結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式在減少動脈采血引起的并發(fā)癥中的應(yīng)用

劉永霞 胡素容(通訊作者) 王英

614000四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院ICU，四川 樂山

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，動脈血氣分析已普遍應(yīng)用于臨床，為判斷缺氧、酸堿平衡紊亂、檢測肺功能提供了可靠的資料[1]。采集動脈血進行檢驗已成為ICU護士每天都要完成的基礎(chǔ)護理操作。常用的動脈采血部位有腹股溝股動脈、足背動脈、肱動脈及橈動脈，這些部位的動脈與靜脈相比管壁厚，平滑肌較發(fā)達，彈力纖維多，具有舒張性和一定的彈性，位置比較深，被皮膚和筋膜覆蓋等。由于穿刺部位較少，搶救危重患者時存在反復穿刺同一部位動脈的情況。動脈穿刺常為盲穿，穿刺后按壓缺乏準確性。在臨床上，動脈采血后出現(xiàn)局部瘀斑、局部血腫、神經(jīng)損傷、假性動脈瘤等并發(fā)癥并不少見。有資料顯示動脈抽血后10%～20%的患者會出現(xiàn)皮下瘀斑和血腫[2]，0～5%的患者會發(fā)生假性動脈瘤[3]。還有報道動脈采血引起橈神經(jīng)損傷、動脈痙攣、穿刺口大出血等并發(fā)癥發(fā)生。這些并發(fā)癥輕者給患者帶來痛苦，重者致殘或危及生命。為減少動脈采血并發(fā)癥發(fā)生，本研究采用結(jié)構(gòu)化的護理流程，有效地減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年5-6月收治ICU 需要進行動脈采血的患者114 例作為對照組，男71例，女43 例，平均年齡62.6 歲；共穿刺545 例次；每例穿刺1～24 次，平均4.78次。2018年7-8月收治ICU 需要動脈采血的患者111 例作為觀察組，男60 例，女51例，平均年齡65.47歲；共穿刺522例次，每例穿刺1～29 次，平均4.70次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：⑴對照組按照四川省護理質(zhì)控中心下發(fā)的《動脈穿刺采血操作流程》進行操作。⑵觀察組采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式進行管理。①成立結(jié)構(gòu)化專培小組：培訓者由護士長和兩名?？谱o士組成；培訓對象為科室所有護士和新進護士；培訓內(nèi)容包括動脈采血的并發(fā)癥及處理、動脈采血流程，采用多媒體教學，運用圖片及視頻更加形象顯示肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的解剖特點，進針角度、穿刺點按壓方法，以及動脈血氣穿刺之前的ALLEN 實驗評估。培訓后進行理論和操作考核。在實際操作中進行指導。②科室通過查閱相關(guān)文獻、組織靜脈治療專科護士討論制定《動脈穿刺采血結(jié)構(gòu)化操作流程》《動脈血氣采集部位記錄表》。③強化評估及評價：a.抽血前評估：評估內(nèi)容包括患者病情、血小板數(shù)量、凝血酶原時間，然后查看科室制定的《動脈血氣采集部位記錄表》，登記表項目包括患者基本信息、采集時間、采血部位、采血后壓迫時間、0.5 h 后觀察、操作者簽名，ALLEN 實驗評估。b.抽血后評價：實施“穿刺0.5 h 后再評價”，主要觀察局部有無出血、瘀斑、血腫，肢端皮膚感覺及運動。若發(fā)生疼痛、青紫、血腫，及時采取處理措施并上報專業(yè)組長以及護士長；如出現(xiàn)穿刺肢體肢端皮膚發(fā)白，肢端感覺異常等還應(yīng)報告醫(yī)生。將穿刺點皮膚情況作為交接班的內(nèi)容。④優(yōu)化按壓方法：完成采血后采用小方紗按壓或紐扣式壓迫帶按壓，選用小方紗按壓時，將6 cm×6 cm 方紗對折2 次，3 指(即是示指、中指、無名指)垂直于血管方向橫壓，按壓5～10 min后松開觀察穿刺點情況[4]。腕部、肱部、足背部可采用紐扣式壓迫帶壓迫30～60 min，使用紐扣式壓脈帶者采用鬧鐘提醒解除壓迫，避免長期壓迫導致的意外發(fā)生[5]。如果患者正在接受抗凝藥物治療或凝血時間較長的，應(yīng)延長按壓時間直至止血。

觀察指標：兩組均在采血0.5 h 后觀察。并發(fā)癥的判定標準：①瘀斑：局部皮膚青紫或黃褐色，直徑＞5 mm。②血腫：穿刺處皮膚呈紅色或紅紫色，伴有皮膚顯著隆起。③假性動脈瘤：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，通過B 超檢查確診[6]。④血栓：穿刺端肢體疼痛無力、穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，穿刺處動脈搏動減弱或消失。通過B超確診。

表1 兩組動脈穿刺并發(fā)癥情況比較[n(%)]

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

觀察組實施結(jié)構(gòu)干預(yù)模式進行動脈采血管理后，動脈穿刺引起的瘀斑發(fā)生率由7.71%降到0.95%，血腫發(fā)生率由1.46%降到0%，無假性動脈瘤和血栓發(fā)生，見表1。

討 論

由于動脈部位深、壓力大，緊鄰靜脈和神經(jīng)，動脈采血難度高、風險大，技術(shù)培訓要求從嚴、從準。采血一次成功率最重要的是要求護理操作技術(shù)精準[7]。通過建立結(jié)構(gòu)干預(yù)模式，成立結(jié)構(gòu)化的專培小組對科室護士及新入科的護士進行規(guī)范化培訓考核，并人人過關(guān)。強化了護士的專業(yè)知識，提高采血技能，提升了穿刺成功率，減少了反復穿刺血管帶來的血管壁損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。制定的《動脈穿刺采血結(jié)構(gòu)化操作流程》，強化穿刺評估及穿刺后評價，減少了穿刺的盲目性。對有凝血功能異常的患者，延長按壓時間。

動脈采血是ICU 護士每天都要完成的基礎(chǔ)護理操作。本研究結(jié)果表明，通過優(yōu)化流程和管理，可以減少相關(guān)并發(fā)癥，避免給患者增加痛苦，改善患者就醫(yī)體驗，減少醫(yī)患糾紛。