迷你臨床演練評估在麻醉學教學工作中的應(yīng)用

王棟 汪珺

臨床教學是麻醉學教育的重要組成部分，對于如何培養(yǎng)具有扎實理論基礎(chǔ)，兼有出色臨床操作技能的醫(yī)學生，是臨床教學值得探討的問題。目前的臨床技能考核方法較固定，考核頻次較少，未能真實反映醫(yī)學實習生的工作能力。Mini-CEX 的全稱為“Mini-clinical evaluation exercise”，是美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)并發(fā)展的一套評價臨床技能的測評工具，適用于住院醫(yī)生、醫(yī)學生等[1]。是由臨床教師直接觀察住院醫(yī)生或醫(yī)學生的實際診療行為，并于觀察結(jié)束后即時給予反饋，并給予評量的臨床考核方法，是一種兼具教學與評量的工具[2]。近年來，國內(nèi)臨床教學醫(yī)院陸續(xù)引進Mini-CEX，用于評估臨床實習醫(yī)師、住院醫(yī)生以及進修生的學習結(jié)果[3-4]。本研究將對麻醉學專業(yè)實習醫(yī)生、住院醫(yī)師、臨床型碩士研究生進行以Mini-CEX 為藍本的臨床技能考核，并對考核數(shù)據(jù)進行處理和分析，查找學生臨床技能薄弱環(huán)節(jié)，促進學生自我提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年7 月—2018 年7 月，進入麻醉科輪轉(zhuǎn)學習的非專科醫(yī)生。包括實習醫(yī)生、住院醫(yī)師、臨床型碩士研究生三種類型。

1.2 方法

1.2.1 前期準備 教師統(tǒng)一在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院科教處進行三次培訓、三次模擬考核，以縮小教師間的評價差異，統(tǒng)一評分標準，達到可和標準與臨床教師評價的一致性。

我們以Mini-CEX 表格為藍本，根據(jù)我院麻醉科的實際情況，制作了臨床麻醉教學Mini-CEX 表格擬在麻醉學臨床帶教工作中試用。見表1。

表1 麻醉學實習醫(yī)生迷你臨床演練評估表

1.2.2 考核 由帶教麻醉醫(yī)師實時指定一位病人進行測評。首先，由實習醫(yī)師填寫主治醫(yī)師和自己的身份、測評的時間及病人的一般情況。接下來，實習醫(yī)師把初步填好的表格交給帶教醫(yī)師后在帶教醫(yī)師的直接觀察下，由實習醫(yī)師執(zhí)行診療工作，包括從自我介紹、麻醉前訪談、體格檢查、解釋、麻醉術(shù)前簽字、提出麻醉計劃等一系列例行醫(yī)療工作（5～20 min）。

1.2.3 反饋和評估 帶教醫(yī)師就實習醫(yī)師的表現(xiàn)給予評分和反饋。Mini-CEX 評估采用3 等級、9 分制評分。雖然在美國此種評分是由主治醫(yī)師當面給予，但考慮國情不同，評分的工作可由帶教醫(yī)師自行決定是否當面給予。無論采用何種方式，帶教醫(yī)師均應(yīng)給予實習醫(yī)師建設(shè)性反饋，并簡要記錄于評語欄上（5～10 min）；最后請帶教醫(yī)師和實習醫(yī)師分別簽字。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 收集mini-CEX 評估表，評估時間、反饋時間、滿意度自我評估、醫(yī)患交流的評分結(jié)果以（）表示，方差齊性檢驗采用Levene 檢驗，若方差齊則多組間比較采用單因素方差分析，多組中的兩兩比較采用LSD-t檢驗。用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 被考核人員情況

共有127 名醫(yī)生參加考核，具體情況見表2。

表2 迷你臨床評估參與情況統(tǒng)計

2.2 評估

與住院醫(yī)生和臨床型碩士相比，實習醫(yī)生的評估時間短，反饋時間長，同時滿意度欠佳,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。住院醫(yī)生、臨床型碩士的評估時間、反饋時間、滿意度、自我評估及醫(yī)患交流等反饋結(jié)果的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院醫(yī)生與臨床型碩士診斷思路評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在自我評估方面，三種學員的評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

評估實習醫(yī)師能力的常用測評工具有評分表、問卷、論述題、筆試或計算機交互考試、口試、個人或小組面試與討論、直接觀察和表現(xiàn)評審等。總的來說，實習醫(yī)師能力評估是一項復(fù)雜的工作，至今還沒有單獨一種工具能全面測量實習醫(yī)師的全部能力，因此有必要使用多種測評工具進行綜合評估。Mini-CEX 是一種新的臨床醫(yī)學教育模式，其評估項目包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等7 種能力考核[5]。該臨床教學方法考核內(nèi)容全面，兼具教學與評量的作用，有助于提高醫(yī)學生的綜合素質(zhì)。自1998 年起，Mini-CEX 陸續(xù)經(jīng)美國21所醫(yī)院進行應(yīng)用和研究后，獲得好評，逐漸成為ABIM 評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具之一[6]。除了住院醫(yī)師外，加州大學舊金山分校醫(yī)學院及賓州大學醫(yī)學院也使用Mini-CEX 來評估醫(yī)學生，亦被證實具備相當可靠的可行性和信效度[7]。目前，英國、阿根廷、荷蘭、澳大利亞及我國臺灣地區(qū)等均已經(jīng)陸續(xù)應(yīng)用Mini-CEX，并作為住院醫(yī)師或醫(yī)學生臨床評估及教學的工具。

麻醉學是一門具有極強操作性的臨床學科，技能培訓質(zhì)量是核心指標，直接決定未來麻醉醫(yī)生水平高低和外科醫(yī)療安全。首先是麻醉學臨床技能培訓缺乏規(guī)范，主要依靠帶教老師操作示范“師徒式”模式，盡管該模式為我國麻醉學人才普及起到重要作用，但考核質(zhì)量隨意性強；住培生在基礎(chǔ)教育，動手能力有明顯差異，增加了臨床培訓的復(fù)雜性，易造成臨床培訓質(zhì)量參差不齊[8]。其次，麻醉學臨床教學容易忽略醫(yī)患溝通等人文層面。帶教過程中，實時矯正，易引發(fā)患者投訴。統(tǒng)計2014 年住培生帶教操作案例890 例，46 例患者表達擔心住培生操作質(zhì)量，投訴案例達9 例，另有32 例直接拒絕住培生操作，要求導(dǎo)師實施操作[9]。Mini-CEX 有溝通帶教標準，操作后反饋回避患者，可顯著提高培訓質(zhì)量。易斌等結(jié)合麻醉學臨床操作性強的特點，重新設(shè)計改良其操作流程，引入28 項麻醉操作技能并發(fā)揮信息化優(yōu)勢，設(shè)計建立在導(dǎo)師以及學生檔案基礎(chǔ)上的APP 系統(tǒng)以輔助考核麻醉學住院醫(yī)師，其結(jié)果也顯示較之傳統(tǒng)教學模式，Mini-CEX在“邏輯思維”和“教學效果”上差異顯著[10]。

Mini-CEX 通?？梢酝ㄟ^一個或多個考評者，在特定的時間和地點選擇適合的患者進行現(xiàn)場臨床技能考核，通過15～20 分鐘的重點式臨床診治技能評估，評價無需特殊的設(shè)備和成本，操作方便簡單[11]。為了避免一次測評帶來的結(jié)果不穩(wěn)定和一些混雜因素干擾，Mini-CEX 臨床技能考核可以采用制度化和周期化形式進行。例如，可以規(guī)定每年進行4 次或者更多次數(shù)的定期考核，既可以規(guī)避一次考核帶來的不公平性，也可以均衡不同學科、不同考評官、不同患者和不同病情等多種因素影響，Mini-CEX 的定量化結(jié)果將作為實習醫(yī)師臨床技能考核的結(jié)果，其最終目的是提供科學、可靠、穩(wěn)定而讓帶教老師信服的臨床技能評價數(shù)據(jù)[12]。由于Mini-CEX 操作性強，考核內(nèi)容全面系統(tǒng)，將其應(yīng)用在實習醫(yī)師臨床技能考核將有利于培養(yǎng)實用性人才。

表3 mini-CEX 評估總結(jié)（）

表3 mini-CEX 評估總結(jié)（）