JCI醫(yī)院評審對我國中醫(yī)醫(yī)院評審的啟示

王丹， 王溪， 白倩， 郭藝瑋， 朱桂榮， 石學(xué)峰

中醫(yī)藥是我國特有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，在數(shù)千年的發(fā)展過程中形成了獨具特色的治療手段和方法，也是我國重要的衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、科技、文化和生態(tài)資源，中醫(yī)醫(yī)院作為我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，如何通過科學(xué)有效的評審評價推動中醫(yī)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，也逐漸引起相關(guān)衛(wèi)生行政部門的關(guān)注。美國是國際上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價的國家，由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission，JC)評審發(fā)展而來的美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)評審體系在世界范圍內(nèi)，為各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供咨詢、評審評價認(rèn)證服務(wù)，其評審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多年實踐，發(fā)展至今已十分成熟，它對我國中醫(yī)醫(yī)院評審具有很好的借鑒意義。本文對JCI評審與中醫(yī)醫(yī)院評審進(jìn)行比較分析，提出對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的啟示和建議，以期為我國中醫(yī)醫(yī)院評審工作提供參考。

1 JCI評審體系及其特點

美國是國際上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價的國家，1951年美國外科醫(yī)師學(xué)會(American College of Surgeons，ACS)與美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Physicians，ACP)、美國醫(yī)院學(xué)會(American Hospital Association，AHA)、美國醫(yī)學(xué)會(American Medical Association，AMA)、加拿大醫(yī)學(xué)會(Canadian Medical Association，CMA)共同創(chuàng)立了美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH)[1]。1987年JCAH更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)，同時，設(shè)立了國際聯(lián)合委員會國際部負(fù)責(zé)對外聯(lián)絡(luò)與交流，為美國以外的國家和地區(qū)提供醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。2009年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JCAHO)更名為聯(lián)合評審委員會(Joint Commission，JC)[2]，因此，聯(lián)合委員會國際部即稱為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)。

JCI主要為國際客戶提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、臨床項目認(rèn)證及咨詢指導(dǎo)服務(wù)。其中，開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審項目包括醫(yī)院、非住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床實驗室、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭治療和長期治療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療轉(zhuǎn)運機(jī)構(gòu)和初級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的評審[3]。JCI醫(yī)院評審程序主要包括申請和準(zhǔn)備過程、JCI評審員現(xiàn)場調(diào)查以及隨訪調(diào)查。JCI評審員現(xiàn)場調(diào)查是JCI總部向申請評審的醫(yī)院派駐調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，現(xiàn)場調(diào)查結(jié)合訪談、觀察和文件回顧等方法，主要從評審申請書中提供的信息，追蹤一定數(shù)量患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個醫(yī)療流程的體驗以及檢查醫(yī)療流程中一個或多個環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)三個方面進(jìn)行，如追蹤患者對醫(yī)療流程的體驗時，調(diào)查員選擇一個病人，并對其進(jìn)入醫(yī)院后的一系列醫(yī)療記錄進(jìn)行痕跡追蹤，通過這樣的方式評估醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)過程[4]。

《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》即JCI標(biāo)準(zhǔn)(主要用于國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審)和美國國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》即JC標(biāo)準(zhǔn)(主要用于美國國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審)，二者遵循的理念和方法是一致的，但JC標(biāo)準(zhǔn)更契合美國的政策和法律法規(guī)要求以及醫(yī)院實際情況，同時也更加細(xì)致。JCI標(biāo)準(zhǔn)為了適應(yīng)各個國家不同的國情，在美國國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)即JC標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整，表現(xiàn)為以突出病人安全的普適性為管理目標(biāo)和原則[5]。質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念貫穿JCI標(biāo)準(zhǔn)始終，重視評價的真實性、可靠性和客觀性，同時，JCI標(biāo)準(zhǔn)注重延續(xù)性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價過程中不斷進(jìn)行自我總結(jié)和完善[6]。截至2017年，JCI標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)展到第六版，第六版JCI評審標(biāo)準(zhǔn)由引言、第一部分——參加評審的要求、第二部分——以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)、第三部分——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)、第四部分——學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)五大部分構(gòu)成。引言和第一部分主要是對醫(yī)院評審的一般資格要求、版本更新內(nèi)容匯總及對醫(yī)院參加評審的要求，具體評審標(biāo)準(zhǔn)主要集中在標(biāo)準(zhǔn)的第二到第四部分，主要內(nèi)容有評審標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)含義、衡量要素。

2 中醫(yī)醫(yī)院評審及其特點

我國中醫(yī)醫(yī)院評審始于20世紀(jì)90年代，1991年國家中醫(yī)藥管理局組織召開全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理工作會議，部署中醫(yī)醫(yī)院分級管理相關(guān)工作，標(biāo)志著中醫(yī)醫(yī)院步入科學(xué)管理時期。中醫(yī)醫(yī)院科學(xué)管理發(fā)展過程中，中醫(yī)醫(yī)院評審先后經(jīng)歷了試評期(1989-1993年)、第一周期評審期(1994-1996年)、第二周期評審期(1997-2011年)三個歷史階段[7]。試評期許多中醫(yī)醫(yī)院還屬于初創(chuàng)發(fā)展階段，西醫(yī)的成分較多，出現(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)醫(yī)院的自身特點結(jié)合不夠的問題；第一周期中醫(yī)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)中對基礎(chǔ)條件的規(guī)定，導(dǎo)致部分中醫(yī)醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；第二周期，評價標(biāo)準(zhǔn)不斷規(guī)范化，但政府主導(dǎo)的醫(yī)院評價模式導(dǎo)致的“運動式”評價的缺點逐漸顯現(xiàn)。

2011年11月，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評審細(xì)則(征求意見稿)》，開啟了中醫(yī)醫(yī)院新一輪的評審工作，2012年5月，《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》發(fā)布。2017年9月《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》及相應(yīng)的分等標(biāo)準(zhǔn)及評審核心指標(biāo)、實施細(xì)則等公布，并自《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》發(fā)布之日廢止了1993年發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》。目前，中醫(yī)醫(yī)院評審最新標(biāo)準(zhǔn)為國家中醫(yī)藥管理局2017年9月公布的《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及相應(yīng)的分等標(biāo)準(zhǔn)及評審核心指標(biāo)、實施細(xì)則等文件。

相較于以往版本的評審標(biāo)準(zhǔn)，《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》評審標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)加強(qiáng)了對三級中醫(yī)醫(yī)院感染管理和綜合服務(wù)功能部分的規(guī)定和要求，并且首次對三甲中醫(yī)醫(yī)院感染管理部分劃定分?jǐn)?shù)線，同時對綜合服務(wù)功能部分的總分要求大幅提升。

3 JCI評審體系與我國中醫(yī)醫(yī)院評審制度的比較

3.1 評審主體

《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》第二章第八條規(guī)定“國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理”，同時也提出“評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)”。但就目前的評審來看，中醫(yī)醫(yī)院評審仍然是由國家中醫(yī)藥管理局和各級中醫(yī)藥管理部門主導(dǎo)。評審的專家方面，也主要由衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的行政領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師專家組成，有“既是運動員，又是裁判員”之嫌[8]。相比之下，JCI作為一個獨立的、非營利和非政府組織，在這樣一個獨立的評價主體下，其與申請評審的醫(yī)院在一開始就確定了經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任，因此，評審過程中不易受到政府或其他組織的影響，更能客觀地對醫(yī)院展開評審，更好地保持其公正性、可比性和穩(wěn)定性[9]。

3.2 評審標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分布

改善全球范圍內(nèi)患者醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量是JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的宗旨[10]，質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是JCI堅持的基本理念和原則，同時，強(qiáng)調(diào)尊重病人和家屬的權(quán)利，注重醫(yī)院信息管理和績效評價指標(biāo)。中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)制定，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)醫(yī)院的公益性和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，同時圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理等方面體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，在標(biāo)準(zhǔn)的制定方面，主要遵循PDCA質(zhì)量改進(jìn)原理。

以《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》和第六版JCI評審標(biāo)準(zhǔn)(2017年7月1日生效)為例，對二者指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行比較。從章節(jié)分布來看，三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)集中在中醫(yī)藥服務(wù)功能部分分布最多，JCI標(biāo)準(zhǔn)則在以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)部分分布最多，從兩者章節(jié)分布也體現(xiàn)出了三級中醫(yī)醫(yī)院評審在突出中醫(yī)特色優(yōu)勢的同時，強(qiáng)調(diào)綜合服務(wù)功能的特點，JCI評審對以患者為中心的側(cè)重；從指標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn))數(shù)量來看，三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)共513個具體指標(biāo)，JCI標(biāo)準(zhǔn)有301個指標(biāo)，兩版標(biāo)準(zhǔn)都比較細(xì)致，但也存在不同之處，由于中醫(yī)自身在服務(wù)、技術(shù)、藥品等方面的特殊性，中醫(yī)醫(yī)院需要在評價醫(yī)院綜合服務(wù)功能的同時強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，三級中醫(yī)醫(yī)院評審強(qiáng)調(diào)在不同服務(wù)功能下，細(xì)化醫(yī)院各類別的具體內(nèi)容指標(biāo)，而JCI標(biāo)準(zhǔn)則注重針對評價要點之下的具體細(xì)化指標(biāo)；從指標(biāo)的可衡量性來看，指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)中都有相應(yīng)說明，如JCI標(biāo)準(zhǔn)針對每一項具體標(biāo)準(zhǔn)均有含義、衡量要素具體說明，有很強(qiáng)的可操作性和可衡量性，三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也有評價方法的說明，但由于中醫(yī)部分指標(biāo)無法具體量化，只能通過專家現(xiàn)場觀察后評價，可能存在一定的主觀偏移，影響評價的可衡量性。三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和JCI評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容分布如表1所示。

表1 三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與JCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分布

3.3 評審方法

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JC)2004年1月啟動新的評價流程“共享愿景-新途徑”，提出重點關(guān)注對病人護(hù)理安全和質(zhì)量至關(guān)重要的護(hù)理流程和組織系統(tǒng)[11]，開始將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審。2006年，追蹤方法學(xué)開始應(yīng)用于JCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中，第四版JCI標(biāo)準(zhǔn)更是將追蹤方法學(xué)應(yīng)用比例從舊版規(guī)定的30%提升到了70%，追蹤方法學(xué)成為JCI醫(yī)院評審最主要評價方法[12]。

由于中醫(yī)藥自身的特殊性，中醫(yī)醫(yī)院評審在評審評價方法學(xué)方面較為薄弱，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》相關(guān)要求，中醫(yī)醫(yī)院評審主要由申報材料的審核、監(jiān)測數(shù)據(jù)的評價和現(xiàn)場評審構(gòu)成，而現(xiàn)場評審采取的方式方法有聽取匯報、實地考察、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合。雖然形式多樣，但缺乏過程管理和痕跡管理，相關(guān)方面系統(tǒng)的方法學(xué)支撐也有待進(jìn)一步討論和深入研究。

4 JCI評審對我國中醫(yī)醫(yī)院評審的啟示

4.1 積極探索引入第三方評審組織參與中醫(yī)醫(yī)院評審

評審主體的選擇關(guān)系到整個評審工作的可信度和說服力[13]。目前，我國中醫(yī)醫(yī)院評審的主體是國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，評審委員會一般由中醫(yī)藥管理部門和業(yè)內(nèi)相關(guān)組織組成，是典型的行業(yè)內(nèi)部評價，這樣的評審方式可能會影響評審結(jié)果的公平性和公正性。結(jié)合《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》提出的“評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)”，同時，參考JCI評審及醫(yī)院評價的國際經(jīng)驗[14-16]，應(yīng)積極探索引入第三方評審組織參與中醫(yī)醫(yī)院評審。基于我國國情，可在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，逐步建立或委托具有評審資格的第三方評審組織如行業(yè)協(xié)(學(xué))會等作為具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。另一方面，還需要明確管理部門責(zé)任，對第三方評審組織提供政策法律法規(guī)的支持，保障第三方評審組織在醫(yī)院評審中的地位，使第三方評價組織能夠得到良性發(fā)展，進(jìn)而使中醫(yī)醫(yī)院評審朝著更加科學(xué)的方向發(fā)展。

4.2 進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)評審過程的可衡量性

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局在中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求“各地對此不得進(jìn)行刪減，省級中醫(yī)藥主管部門可遵循‘內(nèi)容可增不減，標(biāo)準(zhǔn)可升不降’的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)本轄區(qū)中醫(yī)藥工作重點、醫(yī)院管理實際等”，這可能會導(dǎo)致各省的評審標(biāo)準(zhǔn)不一，降低評審結(jié)果的可比性。另外，由于中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)只對評價指標(biāo)、評價方法、評分細(xì)則作了相關(guān)說明，未對指標(biāo)的評審要點、要素作出統(tǒng)一規(guī)定，加之部分評價方法只是提出“查閱相關(guān)資料”，而對“資料”的評審要求又缺少說明，這些都會影響中醫(yī)醫(yī)院評審的可操作性。JCI在這方面的規(guī)定有很好的參考價值，JCI標(biāo)準(zhǔn)在每一個具體評價目標(biāo)下均有一條以上的具體評價標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)下還有針對該條具體標(biāo)準(zhǔn)的含義解釋，含義解釋之后是更為具體的衡量要素說明。因此，中醫(yī)醫(yī)院在含義說明和測量要素表達(dá)方面，可借鑒JCI標(biāo)準(zhǔn)在評價標(biāo)準(zhǔn)方面的具體劃分規(guī)定和界定形式。中醫(yī)具有區(qū)別于西醫(yī)的特有的診療方式，具有自己鮮明的特點，故而中醫(yī)醫(yī)院在評價中也有區(qū)別于西醫(yī)醫(yī)院的地方，可以在保留中醫(yī)醫(yī)院自身特點的基礎(chǔ)上，界定和明確適合中醫(yī)醫(yī)院具體的評價標(biāo)準(zhǔn)、衡量要素，增強(qiáng)評審過程的可衡量性，進(jìn)一步對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，進(jìn)而增強(qiáng)評審結(jié)果的可比性。

4.3 強(qiáng)化評價方式方法，加強(qiáng)過程管理、痕跡管理中方法學(xué)的運用

現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)院評審是評審專家根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)的各項評價指標(biāo)，對照相應(yīng)的評分細(xì)則給醫(yī)院打分，通過評審專家的分?jǐn)?shù)對照相應(yīng)的中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)確定等級的過程，是側(cè)重于結(jié)果的評價類型，其評價方式方法比較單一，對過程和痕跡管理的評價相對不足。在這方面，可以借鑒JCI評審的追蹤方法學(xué)，從患者進(jìn)入醫(yī)院后的一系列醫(yī)療記錄進(jìn)行過程及痕跡追蹤，在評價過程中增加從患者的角度對醫(yī)院進(jìn)行評價的內(nèi)容，更好地豐富評價方法和形式。以這樣的方式，結(jié)合完整的追蹤方法學(xué)流程，既豐富了對醫(yī)院過程管理、痕跡管理的評價，又從患者角度評價了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)過程，更加突出了“以患者為中心”的評審理念，從而促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院評審工作朝向結(jié)果與過程評審評價并重的方向發(fā)展。