醫(yī)聯(lián)體是構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的有效路徑

潘鋒

以“同質(zhì)·同心·同發(fā)展”為主題的“地壇感染聯(lián)盟成立一周年學(xué)術(shù)大會”4月20日至21日在北京舉行，論壇設(shè)有主會場和醫(yī)院管理、肝病、感染性疾病、護理管理等四個分會場，來自全國31個省市自治區(qū)的85家聯(lián)盟成員單位到會交流經(jīng)驗，共謀醫(yī)院發(fā)展?！暗貕t(yī)院感染性疾病?？坡?lián)盟”成立于2018年3月31日，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院作為核心單位，聯(lián)合全國積極從事感染性疾病預(yù)防、診療、科研、教學(xué)、宣教領(lǐng)域的醫(yī)療機構(gòu)、科研院所及其他相關(guān)機構(gòu)組成。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院是北京市確定的公立醫(yī)院改革試點單位之一，也是北京第一個發(fā)起成立醫(yī)療聯(lián)盟的醫(yī)院。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇教授在題為《以醫(yī)聯(lián)體為載體推進分級診療》的主題報告中，介紹了北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的運行模式和取得的成效，并展望了醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展方向。陳勇教授認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是目前構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的有效路徑，推動實現(xiàn)分級診療還需各方形成合力，真正讓大醫(yī)院“放得下”，基層醫(yī)療機構(gòu)愿意接和“接得住”，患者自愿去。

醫(yī)改推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

陳勇教授首先介紹了北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立的背景。陳勇教授說，《北京市2010～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》和“北京市醫(yī)管局2012年工作重點”等文件都提出了構(gòu)建分級診療醫(yī)療服務(wù)體系，實行一體化醫(yī)療服務(wù)的要求。北京朝陽醫(yī)院2012年率先成立北京市第一家醫(yī)聯(lián)體得益于醫(yī)改的推動，符合醫(yī)改目標(biāo)要求，同時也契合了北京市朝陽區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在朝陽區(qū)規(guī)劃的四個醫(yī)療服務(wù)片區(qū)里，北京朝陽醫(yī)院位于中片區(qū)，與朝陽醫(yī)療聯(lián)盟服務(wù)區(qū)域相一致。北京朝陽醫(yī)院與周邊多家各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)已有近十年的多種合作和經(jīng)歷，相互較為熟悉和了解，具有創(chuàng)建醫(yī)療聯(lián)盟的良好基礎(chǔ)。

陳勇教授說，醫(yī)改使北京朝陽醫(yī)院有了推動分級診療的動力，總額預(yù)付和醫(yī)藥分開兩項改革使北京朝陽醫(yī)院必須在有限的醫(yī)保預(yù)付總額內(nèi)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，藥品銷售加成不再是醫(yī)院的盈利模式，利益機制的轉(zhuǎn)變使醫(yī)院有了將長期開藥的慢性病患者，康復(fù)期住院患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在動力。2012年11月7日，“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”正式成立，醫(yī)療聯(lián)盟成員由北京朝陽醫(yī)院、武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及六里屯、高碑店、團結(jié)湖等7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共11家醫(yī)療機構(gòu)組成，成員單位行政隸屬和財政來源不變，根據(jù)自身優(yōu)勢分工協(xié)作。北京朝陽醫(yī)院作為核心單位主要承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病診療，擔(dān)任對所有下級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，7個社區(qū)服務(wù)中心承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療和慢病管理，開展部分常規(guī)診療技術(shù)和康復(fù)等。

陳勇教授介紹，醫(yī)療聯(lián)盟建立了全新的運行模式，一是成立北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟管理委員會，管委會由各醫(yī)療機構(gòu)院長或主任組成，每年召開1～2次管委員會議，主要職責(zé)是做好宏觀調(diào)控，制定醫(yī)聯(lián)體發(fā)展規(guī)劃，制定相關(guān)制度和考核體制。二是設(shè)立北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟管理辦公室，辦公室作為管委會日常辦事機構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理和微觀協(xié)調(diào)，包括協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，暢通化驗檢查綠色通道，組織疑難病會診和培訓(xùn)講課，安排專家出診等。醫(yī)療聯(lián)盟成立以來，在分級診療方面取得了一定成效。在“雙向轉(zhuǎn)診”方面，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)住院患者13 189人，上傳住院患者僅有1663人?；灆z查直通車接收化驗1149次，CT、核磁檢查479人次;遠(yuǎn)程放射診斷24 326人次，心電圖374人次，Holter 398人次;29位副高以上職稱的醫(yī)師到聯(lián)盟成員單位每周出診一次，每年出診3000余次，診療患者85 000余人;組織大型學(xué)術(shù)講課62次，聯(lián)盟成員單位約5230人次參加聽課，免費接收聯(lián)盟成員單位醫(yī)護人員進修培訓(xùn)68人;與聯(lián)盟成員醫(yī)院共同申請科研課題6項，結(jié)題1項。

建立長效工作機制

陳勇教授介紹，目前北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟已經(jīng)形成了建立重點專科對口扶持機制、建立綠色通道機制等7個長效工作機制。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院特色不盡相同，通過建立重點專科對口扶持機制，不同醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)其專科特點和特長以及醫(yī)療聯(lián)盟的需求進行重點科室對接。如重癥監(jiān)護方面，北京朝陽醫(yī)院主要與武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院對接，而與社區(qū)醫(yī)院主要是在康復(fù)領(lǐng)域進行對接。通過建立綠色通道機制，創(chuàng)建了醫(yī)療聯(lián)盟化驗檢查直通車，將北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)技設(shè)備資源優(yōu)勢延伸到了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)，一些基層不能檢驗的標(biāo)本可直接送到北京朝陽醫(yī)院。通過建立遠(yuǎn)程會診機制和PACS遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)可將患者的放射診斷影像、心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測等信息，通過PACS遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)傳輸?shù)奖本┏栣t(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像專家對疑難病例開展遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。2017年北京朝陽醫(yī)院成立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，隨著放射影像遠(yuǎn)程診斷中心的上線，患者可就近在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心“拍片”，半小時左右即可獲得由北京朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師出具的放射影像報告，從而保證了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)放射診斷水平的同質(zhì)化。目前，北京朝陽醫(yī)院每天為社區(qū)醫(yī)院出具放射診斷報告120例到150例。

陳勇教授介紹，為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)療聯(lián)盟建立了業(yè)務(wù)指導(dǎo)機制，定期組織社區(qū)查房，免費接收社區(qū)醫(yī)生的進修，舉辦規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)班;同時還建立了責(zé)任主任工作機制，由北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)干部管理權(quán)限任命了7個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心技術(shù)副主任，由朝陽醫(yī)院派出的專家擔(dān)任，承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)性工作。醫(yī)療聯(lián)盟還建立了慢性病團隊管理機制，2015年12月成立高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢性病的10個慢性病管理團隊，由北京朝陽醫(yī)院專科醫(yī)師任團隊長，與基層全科醫(yī)生和健康管理師建立起“專全結(jié)合”服務(wù)模式，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約。通過制定統(tǒng)一的慢性病診療規(guī)范，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化，保障慢性病患者醫(yī)療安全。2017年慢性病管理信息化平臺建成投入使用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間患者的病歷、化驗檢查結(jié)果實現(xiàn)了互聯(lián)互通和共享?！俺柦】翟啤睘榛颊邩?gòu)建了臨床數(shù)據(jù)云，無償提供患者在北京朝陽醫(yī)院門診或住院的所有臨床數(shù)據(jù)，患者可通過APP全面掌握個人健康信息，并且無論在何處，專科醫(yī)師和全科醫(yī)師都可通過移動終端或PC端全視角瀏覽患者數(shù)據(jù)，為上下級轉(zhuǎn)診和慢性病管理提供數(shù)據(jù)支撐。

陳勇教授特別介紹說，醫(yī)療聯(lián)盟建立了政府主導(dǎo)的績效考核評估反饋機制。朝陽區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對醫(yī)療聯(lián)盟工作進行考核評估，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的考核由醫(yī)療聯(lián)盟管委會及委托的專家督導(dǎo)組依據(jù)《北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟績效考核主要指標(biāo)及分值表》進行考核，主要包括醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、護理質(zhì)控、院感質(zhì)控、實驗室質(zhì)控、雙向轉(zhuǎn)診等六方面指標(biāo)?？己藢嵭邪俜种?，考核結(jié)果分為兩個等級，80分以上為合格，考核結(jié)果將作為政府補助的依據(jù)。上述各項舉措有力促進了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化水平，逐步構(gòu)建了“慢病先行，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動，三級共管”的分級診療體系。

合力推進分級診療

陳勇教授說，分級診療就是按照疾病的輕重緩急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。分級診療的目的是將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護理等工作分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，構(gòu)建醫(yī)療救治、慢病控制、大病康復(fù)有序銜接的一體化服務(wù)體系。各級醫(yī)療機構(gòu)合理配置，各司其職，發(fā)揮各自特長提供防病、醫(yī)療、救治、康復(fù)有序銜接的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。分級診療是基層醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心、國家醫(yī)學(xué)中心形成的金字塔狀服務(wù)體系，有利于實現(xiàn)有序就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的使用效率。

陳勇教授認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體是當(dāng)前構(gòu)建分級診療服務(wù)體系，落實分級診療制度的有效途徑。在當(dāng)前不同醫(yī)療機構(gòu)行政隸屬關(guān)系、財政補助來源難以統(tǒng)一的情況下，通過區(qū)域內(nèi)大型三級醫(yī)院與周邊二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建分工協(xié)作的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實現(xiàn)分級診療，急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診，是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源一體化的有效方式。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的4個指導(dǎo)原則。一是政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，對區(qū)域醫(yī)療資源再規(guī)劃。二是堅持公益，創(chuàng)新機制，破除壁壘，緊密聯(lián)合，成為一個有效的緊密型醫(yī)聯(lián)體。三是資源下沉，提升能力，通過三級醫(yī)院帶動提高醫(yī)聯(lián)體整體服務(wù)能力。四是便民惠民，群眾受益，方便群眾就近就醫(yī)，推進慢性病預(yù)防、治療和管理相結(jié)合，促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防保健相銜接。

陳勇教授強調(diào)，構(gòu)建分級診療服務(wù)體系必須政府主導(dǎo)，加強頂層設(shè)計。衛(wèi)生行政管理部門要完善基層康復(fù)、護理醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，如北京的醫(yī)療服務(wù)體系目前的“短板”是康復(fù)院和護理院不足，很多需要康復(fù)和護理的患者沒有床位。同時，要明確各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的功能定位，制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，加強對各級醫(yī)療機構(gòu)的績效考核。政府要通過基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計來加以引導(dǎo)，制定有利于推動基層首診，符合條件及時轉(zhuǎn)診的醫(yī)保報銷政策，對三級、二級和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行由低到高的報銷比例。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理的一體化醫(yī)保付費政策，如將醫(yī)保總額在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整體考核，用經(jīng)濟利益將醫(yī)聯(lián)體各成員單位緊密聯(lián)結(jié)成一個整體。醫(yī)保報銷目錄須依照各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位合理確定。各級財政按照分級診療要求對各醫(yī)療機構(gòu)實行專項績效考核，考核結(jié)果與財政經(jīng)費補助或政府購買服務(wù)掛鉤;對三級醫(yī)療機構(gòu)為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)人才，進行技術(shù)指導(dǎo)給予財政補助;對基層醫(yī)療機構(gòu)人員收入不僅提供“保底”，更要激勵他們提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的積極性。

陳勇教授指出，醫(yī)改涉及多個部門，多部門要形成合力，共同推動分級診療，醫(yī)聯(lián)體是目前構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的有效路徑。推動實現(xiàn)分級診療還需要各級政府統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃配置，形成政策合力，衛(wèi)生、社保、財政等部門政策協(xié)同，上下聯(lián)動，形成合力。通過深化公立醫(yī)院改革，讓大醫(yī)院“放得下”，基層醫(yī)療機構(gòu)愿意接，“接得住”，患者自愿去，由此推動構(gòu)建利益分享，有效激勵的分級診療、有序就醫(yī)的區(qū)域醫(yī)療資源一體化服務(wù)體系。陳勇教授認(rèn)為，分級診療體系建設(shè)僅靠醫(yī)聯(lián)體是不夠的，還需要鼓勵社會力量舉辦各級各類可滿足不同人群需求的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。要充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的作用，按照區(qū)域醫(yī)療資源配置規(guī)劃，各級各類醫(yī)療、護理、康復(fù)機構(gòu)，有社會力量愿意舉辦的，政府可退出，群眾需要而又沒有社會力量愿意舉辦的，政府出資建設(shè)。

引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

2014年3月，李克強總理在全國“兩會”上所作的《政府工作報告》中指出：“推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，加快公立醫(yī)院改革，完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診?！?015年9月1日，國務(wù)院常務(wù)會議部署推進分級診療制度建設(shè)，其原則是堅持群眾自愿，政府引導(dǎo)，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。

陳勇教授認(rèn)為，深化醫(yī)改，推進分級診療，首先要讓大型醫(yī)院“放得下”。要制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，讓大醫(yī)院必須“放得下”;要理順醫(yī)療服務(wù)價格，實行按病種付費（DRGs）等醫(yī)保付費機制改革，充分體現(xiàn)醫(yī)療高技術(shù)、高難度價值，引導(dǎo)大型醫(yī)院不再與基層醫(yī)療機構(gòu)“爭”常見病、慢性病和康復(fù)護理的醫(yī)療市場?？冃Э己艘哟髮κ罩尾》N難度的考核權(quán)重，引導(dǎo)大型醫(yī)院回歸其應(yīng)有的診治疑難急危重癥的功能定位。在醫(yī)療服務(wù)市場上，大型醫(yī)院市場競爭力強，如在分級診療體系建設(shè)過程中，政策上不加以限制和引導(dǎo)，勢必在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中出現(xiàn)大醫(yī)院“跑馬圈地”式的無序擴張。

推進分級診療要加強扶持，讓基層醫(yī)療機構(gòu)“接得住”。完善公立基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，合理配置康復(fù)和護理床位，讓基層醫(yī)療機構(gòu)有能力承接康復(fù)和護理患者。政府財政不僅要為基層醫(yī)療機構(gòu)提供生存保障，還要建立績效考核激勵機制，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員多勞多得。通過鼓勵大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，開辦診所等多點執(zhí)業(yè)政策，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉;鼓勵大型醫(yī)院依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，為基層醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)人才和提供技術(shù)指導(dǎo)。

分級診療要通過政策引導(dǎo)讓患病群眾“自愿去”，如基本醫(yī)療保險對首診到基層的患者給予更高報銷比例，基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例高于大醫(yī)院，對于相同的醫(yī)療服務(wù)收費，大醫(yī)院和基層醫(yī)院要呈現(xiàn)明顯差異。強化基層醫(yī)療機構(gòu)健康管理服務(wù)，暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診通道，為患者提供起點在基層，優(yōu)質(zhì)高效的“養(yǎng)生防病、亞健康干預(yù)、慢病控制、大病救治、康復(fù)護理”銜接有序和連續(xù)性的健康服務(wù)，這樣就一定能吸引更多的患者到基層就醫(yī)。

陳勇教授最后展望了未來醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨勢。

陳勇教授說，醫(yī)聯(lián)體是由具有獨立法人地位的獨立醫(yī)療機構(gòu)組建的聯(lián)合體，目前全國的各種醫(yī)聯(lián)體多是政府支持下，中心醫(yī)院與周邊二級、三級醫(yī)院的自愿聯(lián)盟。未來，區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的組建形式將逐步過渡為政府主導(dǎo)的區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合，實質(zhì)是政府規(guī)劃配置區(qū)域醫(yī)療資源。醫(yī)聯(lián)體形式將呈現(xiàn)多樣化，包括由區(qū)域醫(yī)療中心牽頭組建的區(qū)域醫(yī)療共同體，由大型?？漆t(yī)院牽頭組建的區(qū)域及跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體如地壇醫(yī)院感染性疾病?？坡?lián)盟，還有國家醫(yī)學(xué)中心通過兼并、托管其他醫(yī)療機構(gòu)等方式建立的內(nèi)部聯(lián)結(jié)緊密，資源利益共享的跨區(qū)域、多院區(qū)、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)集團。醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團的組成機構(gòu)、服務(wù)層級將逐步豐富，組成機構(gòu)既有政府主辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，也有各種社會力量舉辦的民營醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)層級既有非盈利的基本醫(yī)療服務(wù)，也有盈利性的高端醫(yī)療服務(wù)，滿足不同群體的需求，“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起將助推基于遠(yuǎn)程會診的跨地域的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療集團發(fā)展。

專家簡介

陳勇，教授、主任醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記，執(zhí)行院長。中華中醫(yī)藥學(xué)會綜合醫(yī)院中醫(yī)藥委員會副主任委員，北京醫(yī)院協(xié)會副會長，北京中醫(yī)藥學(xué)會副會長。曾參與多項科研課題研究，曾獲得國家中醫(yī)藥管理局科技成果獎二等獎，北京市中醫(yī)藥管理局科技成果獎二等獎等。