我院106例兒童患者用藥錯(cuò)誤的回顧與分析

董 迪，宋 菲，張麗芳，甄健存

0 引言

用藥安全是全球醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)之一，WHO的官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年由于用藥錯(cuò)誤造成的損失高達(dá)420億美元，“藥無傷害(Medication without harm)”已被定為3個(gè)全球患者安全挑戰(zhàn)目標(biāo)之一[1]。由于兒童的生理代謝情況特殊、專用劑型相對匱乏，兒童用藥安全問題一直是全社會關(guān)注的熱點(diǎn)。從“維庫溴銨”事件[2]再到更早的“阿糖胞苷”事件[3]，每次兒童用藥安全事件都會引起社會的關(guān)注，同時(shí)，也在提醒醫(yī)務(wù)工作者，在臨床工作中，應(yīng)通過各種手段盡量避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。兒童用藥安全性與兒童的生理特點(diǎn)、藥物代謝、新藥研究、醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知程度等多種因素有關(guān)[4]，因此，不斷探索、分析工作環(huán)節(jié)中存在的漏洞與問題，對于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障兒童合理用藥及安全用藥是必須的，特別是對于非兒科?？频木C合性醫(yī)院。我院是以骨科燒傷科為特色的綜合三甲醫(yī)院，小兒骨科、骨腫瘤科、手外科、燒傷科等科室均有收治兒童患者的經(jīng)驗(yàn)。為完善科室建設(shè)，我院小兒內(nèi)科門診于2013年正式開診。隨著我國開放二胎政策的落地，周邊患者的就醫(yī)需求更加迫切，兒科急診及病房也將待相關(guān)籌備事項(xiàng)完善后啟動。本文回顧了我院自2012年加入合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組后在臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)的兒童用藥錯(cuò)誤案例，對案例上報(bào)的各個(gè)影響因素進(jìn)行總結(jié)分析，以期指導(dǎo)今后我院兒童用藥安全工作的開展。

1 資料與方法

檢索我院加入INRUD中國中心組后在臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)的用藥錯(cuò)誤案例(2013年1月至2018年4月)，共累計(jì)上報(bào)1 133例，其中涉及患者為兒童(根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會以及《兒童權(quán)利公約》對于兒童的定義，本研究選擇<18歲的人群作為研究對象)的有106例，且均為B級用藥錯(cuò)誤，即：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用[5]。我們對這些案例所涉及到的發(fā)生地點(diǎn)、差錯(cuò)內(nèi)容、相關(guān)藥品等影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，尋找工作中需要注意的薄弱環(huán)節(jié)，并結(jié)合我院目前對于相關(guān)問題的防范措施，對我院今后兒童用藥安全相關(guān)工作重點(diǎn)提出建議。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者相關(guān)情況分析 我院上報(bào)的106例兒童用藥錯(cuò)誤中，如表1所示，56例涉及男性患兒，50例涉及女性患兒，年齡段以0～7歲學(xué)齡前、嬰幼兒期患兒為多。這可能是與此年齡段患兒的生理情況特殊，患病后就診比率高，發(fā)育情況不同導(dǎo)致用藥差異大有關(guān)。

表1 我院上報(bào)兒童用藥錯(cuò)誤患者相關(guān)情況(例)

2.2 引發(fā)錯(cuò)誤的人員及錯(cuò)誤發(fā)生地點(diǎn)情況分析 從引發(fā)錯(cuò)誤的人員來看，由醫(yī)師及主治醫(yī)師引發(fā)的錯(cuò)誤最多，分別為37例與43例，這是由于這部分醫(yī)生在醫(yī)院人員中構(gòu)成比最大，承擔(dān)了醫(yī)院大部分的患者處置工作，因此發(fā)生錯(cuò)誤機(jī)會多。由其他醫(yī)務(wù)人員引發(fā)的用藥錯(cuò)誤案例分布為：藥師4例，主管藥師3例，副主任及主任醫(yī)師19例。我院上報(bào)的用藥錯(cuò)誤以醫(yī)生引發(fā)的錯(cuò)誤為主，明顯多于藥師及護(hù)士，這可能是由于醫(yī)生處于醫(yī)療活動的上游環(huán)節(jié)，而后面的醫(yī)務(wù)人員會反復(fù)審核醫(yī)生所開的醫(yī)囑，因此容易發(fā)現(xiàn)其中的問題。另外，本研究所收集的用藥錯(cuò)誤均為藥師上報(bào)，醫(yī)囑審核是藥師工作的重心，這無疑也是導(dǎo)致在我院上報(bào)的用藥錯(cuò)誤案例主要為醫(yī)師導(dǎo)致的原因。從用藥錯(cuò)誤發(fā)生地點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，門急診、病區(qū)、藥房發(fā)生的用藥錯(cuò)誤例數(shù)分別為53例、46例、7例。

2.3 用藥錯(cuò)誤內(nèi)容分析 用藥錯(cuò)誤涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和類型[5]，根據(jù)INRUD中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)用藥錯(cuò)誤上報(bào)表所列錯(cuò)誤內(nèi)容分類，主要分為品種、用法、用量、相互作用、其他5大類，涉及品種、劑型、適應(yīng)證、患者身份等20種。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院上報(bào)兒童用藥錯(cuò)誤內(nèi)容最多的為用量錯(cuò)誤，達(dá)45例，構(gòu)成比42.5%，部分兒童用藥需要根據(jù)患兒體重計(jì)算而非常規(guī)用量，而電子醫(yī)囑系統(tǒng)默認(rèn)為常規(guī)用量，因此醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)容易疏忽，這也是藥師審核醫(yī)囑的重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目之一。如：醫(yī)師為患兒(女，4歲，體重19 kg)開具注射用頭孢替安，用法為2次/d、1 g/次靜脈滴注，藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)并提示醫(yī)師應(yīng)按體重計(jì)算給藥量，之后更改單次用量為0.5 g。其次，發(fā)生較多的錯(cuò)誤內(nèi)容為品種錯(cuò)誤，如藥師將頭孢克洛干混懸劑錯(cuò)誤調(diào)配成阿奇霉素干混懸劑，被發(fā)藥藥師發(fā)現(xiàn)并更改為正確藥品。適應(yīng)證錯(cuò)誤，如：醫(yī)師為無感染指征患兒開具抗菌藥物，經(jīng)藥師干預(yù)后停止醫(yī)囑。給藥頻次錯(cuò)誤，如：醫(yī)師為患兒開具注射用頭孢曲松鈉，給藥頻次為2次/d，經(jīng)藥師干預(yù)后更改為1次/d。我院上報(bào)的兒童用藥錯(cuò)誤內(nèi)容見表2。

表2 我院上報(bào)兒童用藥錯(cuò)誤內(nèi)容(例)

2.4 用藥錯(cuò)誤涉及藥品分析 我院上報(bào)兒童用藥錯(cuò)誤所涉及的藥品，按藥理分類(以2015版《中國藥典·臨床用藥須知》分類為依據(jù))，抗感染藥物數(shù)量最多，其次為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。究其原因，主要由于此兩類為兒童臨床常用藥物，本身處方數(shù)量就很大；其次，此2類藥物品種繁多，容易讓醫(yī)務(wù)人員因混淆而發(fā)生錯(cuò)誤；此2類藥物均須按體重計(jì)算給藥量，容易由于疏忽大意而為患兒醫(yī)囑常規(guī)用量。見表3。

表3 我院上報(bào)兒童用藥錯(cuò)誤涉及藥品種類分布(例)

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對兒童的用藥審核監(jiān)管 “制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程”以及“審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)”是用藥錯(cuò)誤的有效防范策略[5]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)置科學(xué)使用的用藥審核監(jiān)管制度，可以發(fā)現(xiàn)存在的疏失，有效保障患者的用藥安全。由于藥師的工作內(nèi)容及專業(yè)特長，在整個(gè)用藥審核監(jiān)管制度中具有重要地位。藥師可以通過各種技術(shù)干預(yù)手段，積極宣傳合理用藥知識，加強(qiáng)與患兒和家長的溝通來降低兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)兒科臨床用藥安全，減少兒童用藥不合理方式，同時(shí)避免兒童用藥事故的發(fā)生[6-7]。李英等[8]研究顯示，兒童用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象普遍，以給藥劑量錯(cuò)誤較常見，提示應(yīng)在處方、調(diào)劑、給藥及隨訪監(jiān)測等方面加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。我院目前門診執(zhí)行處方事先審核、事后點(diǎn)評制度，各病區(qū)均安排藥師負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑，一定程度上從源頭阻斷了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，本研究所涉及的案例大多來自于此環(huán)節(jié)。對于防范常出現(xiàn)的劑量方面用藥錯(cuò)誤，我科安排兒科臨床藥師制作了需要按體重給藥的藥物的快速計(jì)算表格，并與兒科醫(yī)師溝通，要求將就診患兒的體重標(biāo)注于處方上，發(fā)藥藥師通過將患兒體重輸入表格可快速計(jì)算出最大用量，對于超過此用量的處方可拒絕發(fā)藥并要求患者攜處方至醫(yī)生診室核實(shí)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)兒童用藥相關(guān)知識學(xué)習(xí) 對于藥品知識的不斷學(xué)習(xí)是十分必要的，特別是對于非兒科專業(yè)的低年資醫(yī)務(wù)人員，在臨床工作中應(yīng)明確診斷，合理選擇藥品，保證用法用量正確[9]。另外，對于用藥安全意識的培養(yǎng)也是十分必要的。在兒童用藥中，濫用抗菌藥物、感冒藥、營養(yǎng)補(bǔ)充劑等過度用藥問題常見[10-11]，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，一方面是由于利益的驅(qū)使，更深層次的原因是對濫用藥物的危害認(rèn)識不足。對已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析并傳達(dá)就是一種有效提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識的方法，我科在每月會組織1次科室會議，安排大家進(jìn)行用藥錯(cuò)誤分享。科室應(yīng)營造積極、和諧的用藥安全文化，鼓勵(lì)大家分享從用藥錯(cuò)誤中汲取的經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)的同時(shí)還應(yīng)該多注意各部門的經(jīng)驗(yàn)交流，因?yàn)閷I(yè)特長不同，不同部門的人員對于同一問題的分析往往會有區(qū)別，只有多部門共同協(xié)作，才能確實(shí)保障兒童安全、合理用藥，促進(jìn)兒童健康成長[12]。

3.3 保障用藥安全需要患兒家長的積極參與 兒童的醫(yī)療活動通常需要家長的主導(dǎo)執(zhí)行，尤其是學(xué)齡前兒童，而這個(gè)年齡段的患兒也是用藥錯(cuò)誤隱患高發(fā)人群。作為一個(gè)合格的家長，掌握一定的醫(yī)療常識是必須的。一些藥品廣告夸大宣傳，誤導(dǎo)家長給孩子盲目用藥，給兒童用藥安全帶來了隱患[13]。因此，家長應(yīng)學(xué)會甄別各種信息，秉承正確的就醫(yī)觀念，合理用藥，這樣才能從根源上保障兒童的身體健康。在2018年衛(wèi)健委下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》中，明確提出鼓勵(lì)患者參與患者安全行動，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)患者關(guān)注自身安全，提升患者安全意識[14]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患兒家長進(jìn)行積極的科普宣傳，要在健康教育形式和內(nèi)容方面大力創(chuàng)新，調(diào)動患兒家長積極參與，同時(shí)設(shè)計(jì)個(gè)性化健康教育方案，加強(qiáng)不易理解知識點(diǎn)的宣傳教育[15]。

3.4 醫(yī)療行業(yè)應(yīng)投入更多力量保障兒童用藥安全 兒童用藥安全是頗受關(guān)注的社會問題和公共衛(wèi)生問題，本身又涉及新藥研發(fā)、臨床評價(jià)研究、藥品上市后再評價(jià)與藥物警戒各個(gè)環(huán)節(jié)[16]。兒童專用藥少、兒童用藥信息缺乏、兒童藥物動力學(xué)資料缺乏及劑型單一是影響臨床上兒童用藥安全性和有效性的主要因素，因此，應(yīng)該更加加強(qiáng)兒童用藥的安全性[17]。安全問題是兒童用藥問題的一個(gè)方面，解決這一問題需要整個(gè)醫(yī)療活動各環(huán)節(jié)人員通力配合，需要整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的投入支持，正如Tang等[18]在《Lancet》發(fā)表的關(guān)于中國兒童用藥安全的通訊中所指出的，中國兒童用藥安全形勢不容樂觀，確保中國兒童的藥品安全還需要包括各級政府、藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)、制藥行業(yè)、衛(wèi)生人員以及兒童家長等社會各界的努力。