剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)

鐘瓊

近年來，尤其是二孩政策開放前，很多女性為了避免生產(chǎn)時(shí)的疼痛或害怕而選擇剖腹產(chǎn)，雖然醫(yī)療技術(shù)有了很大的提升，剖宮產(chǎn)技術(shù)作為一個(gè)成熟的技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域已經(jīng)廣泛開展，但剖腹產(chǎn)不僅對(duì)于女性的身體有創(chuàng)傷，而且還存在隱患，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠就是其中一種，其發(fā)生率隨剖腹產(chǎn)的增加也呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的妊娠，是一種異位妊娠，該病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但越來越多的研究顯示導(dǎo)致該病癥的最直接的因素就是剖宮產(chǎn)手術(shù)后，女性子宮瘢痕在愈合過程中不完整從而引起的子宮瘢痕缺損，這是一種很嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可導(dǎo)致流產(chǎn)大出血、子宮破裂、周圍器官損傷、前置胎盤、胎盤植入、甚至子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危及病員生命安全，必須引起高度重視。

1剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早孕期常無特殊的臨床表現(xiàn)，或僅有陰道流血、輕微的下腹疼痛。因此，對(duì)于以前是剖腹產(chǎn)分娩的女性，停經(jīng)以后盡早到醫(yī)院檢查，明確宮內(nèi)早孕是非常重要的。

2剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠類型

如果超聲檢查提示剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，必要時(shí)可做核磁共振（MRI）進(jìn)一步明確診斷，確診后需要住院治療，盡早清除妊娠組織是很重要的。因手術(shù)清除妊娠組織出血的風(fēng)險(xiǎn)高，且出血與其臨床分型密切相關(guān)，術(shù)前判斷CSP的分型是術(shù)前評(píng)估的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。根據(jù)超聲或核磁共振顯示的子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度可將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分為成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三個(gè)類型，Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的難以控制的大出血，這在臨床診治中必須要引起高度的重視。Ⅰ型患者的妊娠囊部分著床于子宮前壁瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm，而Ⅱ型患者的妊娠囊部分著床于子宮前壁瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，但是肌層厚度≤3mm。Ⅲ型患者的妊娠囊完全著床于子宮前壁瘢痕處，妊娠物向膀胱方向突起，肌層厚度≤3mm，子宮肌層明顯變薄，甚至缺失。盲目的清宮是治療CSP的禁忌，子宮峽部瘢痕處肌層薄弱，缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關(guān)閉，容易發(fā)生子宮破裂、大出血、手術(shù)失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方式

3.1手術(shù)治療。手術(shù)的方法有：（1）清宮手術(shù)（超聲監(jiān)測(cè)下清宮、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)）。對(duì)于病情平穩(wěn)，孕周小于8周的Ⅰ型CSP的首選治療方式。Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前須經(jīng)MTX或UAE預(yù)處理，減少術(shù)中出血。（2）妊娠期清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于有再生育要求的女性是一個(gè)理想的治療方法?？汕宄焉锝M織的同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前預(yù)防性用UAE預(yù)處理或備UAE，均有發(fā)生不可控制大出血的風(fēng)險(xiǎn)，子宮切除的可能。

3.2藥物治療。單純的藥物治療不作為首選治療方式。甲氨蝶呤（MTX）是目前公認(rèn)的藥物。對(duì)于病情平穩(wěn)、血常規(guī)、肝腎功能正常、害怕手術(shù)、孕周越小、HCG水平越低，成功率越高。藥物治療可用于Ⅱ、Ⅲ型CSP妊娠清除術(shù)前的預(yù)處理，以減少術(shù)中、術(shù)后的出血，也用于手術(shù)治療后血HCG下降不理想的患者的補(bǔ)充的治療。藥物治療法主要分為局部與全身用藥兩種類型，局部用藥可在超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射或聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）前給藥?；蛉韱未戊o脈給藥。該治療時(shí)間長(zhǎng)，可能治療失敗。

4? 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療后的隨訪

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠術(shù)后需要定期隨訪血HCG及超聲。術(shù)后需要定期檢測(cè)血HCG情況，一般每周檢測(cè)一次血HCG，正常情況下血HCG于術(shù)后3-4周降至正常。如果術(shù)后每周HCG下降小于15%，或下降至某水平不變，或術(shù)后4周還未降至正常，需要進(jìn)一步治療。術(shù)后同時(shí)需要復(fù)查超聲。一般建議每月1次，直至血HCG正常為止。

5 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療后的生育管理

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠術(shù)后再次妊娠，無論用何種方法治療，均有再次發(fā)生CSP、胎盤植入、孕晚期子宮破裂的可能。如無生育要求，定要采取好避孕措施，所有避孕方法皆適用。如有生育要求，建議治愈半年后再妊娠，妊娠后盡早排除CSP。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種可能危及病員生命的異位妊娠，不同類型的CSP影像特征不同，不同的患者要選擇不同的治療方案，CSP給患者身體和精神帶來巨大的損傷，同時(shí)也耗費(fèi)大量的資金與醫(yī)療資源，要減少CSP的發(fā)生，最根本的是醫(yī)院多開展分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)孕婦進(jìn)行健康教育，減少因疼痛所造成的剖宮產(chǎn)事件，減少無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生，控制剖宮產(chǎn)率，這具有非常大的現(xiàn)實(shí)意義，值得大力推廣和應(yīng)用。