生肌玉紅膏聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)對(duì)糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面血管新生及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響

劉佳蒞 姜偉華 夏成勇 喬威

〔摘要〕 目的 探討生肌玉紅膏聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)（racuum sealing drainage， VSD）對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面血管新生及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 選取70例糖尿病足潰瘍患者隨機(jī)分為兩組，每組35例。所有患者均給予常規(guī)清創(chuàng)處理及VSD，觀察組加用生肌玉紅膏聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)治療。觀察比較兩組患者治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、踝肱指數(shù)變化情況;評(píng)價(jià)創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）、內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）表達(dá)情況及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）、丙二醛（malondialdehyde， MDA）、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（advanced oxidation protein products， AOPP）等氧化應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，創(chuàng)面愈合率及踝肱指數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組創(chuàng)面VEGF、bFGF表達(dá)的平均吸光度值高于對(duì)照組（P<0.05），創(chuàng)面ES的水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA、AOPP水平低于對(duì)照組（P<0.05）。1年隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者潰瘍復(fù)發(fā)率高于觀察組（P<0.05），但兩組患者的截肢率及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 生肌玉紅膏聯(lián)合VSD可以縮短糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)VEGF、bFGF、ES、SOD、MDA、AOPP等因子表達(dá)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面血管新生，改善機(jī)體氧化應(yīng)激有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病足;生肌玉紅膏;封閉負(fù)壓引流術(shù);血管新生;氧化應(yīng)激

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R261;R587.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.025

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是由于糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化閉塞，血管狹窄閉塞，足部缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)足部麻木、疼痛，甚至感染破潰，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)壞疽[1]。目前糖尿病足潰瘍的臨床治療方案包括改善血運(yùn)，控制血糖、控制感染、清創(chuàng)及使用敷料等綜合性治療[2]，但傳統(tǒng)方法的療效并不理想，如何有效降低截肢率及致殘率是本病研究的熱點(diǎn)。封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）是一種負(fù)壓輔助治療技術(shù)，其將負(fù)壓吸引裝置與醫(yī)用高分子泡沫材料相結(jié)合，提高創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，引流滲液，改善局部血運(yùn)循環(huán)，從而促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合[3-4]。近年來(lái)，VSD逐漸成為老年糖尿病足潰瘍的新技術(shù)。生肌玉紅膏出自《外科正宗》，具有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效，多項(xiàng)研究均已證實(shí)本方可以有效促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合[5-6]。本研究探討了生肌玉紅膏聯(lián)合VSD在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合中的臨床療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

本次試驗(yàn)共入組患者70例，均來(lái)自于江蘇省中醫(yī)院血管外科2014年1月至2017年1月期間住院患者，所有入組患者均獲得知情同意，并且此項(xiàng)研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。其中觀察組中女15例，男20例;年齡42～84（56.8±9.7）歲;潰瘍病程1個(gè)月～2年（5.7±3.2）月;潰瘍面積3.5～16.8（8.2±5.6）cm2;其中Wagner Ⅱ級(jí)17例，Wagner Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組中女12例，男23例;年齡45～79（53.0±8.8）歲;潰瘍病程0.7個(gè)月～1.7年（5.3±2.9）月;潰瘍面積4.1～15.8（8.5±6.1）cm2;其中Wagner Ⅱ級(jí)16例，Wagner Ⅲ級(jí)19例。兩組患者年齡、潰瘍病程、潰瘍面積等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡40～85歲;（2）符合《糖尿病足診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（3）Wangner 分級(jí)[8]為Ⅱ-Ⅲ級(jí);（4）潰瘍面積≤20 cm2;（5）凝血功能正常者;（6）簽署知情同意書(shū)。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）Wagner分級(jí)為0、I級(jí)和IV級(jí)以上者;（2）患肢ABI低于0.5者;（3）存在肝腎功能以及凝血功能異常，難以完成臨床試驗(yàn)方案;（4）使用過(guò)免疫抑制劑及抗凝治療的患者。

1.4? 治療方法

所有患者入院后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇相對(duì)應(yīng)的抗生素治療;嚴(yán)格控制血糖、血壓及其他合并癥，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，如有嚴(yán)重大中型動(dòng)脈硬化閉塞影響血運(yùn)者先行血運(yùn)重建手術(shù)治療;在上述治療的基礎(chǔ)上所有患者創(chuàng)面均進(jìn)行嚴(yán)格擴(kuò)大清創(chuàng)，對(duì)照組清創(chuàng)后單純予VSD處理，而觀察組在清創(chuàng)后，將生肌玉紅膏（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z0400396，處方組成：當(dāng)歸60 g、白芷60 g、紫草60 g、甘草60 g、血竭24 g）制成大網(wǎng)孔生肌玉紅膏紗布敷于創(chuàng)面，后予VSD負(fù)壓材料封閉持續(xù)負(fù)壓吸引處理，兩組VSD敷料完全覆蓋糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，將引流管從創(chuàng)面直接引出后連接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)負(fù)壓（-0.20～0.25 kPa）處理，負(fù)壓材料5～7 d更換1次。療程2周。

1.5? 觀察指標(biāo)

1.5.1? 創(chuàng)面愈合時(shí)間? 記錄患者自第一次清創(chuàng)至創(chuàng)面完全愈合，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間天數(shù)。

1.5.2? 創(chuàng)面愈合率? 于潰瘍治療前及治療2周后，應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)對(duì)潰瘍創(chuàng)面拍照留取影像數(shù)據(jù)，后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，通過(guò)圖形計(jì)算軟件進(jìn)行計(jì)算。

創(chuàng)面愈合率=（原始潰瘍創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始潰瘍創(chuàng)面面積×100%。

1.5.3? 踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定? 治療前后應(yīng)用歐姆龍科林VP-1000型全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)量踝肱指數(shù)[4]。

1.5.4? 血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定? 受試者清晨空腹采靜脈血5 mL，檢測(cè)治療前后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）、內(nèi)皮抑素（endostatin， ES）表達(dá)情況及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（advanced oxidation protein products， AOPP）水平;試劑盒購(gòu)自南京科維思生物科技股份有限公司。

1.5.5? 兩組患者均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療1年后潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率及病死率情況。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合率比較

觀察組潰瘍創(chuàng)面的愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;而經(jīng)過(guò)2周治療，在創(chuàng)面愈合率方面，治療組也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者治療前后ABI水平比較

治療前，兩組患者患肢ABI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;療程結(jié)束后，兩組患者患肢ABI均較治療前升高（P<0.05），但觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），表明治療后觀察組血運(yùn)改善情況更佳。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組治療前后血管新生指標(biāo)的比較

與治療前相比較，治療后兩組患者血清VEGF、bFGF水平均較治療前顯著升高，ES水平較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組患者血清VEGF、bFGF水平均高于對(duì)照組，ES水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

與治療前相比較，治療后兩組患者血清SOD水平均較治療前顯著升高，MDA、AOPP水平較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組患者血清SOD水平高于對(duì)照組（P<0.05），MDA、AOPP水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5? 兩組潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率及病死率比較

接受治療患者1年隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者的潰瘍復(fù)發(fā)1例（2.86%）明顯低于對(duì)照組6例（17.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在1年隨訪中治療組有1例患者死于心肌梗死，對(duì)照組有1例患者死于腦梗死，而兩組均無(wú)截肢情況發(fā)生，兩組在1年隨訪時(shí)間內(nèi)的截肢率及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其在糖尿病患者中的發(fā)病率約為15%，嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍需要截肢，甚至造成死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。在糖尿病足潰瘍的早期及時(shí)進(jìn)行控制血糖、創(chuàng)面處理，必要時(shí)及時(shí)行動(dòng)脈重建等手術(shù)治療，可以明顯降低截肢率及病死率。雖然傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法很成熟，但是需要頻繁換藥、不能有效清除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，同時(shí)換藥的疼痛感也影響了患者的配合。所以新興的清創(chuàng)以及負(fù)壓輔助治療技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了越來(lái)越多的支持和應(yīng)用。創(chuàng)面炎癥反應(yīng)階段，創(chuàng)面分泌各種酶類(lèi)和生長(zhǎng)因子，調(diào)節(jié)新生血管的生成和肉芽組織的生長(zhǎng)，多種生長(zhǎng)因子對(duì)創(chuàng)面修復(fù)、細(xì)胞的增殖分化和生理代謝起到非常重要的調(diào)控作用。

VSD技術(shù)作為一種負(fù)壓輔助治療技術(shù)，予VSD材料封閉創(chuàng)面，通過(guò)外界持續(xù)的負(fù)壓將潰瘍創(chuàng)面滲出物予以吸出，保持創(chuàng)面干潔，減少細(xì)菌的繁殖，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并可在負(fù)壓刺激下有效地促進(jìn)新生血管的形成，加快創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10-11]。賀賽玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與非負(fù)壓傷口相比，VSD技術(shù)治療糖尿病足潰瘍可以明顯提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。朱新華等證實(shí)VSD技術(shù)可以提高糖尿病足潰瘍創(chuàng)面Ⅱ期植皮條件，縮短治療時(shí)間，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法[13]。近年有不少研究者將VSD技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治法相結(jié)合治療糖尿病足潰瘍，取得了較好的臨床療效[14-15]。

生肌玉紅膏出自清代陳實(shí)功所著《外科正宗》，該方藥有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效，在臨床上生機(jī)玉紅膏在外科瘡瘍疾病各個(gè)階段的治療均有廣泛應(yīng)用。姚昶等發(fā)現(xiàn)生肌玉紅膏可改善大鼠后肢缺血組織的血流灌注，促進(jìn)微血管新生，從而達(dá)到促進(jìn)組織修復(fù)[16]。嚴(yán)婷婷的研究發(fā)現(xiàn)生肌玉紅膠原海綿可以增加創(chuàng)面的血紅素氧化酶1（HO-1）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的表達(dá)，進(jìn)而提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[17]。

本研究中，我們將生肌玉紅膏制作成大網(wǎng)孔紗布外覆于清創(chuàng)后創(chuàng)面，可以發(fā)揮其促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)作用，同時(shí)，大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)不影響局部VSD負(fù)壓吸引作用，我們觀察了VSD技術(shù)聯(lián)合生肌玉紅膏外敷治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的臨床治療效果。結(jié)果顯示，VSD技術(shù)聯(lián)合生肌玉紅膏可以顯著地提高糖尿病足潰瘍的臨床療效。而觀察組潰瘍面愈合時(shí)間、2周時(shí)創(chuàng)面愈合率情況均優(yōu)于對(duì)照組，可能與生肌玉紅膏增加潰瘍局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)和分泌，刺激組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管新生，進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組ABI水平較治療前明顯升高，但是有些研究的結(jié)果與我們的相反，這可能是因?yàn)锳BI反應(yīng)的是局部紅細(xì)胞的濃度和移動(dòng)的速度，并不能完全的反應(yīng)潰瘍局部組織的灌注情況[4，19]。另外，本研究中短期內(nèi)兩組患者均無(wú)截肢和病死情況發(fā)生，而在1年隨訪期間，對(duì)照組患者潰瘍復(fù)發(fā)率高于觀察組，而在截肢率、病死率方面兩組無(wú)明顯差異。對(duì)于觀察組復(fù)發(fā)率較低情況可能與患者局部創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)組織重建較好，避免二次感染頻繁發(fā)生有關(guān)。

創(chuàng)面中VEGF的表達(dá)增加，對(duì)肉芽組織中的血管形成起重要作用;而bFGF是一種活性多肽，具有促進(jìn)微血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)，加速新血管的生成。VEGF與ES呈正相關(guān)，ES抑制VEGF的表達(dá)，進(jìn)而抑制血管新生。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面VEGF、bFGF表達(dá)的MOD值高于對(duì)照組（P<0.01），創(chuàng)面ES的水平明顯低于對(duì)照組，提示生肌玉紅膏聯(lián)合VSD可以有效促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管含量表達(dá)，從而有利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)與修復(fù)。糖尿病足的患者由于體內(nèi)自由基增高，從而導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降，脂質(zhì)過(guò)氧化物增多。本研究結(jié)果顯示，治療后AOPP、MDA水平降低、而SOD水平增高，說(shuō)明生肌玉紅膏聯(lián)合VSD對(duì)糖尿病足患者有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用。

綜上所述，對(duì)于糖尿病足潰瘍患者采用生肌玉紅膏聯(lián)合VSD進(jìn)行治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，明顯改善局部創(chuàng)面血運(yùn)，提高創(chuàng)面愈合率，縮短潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)可降低糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率，明顯提高患者的生活質(zhì)量。但本研究樣本量偏少，在以后的治療過(guò)程中尚需多中心、大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證兩者聯(lián)合的長(zhǎng)期療效。

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