超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用研究

覃曉慧 鄧新瓊

摘要：目的? 探討超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的臨床療效。方法? 選取2017年1月～2018年6月在我院住院治療的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦93例，其中42例在超聲引導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊置管術(shù)后直接行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦設(shè)為觀察組，51例直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中止血帶捆綁子宮下段的孕婦設(shè)為對(duì)照組。比較兩組孕婦術(shù)中、術(shù)后情況及新生兒出生情況。結(jié)果? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量≥1000 ml、輸血量≥600 ml、子宮切除率、凝血功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 通過多學(xué)科聯(lián)合，在超聲引導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠有效控制兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中引起的大出血，降低子宮切除率及輸血需求，避免了胎兒接受放射線照射。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤;胎盤植入;腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù)

中圖分類號(hào)：R719.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.037

文章編號(hào)：1006-1959（2019）15-0113-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean section of sinister placenta previa. Methods? A total of 93 pregnant women with antenatal placenta who were hospitalized in our hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled. Among them， 42 patients underwent cesarean section after ultrasound-guided abdominal aortic balloon catheterization. In the observation group， 51 patients underwent cesarean section directly， and the pregnant women with the hemostatic band tied to the lower uterus were set as the control group. The intraoperative and postoperative conditions and neonatal birth status of the two groups of pregnant women were compared. Results? The operation time min， intraoperative blood loss ≥1000 ml， blood transfusion ≥600 ml， hysterectomy rate， coagulation dysfunction occurred in the observation group. The rate was lower than that of the control group（P<0.05）; the hospitalization cost of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）; the incidence of postoperative complications in the two groups， postoperative hospital stay， neonatal asphyxia rate， the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion? By multi-disciplinary combination， ultrasound-guided abdominal aortic balloon occlusion can effectively control the hemorrhage caused by cesarean section in sinister placenta previa， reduce the rate of hysterectomy and blood transfusion， and avoid fetal radiation exposure.

Key words：Dangerous placenta previa;Placenta implantation;Abdominal aortic balloon occlusion; Cesarean section

隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率升高，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也呈增高趨勢(shì)[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）可導(dǎo)致孕婦術(shù)中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生非常嚴(yán)重的出血，從而導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、感染，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為目前國(guó)內(nèi)外導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，控制兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量是臨床上急需解決的問題。本研究探討在多學(xué)科聯(lián)合、超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年1月～2018年6月柳州市婦幼保健院經(jīng)術(shù)后明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤93例患者的臨床資料，其中剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲引導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)的42例設(shè)為觀察組，行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中止血帶捆綁子宮下段的孕婦51例設(shè)為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥孕28周單活胎產(chǎn)孕婦;②既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著在子宮疤痕處;③無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠;②剖宮產(chǎn)術(shù)前有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥;③合并生殖道畸形及血管畸形;④排除先天性疾病;⑤死胎。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。所有病例均術(shù)前行 B 超和或MRI 檢查，并術(shù)中所見檢查確診。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備? 術(shù)前B超和/或磁共振證實(shí)為前置胎盤且附著于原子宮疤痕處，B超除外下肢及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈畸形，產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同商討制定手術(shù)方案，輸血科備案，確保充足血源，充分醫(yī)患溝通，簽署手術(shù)同意書。

1.3手術(shù)方法? 對(duì)照組行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中止血帶捆綁子宮下段止血。觀察組孕婦進(jìn)入手術(shù)室后，建立2條靜脈通道，20 G穿刺置管左或右橈動(dòng)脈、雙足背動(dòng)脈，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)饧俺掷m(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，消毒腹部及膝關(guān)節(jié)以上皮膚，麻醉科醫(yī)師在彩超引導(dǎo)下一側(cè)股動(dòng)脈18 G穿刺，置入左心引導(dǎo)鋼絲，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張，放入二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下定位于腹主動(dòng)脈末端，壓力泵緩慢注射生理鹽水，雙側(cè)足背動(dòng)脈波形及血壓明顯降低，當(dāng)雙側(cè)足背動(dòng)脈波形成一直線時(shí)已經(jīng)成功阻斷腹主動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)部位用7號(hào)絲線皮下縫合。用絲線在二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管上打結(jié)作為標(biāo)記，將二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管退回到股動(dòng)脈待用。產(chǎn)科醫(yī)師開始手術(shù)，術(shù)中盡量避開胎盤位置進(jìn)入宮腔，待胎兒娩出后，麻醉科醫(yī)師立即將二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送入到腹主動(dòng)脈末端，用壓力泵注入生理鹽水，觀察足背動(dòng)脈波形基本消失，血壓為20～40/15～20 mmHg時(shí)關(guān)閉壓力泵。產(chǎn)科醫(yī)師探查胎盤附著情況，若為胎盤附著部菲薄、突起，血供異常豐富或胎盤穿透性植入，估計(jì)出血難以控制，則夾閉子宮切口后直接行子宮切除;其余的在胎盤剝離后，采取縫合活動(dòng)性出血面，宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等止血方法。根據(jù)術(shù)中情況，腹主動(dòng)脈阻斷間歇性進(jìn)行（ 球囊每次充盈不超過30 min后應(yīng)抽空3～5 min） 直至出血得到控制。阻斷前和阻斷術(shù)后監(jiān)測(cè)患者監(jiān)護(hù)儀上雙側(cè)足背動(dòng)脈的血壓及指脈氧等變化。在胎盤剝除和血管結(jié)扎止血完成后，將球囊抽空觀察5 min有無(wú)再出血。術(shù)畢，將二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管拔出，穿刺點(diǎn)處用7號(hào)絲線皮下縫合止血，再用4M彈力繃帶包扎止血，雙足背動(dòng)脈波形良好，血壓正常，拔出動(dòng)脈套管，安全送回病房。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量≥1000 ml、術(shù)中輸血≥600 ml、凝血功能障礙發(fā)生率、子宮切除率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥（膀胱損傷、下肢靜脈血栓、腸梗阻）發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況的比較? 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、術(shù)前血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

2.2兩組術(shù)中術(shù)后情況比較? 觀察組手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、凝血功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量≥1000 ml、術(shù)中輸血≥600 ml發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間、新生兒窒息率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

隨著國(guó)家二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦所占比例明顯增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入也較常見。兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的孕婦分娩時(shí)容易出血多，從而危及母兒生命。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理，最為困難的問題就是控制術(shù)中出血。常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)缺乏有效的止血方法，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血難以控制，不僅增加了患者輸血量，還容易誘發(fā)失血性休克、DIC 等情況發(fā)生，對(duì)患者生命造成極大的威脅[3]。因此，如何有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中術(shù)后出血，具有非常重要的臨床意義。

近年來，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可暫時(shí)性阻斷供血?jiǎng)用}，為胎盤的娩出贏得時(shí)間，有效地控制手術(shù)出血，保證了患者的安全，降低子宮切除率的發(fā)生。但是妊娠期子宮的血供非常豐富，有著豐富的側(cè)支循環(huán)，即使阻斷了子宮動(dòng)脈，仍有來自于髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈的血供[4]。腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)基本上阻斷了大部分的盆腔血液供應(yīng)，有效的控制術(shù)中出血量。有研究表明[5]兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者配合介入治療，可大大減少產(chǎn)婦的失血量，一般可減少至原出血量的1/10～1/5。劉智勇等[6]研究表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中能明顯減少術(shù)中出血量，使手術(shù)中術(shù)野清晰，降低輸血量及切除子宮的概率，保障了產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為吸收放射劑量小于200 mGy不會(huì)造成胎兒組織發(fā)育障礙[6]，但仍然要重視放射劑量對(duì)胎兒的安全性，以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及潛在的醫(yī)患糾紛。

本研究通過超聲引導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，在B超介導(dǎo)下進(jìn)行，不依賴數(shù)字減影血管造影（DSA）的引導(dǎo)，未使用栓塞劑或放射性物質(zhì)，避免了胎兒受放射線影響，孕婦及家人接受程度高。有研究表明[7]，腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間在 30 min內(nèi)是安全的，不會(huì)造成盆腔臟器及下肢缺血壞死，在這個(gè)時(shí)限內(nèi)出血可得到有效的控制。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量≥1000 ml、術(shù)中輸血≥600 ml、子宮切除率均低于對(duì)照組（P<0.05），因此，兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)，術(shù)中能通過阻斷腹主動(dòng)脈血供，從而減少術(shù)中出血量，減少輸血幾率及輸血量，避免切除子宮。觀察組術(shù)后住院時(shí)間、新生兒窒息率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及延長(zhǎng)住院時(shí)間，是安全可行的;觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)增加了住院費(fèi)用，且為有創(chuàng)性操作，因此在實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合，在超聲引導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，避免了胎兒受放射線影響的同時(shí)能有效控制術(shù)中出血量，減少輸血量，降低子宮切除率，且具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，其基礎(chǔ)的設(shè)備要求低，便于技術(shù)的推廣。

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收稿日期：2019-3-26;修回日期：2019-4-15

編輯/肖婷婷