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    完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的短期預(yù)后

    2019-09-07 01:26:38何青紅
    實(shí)用癌癥雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:腸系膜筋膜結(jié)腸癌

    何青紅 劉 棟

    結(jié)腸癌早期的癥狀比較隱匿,隨著病情的進(jìn)展,可逐漸出現(xiàn)低熱、消瘦、消化不良、腹脹、乏力、腹痛等癥狀[1-2],治療方法包括手術(shù)、生物學(xué)治療、化療、放療、中醫(yī)學(xué)治療等,但手術(shù)仍是目前結(jié)腸癌治療的首選[3]。結(jié)腸癌的治療原則是根除病灶,減少對(duì)患者的創(chuàng)傷[4]。從生物結(jié)構(gòu)上分析,結(jié)腸系膜的后葉和后壁腹膜融合形成了Toldt筋膜,完整切除Toldt筋膜、系膜前葉,可徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管的根部,做到高位結(jié)扎,也能整塊切除包在兩葉結(jié)腸系膜之間的血管淋巴組織[5-6]。傳統(tǒng)根治術(shù)雖然有很高的手術(shù)成功率,但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大,術(shù)后并發(fā)癥比較多[7]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度指導(dǎo)手術(shù),借鑒全直腸系膜切除理論,強(qiáng)調(diào)血管高位結(jié)扎、銳性分離臟層筋膜、腹膜后筋膜和進(jìn)行大量淋巴結(jié)清掃[8-9]。該方法可增加手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量,在保證臟層筋膜完整同時(shí),防止結(jié)腸系膜破裂造成腫瘤播散,從而改善患者預(yù)后,降低局部復(fù)發(fā)率[10-11]。本文對(duì)比了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的短期預(yù)后,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2014年9月到2018年1月,選擇在我醫(yī)院診治的結(jié)腸癌患者71例作為此次研究的病例,納入標(biāo)準(zhǔn):首次確診接受治療者,無手術(shù)禁忌證;臨床資料完整;患者及家屬均知情同意;醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究;術(shù)前臨床分期Ⅱ~Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完善患者;合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙,不能耐受手術(shù)者;妊娠與哺乳期婦女;腫瘤細(xì)胞發(fā)生其他臟器或全身轉(zhuǎn)移;有腹部手術(shù)史患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組40例與對(duì)照組31例,2組患者的發(fā)病位置、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 2組一般資料對(duì)比

    1.2 手術(shù)方法

    對(duì)照組:給予傳統(tǒng)根治術(shù)治療,患者保持仰臥位,全麻,選擇患者的腹部切口,切開腹壁與腹膜,對(duì)病灶周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,切除病灶。吻合腸管斷端,引流后逐層縫合。

    實(shí)驗(yàn)組:給予完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療,體位、麻醉與切口選擇同對(duì)照組。游離患者結(jié)腸系膜下血管、腸系膜根部、胰頭、十二指腸,銳性剝離壁層筋膜與系膜根部臟層筋膜,暴露腸系膜上動(dòng)靜脈與結(jié)腸供應(yīng)血管,切除受侵犯組織或行聯(lián)合臟器切除至周圍正常組織。淋巴結(jié)清掃到供應(yīng)血管根部,中央結(jié)扎供應(yīng)血管,后續(xù)處理同對(duì)照組。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)記錄2組的術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間等圍手術(shù)指標(biāo)。(2)短期療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:術(shù)后14 d患者的臨床癥狀基本消失,其胃腸功能顯著改善,有效:患者臨床癥狀有所緩解,其胃腸功能有所改善;無效:患者臨床癥狀未緩解,胃腸功能未改善。總有效=顯效+有效。(3)記錄2組術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥情況。(4)所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月,記錄患者的復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    將研究數(shù)據(jù)(計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù))錄入SPSS 23.00行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示,對(duì)比為t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

    2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后排氣時(shí)間少于對(duì)照組,術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

    表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

    2.2 短期療效對(duì)比

    術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的總有效率分別為100.0%(40/40)和87.1%(27/31),實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(χ2=5.469,P=0.109)。見表3。

    表3 2組短期療效對(duì)比/例

    2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

    術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥為5.0%(2/40),顯著低于對(duì)照組的29.0%(9/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.704,P=0.006),見表4。

    表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比/例

    2.4 復(fù)發(fā)情況對(duì)比

    實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為2.5%(1/40)和16.1%(5/31),對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.193,P=0.041)。

    3 討論

    結(jié)腸癌在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高,且有年輕化的趨勢(shì)。該病的病因十分復(fù)雜,多與患者的飲食習(xí)慣和遺傳因素有關(guān)[12-13]。結(jié)腸癌的手術(shù)方法眾多,但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式,采取何種手術(shù)方式能改善患者預(yù)后方面還存在爭(zhēng)議。

    在機(jī)體的生物學(xué)結(jié)構(gòu)中,臟層、壁層筋膜可存在于盆腔、腹腔、腹膜后,其中Toldt筋膜向上在十二指腸水平前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù),向內(nèi)下則與小腸系膜相接續(xù),在后方與胰后Treiz筋膜相接續(xù)[14]。完整結(jié)腸系膜切除是按照胚胎學(xué)層面進(jìn)行全結(jié)腸系膜的切除,可降低因結(jié)腸系膜內(nèi)的淋巴和血管而導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[15]。完整結(jié)腸系膜切除也可進(jìn)行連續(xù)銳性分離,將壁層與臟層筋膜分離,將供血?jiǎng)用}的起始處充分暴露并結(jié)扎,得到全部結(jié)腸系膜[16]。本研究顯示2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對(duì)照組,術(shù)后排氣時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較,完整結(jié)腸系膜切除的視野暴露更充分、操作相對(duì)容易,可清掃更多的淋巴結(jié)。相關(guān)研究表明完整結(jié)腸系膜切除的手術(shù)原則就是沿著臟、壁層筋膜分界完整切除包含有腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的結(jié)腸系膜,從而可清掃更多淋巴結(jié)[17]。

    結(jié)腸癌具有較高的患病率和病死率,傳統(tǒng)根治術(shù)可以將病灶切除,但是對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大,術(shù)后并發(fā)癥多,安全性低,患者恢復(fù)較慢,預(yù)后差[18]。完整系膜切除是理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物,是從不同側(cè)重點(diǎn)、不同角度對(duì)結(jié)腸癌的闡述。完整結(jié)腸系膜切除要求Toldt筋膜及外科平面標(biāo)志的識(shí)別,達(dá)到“整塊切除”及“無瘤操作”的原則,在直視下銳性分離臟、壁層筋膜,完整切除系膜,防止系膜破壞引起腫瘤散播[19]。在術(shù)中還需要高位結(jié)扎供血血管,清掃系膜和供血血管根部淋巴結(jié)。本研究顯示術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的總有效率分別為100.0%和87.1%,實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥5.0%,顯著低于對(duì)照組的29.0%(P<0.05),表明完整結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用能提高治療療效,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究顯示完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)是安全有效的,可最大化地切除系膜和淋巴組織,提高患者的術(shù)后安全性[20-21]。

    淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方式,結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)受到淋巴結(jié)清除程度的直接影響[22]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可將系膜完整切除,能夠?qū)α馨徒Y(jié)進(jìn)行較為徹底的清除,擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃區(qū)域的范圍,能夠?qū)Φ?站淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清除[23]。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為2.5%和16.1%,2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析,完整結(jié)腸系膜切除可對(duì)融合平面進(jìn)行鈍性分離,比傳統(tǒng)的手術(shù)具有較小的術(shù)后復(fù)發(fā)或向周圍組織傳播風(fēng)險(xiǎn);特別是廣泛的淋巴結(jié)清掃能提供更精確的分期,減少局部復(fù)發(fā)的幾率[24-25]。

    總之,相對(duì)于傳統(tǒng)根治術(shù),完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌能增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量,促進(jìn)患者康復(fù),提高短期療效,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,降低復(fù)發(fā)率。

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