自擬“降糖保腎方”聯(lián)合西藥治療糖尿病腎?、羝诘鞍啄虻呐R床觀察

方良玉

029100通遼市扎魯特旗人民醫(yī)院

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，多見于糖尿病病史5～10年以上者，腎小球基底膜增厚、腎臟肥大、系膜基質(zhì)加寬是其主要病理表現(xiàn)，最終導(dǎo)致腎小球硬化[1]，是引起死亡和腎功能衰竭的常見原因，占糖尿病患者死亡人數(shù)的60%[2]。尤其是到DN 分期(Mogensen 分期)Ⅳ期的時(shí)候，即進(jìn)入臨床DN 期的時(shí)候，尿蛋白逐漸增多，UmAlb＞300 mg/24 h， UAER＞200 μg/min，才會(huì)引起患者的重視，尤其是在基層醫(yī)院，在患者發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中蛋白(±～+++)時(shí)或伴有不同程度水腫時(shí)，已屬DNⅣ期的患者，此時(shí)期容易進(jìn)展為腎病綜合征，甚則發(fā)展為腎功能不全。自2011年以來，結(jié)合臨床實(shí)際，自擬“降糖保腎方”聯(lián)合西藥隨癥加減，用以治療DN Ⅳ期蛋白尿患者，同時(shí)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察，報(bào)告如下。

資料與方法

2011年10月-2017年10月收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入要求血糖達(dá)標(biāo)并配合完成全程觀察治療的患者125 例，隨機(jī)分為治療組63例和對(duì)照組62例。治療組男24 例，女39 例，年齡26～63 歲，平均(48.8±4.6 歲)；糖尿病病程1.2～12年，平均(5.6±2.1)年。對(duì)照組男27例，女35例，年齡24～64 歲，平均(47.9±4.9)歲；糖尿病病程1.4～11年，平均(5.4±3.6)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①無典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)，糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/l)者。②存在有典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/l)。③無典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)，應(yīng)再重復(fù)檢測(cè)1 次，仍達(dá)以上值者，可確診。⑵DN Ⅳ期時(shí)[4]，即臨床(顯性)DN 期，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200 μg/min，UmAlb＞300 mg/24 h，此時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)多見尿蛋白(±～+++)。⑶中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。①氣陰兩虛證：主癥：口渴善飲，神疲乏力，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦。次癥：五心煩熱，肢體浮腫，自汗盜汗，氣短懶言，便秘或便溏，舌紅少津，苔薄或花剝，舌體胖大，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。②血瘀證(兼癥)：腰部刺痛，舌淡黯或紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，面色黧黑或晦暗，口唇發(fā)暗，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，痛處固定，眼瞼發(fā)黑，脈細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病后，并符合DN及分期診斷標(biāo)準(zhǔn)屬DN Ⅳ期，且腎功能正常，尚未達(dá)腎病綜合征者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓(超過180/110 mmHg)者。②不能按規(guī)定配合控制飲食、服藥和進(jìn)食進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)者。③妊娠或哺乳期婦女。④有糖尿病酮癥酸中毒或感染者。⑤血糖控制不達(dá)標(biāo)者。⑥有嚴(yán)重的心、腦、肝等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。⑦已達(dá)腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)者。

方法：兩組在治療期間均給予標(biāo)準(zhǔn)糖尿病飲食，鈉鹽控制在2 000～2 400 mg/d，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量≤0.6 g/(kg·d)，適當(dāng)補(bǔ)充α 酮酸，戒煙酒，3 餐后步行1 h，使空腹血糖控制在4.4～7.1 mmol/L以下，非空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。根據(jù)病情給予降糖藥(雙胍類或阿卡波糖類)及胰島素治療，使血糖控制達(dá)標(biāo)。(1)對(duì)照組給予厄貝沙坦(安博維)75～300 mg/d，1次/d口服(晨起即服)，方案?jìng)€(gè)體化，逐漸調(diào)整劑量，使血壓控制達(dá)標(biāo)，目標(biāo)值為140～125/90～80 mmHg。(2)治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用自擬“降糖保腎方”治療，具體組方如下：黃芪50 g，白術(shù)50 g，茯苓50 g，山藥50 g，當(dāng)歸50 g，大黃30 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，葛根50 g，金櫻子50 g，山萸肉50 g。兼陰虛重者，加生地50 g，花粉50 g；兼陽(yáng)虛重者，加炮附子30 g，肉桂50 g；兼濕熱者，加蒼術(shù)50 g，黃柏50 g；兼水濕重者，加澤瀉50 g，薏苡仁50 g。以上諸藥隨癥加減，研細(xì)粉，過100 目篩，裝0 號(hào)膠 囊，0.4 g/粒，4～6 粒，3 次/d 口服。兩組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

觀察指標(biāo)與方法：①療效觀察：兩組患者每周檢查1 次尿常規(guī)及24 h 蛋白尿，分輕(±～+)、中(++)、重(+++)、消失。125 例尿蛋白定量平均2.8 g/24 h。以療程3 個(gè)月后，療程結(jié)束時(shí)的檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定。②安全性觀察：包括血尿、便常規(guī)、血糖及心、肝、腎功能檢查。重點(diǎn)檢查尿常規(guī)及24 h蛋白尿。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)定。①完全緩解：臨床癥狀及體征進(jìn)行，24 h尿蛋白定量持續(xù)＜0.2 g 2個(gè)月以上。②基本緩解：臨床癥狀及體征基本消失，24 h 尿蛋白持續(xù)減少50%以上。③有效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量持續(xù)減少25%～49%。④無效：治療1 個(gè)療程，臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室檢查無改善或加重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效比較：治療組63 例，完全緩解25例，基本緩解15例，有效16例，無效7例，總有效率為88.9%。對(duì)照組62 例，完全緩解12 例，基本緩解10例，有效18例，無效22例，總有效率為64.5%。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較：治療組和對(duì)照組治療后，尿蛋白、24 h 尿蛋白排泄量較治療前均明顯下降，且治療組下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

不良反應(yīng)：兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道及過敏、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 尿蛋白 尿蛋白定量(g/24 h)對(duì)照組 治療前 ±～+++ 2.76±1.4治療后 0～+++ 0.8±1.2治療組 治療前 ±～++ 2.8±1.1治療后 0～++ 0.5±1.3△

討 論

DN是糖尿病最難治的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病在中醫(yī)屬“消渴病”的范疇，而到了DN 期，在中醫(yī)則需參考“水腫”“尿濁”“脹滿”“腰痛”“關(guān)格”等病，也有人稱其為消渴病腎病。消渴病是本，而水腫腰疼是標(biāo)，是并發(fā)癥。氣陰兩虛，水濕瘀血內(nèi)阻，以至腎的泌清別濁功能失司是其主要病機(jī)，因此益氣養(yǎng)陰是根本大法，固澀化瘀，利水消腫是控制并發(fā)癥進(jìn)展的有效手段。本研究采用“降糖保腎方”治療，方中黃芪益氣固表，同時(shí)有止汗、利尿之功，消腫而不傷陰，與白術(shù)、茯苓、山藥相配伍，共奏健脾化濕，利水消腫之效；當(dāng)歸、丹參、大黃、三棱、莪術(shù)、葛根，活血化瘀，破血行氣，消積止痛；其中葛根升輕陽(yáng)，大黃瀉濕濁，軟堅(jiān)散結(jié)，一升一降有助腎之泌清別濁；金櫻子、山萸肉，固精縮尿，均有利于尿蛋白減少?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪有利尿作用，大鼠皮下注射0.5 g/kg 利尿效價(jià)與雙氫克尿噻0.2 mg/kg 相當(dāng)，且利尿作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)7 d 用藥不產(chǎn)生耐受性。大鼠口服黃芪粉，可降低生理性尿蛋白的排泄，煎劑則無效[6]。黃芪多糖具有調(diào)節(jié)小鼠應(yīng)急能力，增強(qiáng)免疫功能，調(diào)節(jié)血糖含量，保護(hù)心血管系統(tǒng)，加速放射線損傷機(jī)體的修復(fù)等作用[7]；白術(shù)有利尿、降血糖、抗血凝作用；山藥有滋補(bǔ)、助消化、止咳、祛痰、脫敏、擴(kuò)血管、降壓、降血糖作用。綜合以上現(xiàn)代藥理研究及臨床實(shí)踐證明，中藥隨癥加減，合以西藥厄貝沙坦，降尿蛋白作用較單純應(yīng)用厄貝沙坦療效顯著，有效率達(dá)88.9%，且該方隨癥加減，制成膠囊劑，更適合DN等慢性并發(fā)癥的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。