā)汗的原則

依據(jù)是病邪（主要為風(fēng)寒邪氣）作用于人體體表以后，正氣與邪氣抗?fàn)幍姆磻?yīng)來選擇發(fā)汗的方法，還有考慮到每一個患者所伴隨的其他兼證，綜合考究后給與最適合患者的發(fā)汗方法，即辯證施治。具體如下：

1、正氣旺盛之人被風(fēng)寒邪氣侵及時，仲景采用發(fā)汗解表法;或兼顧里證。

1.1人體正氣強盛時感受風(fēng)寒邪氣，此時體表正邪相爭激烈，正氣處于被嚴(yán)重消耗的過程中，仲景為了阻止正氣的繼續(xù)耗損，采用了快速發(fā)汗以祛除邪氣的方法。如麻黃湯證，大青龍湯證，小青龍湯證。

①麻黃湯證：為寒邪侵犯人體體表，而導(dǎo)致汗孔被寒邪關(guān)閉，人體的正氣被郁閉體內(nèi)。主要表現(xiàn)是在疾病開始階段患者自我感覺怕冷明顯，體溫升高，干燙無汗，全身疼痛明顯，脈浮緊等。因寒邪屬陰，最容易損傷體表的陽氣，當(dāng)體表的陽氣被寒邪所傷后，則會出現(xiàn)惡寒的癥狀，惡寒重且較早出現(xiàn);體表有寒邪，氣血必將調(diào)至體表來驅(qū)邪，則見體溫升高，脈象為浮;因寒邪閉表，導(dǎo)致體表的毛孔關(guān)閉，人體的津液不能輸布于體表，故見無汗;寒邪致血行不暢見全身疼痛、脈緊。治療上使寒邪從表而入也從表而解，以麻黃湯發(fā)汗解表。在麻黃湯中，麻黃與桂枝同時使用，麻黃開腠理，桂枝解肌邪，兩藥合用，助正氣奮起抗邪，發(fā)汗力快且強，以減輕人體正氣的繼續(xù)耗損，被稱為快速發(fā)汗法。服藥后注意事項：需要注意的是即使是快速發(fā)汗的方法，也要發(fā)微汗，絕不能使患者出現(xiàn)大汗淋漓的情況，汗出過多必然會損傷人體的氣血，這既不利于祛除邪氣，且易耗氣傷津，而使病情更加復(fù)雜化、危重化。

②大青龍湯證：是體表被寒邪閉郁，體內(nèi)被郁的陽氣已化熱。主要表現(xiàn)①有寒邪閉郁體表的癥狀，如怕冷，體溫升高，身體疼痛，脈浮等癥狀;②內(nèi)有陽郁化熱，郁熱擾心的煩躁。因體表有寒邪侵襲，機體必會調(diào)動正氣至體表來抗邪，但又因寒邪閉表嚴(yán)重，體內(nèi)正氣不得外出而被郁體內(nèi)，陽氣是帶有熱能的精微物質(zhì)，被郁體內(nèi)必然化熱，郁熱隨太陽經(jīng)別上擾心神而出現(xiàn)煩躁的癥狀。大青龍湯中麻黃與桂枝相配，用其辛溫之性以開汗孔散寒邪，使內(nèi)郁之熱可以隨汗而出，再加一味石膏來兼清里熱，使里熱外可散內(nèi)可清，以達到汗出病解，一汗而愈的效果。特別注意的是大青龍湯中，麻黃的用量由三兩增加至六兩，是《傷寒論》中麻黃用量最大的方，以此可推測出寒邪閉表的情況更加嚴(yán)重。服藥后注意事項上特別強調(diào)，若汗出過多，則用溫粉粉末敷于體表來止汗，仲景特別指出只要出汗了，即使身體還有些不舒服，也絕對不能再服用大青龍湯了。

③小青龍湯證：是人體已有水飲之邪內(nèi)生，今體表又受風(fēng)寒邪氣的侵襲，外寒內(nèi)水相合而成此證。表現(xiàn)有①體表有寒，癥見發(fā)熱、怕冷、無汗、脈浮緊等;②體內(nèi)有水，正氣趨向體表抗邪，而使水飲邪氣隨之而動，水寒邪氣犯肺，致肺氣上逆可見喘;內(nèi)有水飲一般是不渴，若水飲邪氣阻滯氣機使水飲不能化生為津液，也可出現(xiàn)喜熱飲，不多飲的口渴;若水飲邪氣下注腸道，則可出現(xiàn)腹瀉的癥狀。治療用小青龍湯，方中麻黃配桂枝，用辛溫解表藥來開腠理散寒邪，麻黃兼有宣肺平喘利水的功效，干姜、細(xì)辛、五味子、半夏等化痰消飲。服藥后注意事項：小青龍湯偏于辛溫燥烈，不可久服，久服易損傷人體的陰液，僅在水寒射肺咳喘急性發(fā)作期救急使用，服用3-5劑，癥狀控制后，可采用苓桂劑等較為平和的制劑，來溫中健脾，化飲消痰以善后。

2、若病邪已經(jīng)導(dǎo)致正氣有一定的損耗，治療時就要兼顧調(diào)補正氣。

2.1桂枝湯證：是風(fēng)邪侵犯體表，致汗孔被打開而見汗出，雖體表見汗但體溫不降表邪不解。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、怕風(fēng)、汗出、脈浮緩等。體表感風(fēng)寒邪氣（以風(fēng)邪為主），風(fēng)為陽邪，可使汗孔開放，體液外越而見汗出，但因風(fēng)邪阻滯致氣機不暢，故汗出不多;病理性的汗出可導(dǎo)致人體氣血受損，血中津液受損后可見脈緩（相對于太陽傷寒的脈緊）;邪在表則見脈浮;陽邪上攻見頭疼。治療用桂枝湯，桂枝和生姜的辛溫以祛風(fēng);芍藥配甘草可斂汗養(yǎng)營;桂枝與芍藥的辛散與酸斂相配，使風(fēng)邪散，汗出斂;甘草、大棗調(diào)補中焦。特別注意的是桂枝湯的服用方法：服湯藥后要喝熱粥、加衣被保溫，必要時還要連續(xù)給藥，才能達到周身出小汗、出微汗的效果，且發(fā)汗要持續(xù)2小時左右才能起到汗出病解，脈靜身涼的效果，由此可以看出桂枝湯的發(fā)汗力相對較弱，但若使用得法，會收到四兩撥千斤的效果，被后世稱為“和方之祖”。

2.2若患者外感病程較長，現(xiàn)仍有風(fēng)寒閉郁體表之癥狀，但風(fēng)寒邪氣又比較輕，而人體正氣因長期抗邪已有不足之象，此時若單用桂枝湯，因桂枝湯發(fā)汗力弱，恐不能去除體表閉郁之邪;若單用麻黃湯，又恐發(fā)汗太過，而使人體氣血進一步受到損傷。張仲景提出了合方治療的思路，以達到出小汗以解表邪且兼顧調(diào)和脾胃以化生氣血的治療方法。以桂枝麻黃各半湯證為代表。病機是病久正傷邪微，又稱“表郁輕證”。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒同見，以熱為主，一日僅幾次發(fā)作而非持續(xù)存在;還可見面色發(fā)紅，身上癢等癥。體表有正邪相爭可見發(fā)熱;表邪耗傷表陽則見惡寒;面部血運比較豐富，人體陽氣郁閉體內(nèi)化熱上壅頭部可出現(xiàn)面紅;寒邪郁于體表，正邪交爭則有身癢（寒邪重則身痛，寒邪輕則身癢）。治療采用麻黃湯和桂枝湯各方，且各減少劑量，通過體表出小汗、出微汗以解除體表閉郁之邪，兼內(nèi)調(diào)和脾胃以充養(yǎng)正氣。

3、虛弱之人受外邪侵襲時，《傷寒論》根據(jù)病者體虛程度及正邪相爭程度，采取表里同治法，或是先補里后解表的方法。

3.1麻黃甘草附子湯證：多見于患者素體陽氣已虛，但日常陽虛的表現(xiàn)不明顯，僅在感受風(fēng)寒邪氣時里陽輕度不足的癥狀就表現(xiàn)出來。多表現(xiàn)為發(fā)熱是外有太陽表證的表現(xiàn);脈沉主少陰里陽不足，但里陽虛并不重，并未到下利清谷、手足逆冷等程度，里陽不足僅僅表現(xiàn)為脈沉。治療上因為里陽虛很輕，可先用表里同治法，扶助里陽兼微發(fā)汗的治療方法。麻黃配甘草可起到緩緩發(fā)汗、發(fā)微汗的效果，以防發(fā)汗再傷里陽;附子配甘草，辛甘化陽以助元陽，溫元陽以助表陽，為微發(fā)汗提供原動力，且有防止風(fēng)寒邪氣再次侵犯體表的作用。若是患者里陽虛的癥狀比較明顯的話，仲景直接就用溫助里陽的方法，而不在考慮表邪未解，當(dāng)里陽恢復(fù)后，再考慮解表邪。

3.2若素體為虛人體質(zhì)，如感受外邪，外邪可不經(jīng)表證階段而直接侵犯臟腑而起病，可使病情進展迅速。這多見于年老體弱者和體虛久病之人，感受外邪多表現(xiàn)為邪進正退，病情一般較重，治療此證應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

結(jié)語：

上述是《傷寒論》中外邪侵襲人體后發(fā)汗解表法的辯證論治，因每個人的體質(zhì)有所不同，感受邪氣的種類和強弱各有差異，這也是通過發(fā)汗來解除在表之邪的辯證論治的基礎(chǔ)，絕不能見外有表證，就給與一樣的發(fā)汗藥，以免延誤病情，甚至使病情惡化而帶來不良后果。

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