3種手術(shù)方案治療小兒腹股溝疝臨床對比研究

饒旺

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 小兒外科一病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100）

腹股溝疝是小兒外科常見病與多發(fā)病之一，總體發(fā)生率可達1%～4%，其中男童發(fā)病率約為女童13～15 倍；該病發(fā)生與胚胎發(fā)育過程中鞘突先天性不閉鎖或閉鎖不全密切相關(guān)，由此引起先天性疝囊形成及腹腔內(nèi)容物進入最終導致疾病發(fā)生［1］。對于1 歲以上腹股溝疝患兒多推薦行手術(shù)治療，而在眾多手術(shù)方案中如何選擇以幫助患兒獲得最佳臨床及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益越來越受到醫(yī)學界的認可［2］。以往開放手術(shù)盡管效果良好但對患兒造成醫(yī)源性損傷較大，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展及普及，微創(chuàng)小切口和腹腔鏡術(shù)式開始被廣泛用于小兒腹股溝疝臨床治療，但對于最佳術(shù)式選擇方面目前仍無明確定論［3］。本文旨在探討開放手術(shù)、微創(chuàng)小切口手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝臨床療效及安全性差異，為手術(shù)方案選擇積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2014年1月至2018年6月收治的小兒腹股溝疝患兒共178 例作為研究對象，其中50 例采用開放手術(shù)治療設為A 組，68 例采用微創(chuàng)小切口手術(shù)設為B 組，60 例采用腹腔鏡手術(shù)治療設為C 組，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準 ①根據(jù)臨床癥狀體征及超聲影像學檢查確診股腹股溝疝［4］；②初次手術(shù)；③年齡2～14 歲；④方案經(jīng)倫理委員會批準，且患兒及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①無法耐受手術(shù)或麻醉；②復發(fā)病例；③合并睪丸鞘膜積液；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤凝血功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾病；⑦重要臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法

全部患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.1 開放手術(shù) 切口位于恥骨外環(huán)口體表與結(jié)節(jié)外側(cè)處，切口長度約2～3 cm；逐層切開后確定疝囊位置并游離至頸部，行疝囊常規(guī)切除、結(jié)扎及止血操作，最后縫合切口；對于＞10 歲患兒結(jié)扎后同時完成聯(lián)合肌懸吊固定。

1.2.2 微創(chuàng)小切口手術(shù) 氣管插管下行全身麻醉，擺放平臥位，切口位于內(nèi)環(huán)口體表投影處，沿腹橫紋皮紋橫行切開，長度約1.5 cm；逐層切開皮膚、淺深筋膜，有效顯露腹外斜肌腱膜；確定外環(huán)口位置，有效暴露分離精索組織，將疝囊提起并切開，再充分游離疝囊達頸上約1 cm 位置，以絲線完成高位結(jié)扎，充分止血后關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù) 氣管插管下行全身麻醉，擺放頭低腳高位，于臍上緣穿刺置入Trocar（直徑0.5 cm）作為觀察孔；再刺入氣腹針建立二氧化碳（CO2）氣腹（壓力10 mmHg），撤除氣腹針后繼續(xù)探查內(nèi)環(huán)口，排除隱性疝；直視下作對側(cè)中下腹小切口（長度約0.2 cm），經(jīng)Trocar 置入抓鉗及帶線穿刺針；沿內(nèi)環(huán)口邊緣壁層腹膜作半圓荷包型穿刺，避免損傷精索血管和輸精管；其中線端留于腹腔內(nèi)，再以相同方法穿刺，將此線另端在內(nèi)環(huán)口做荷包形縫合，將疝囊殘余氣體擠出；繼續(xù)拉緊兩端絲線由左側(cè)操作孔拉出并于體外打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，將縫線埋入皮下；最后撤出腹腔鏡，關(guān)閉氣腹，以可吸收線依次縫合切口完成手術(shù)。

1.3 觀察指標

術(shù)后采用電話或門診方式隨訪，隨訪時間均在6 個月以上：①圍手術(shù)期臨床指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）、術(shù)后下床活動時間、住院時間及總治療費用；②術(shù)后并發(fā)癥類型包括陰囊水腫、切口感染、切口疼痛及鞘膜積液；③記錄術(shù)后6 個月復發(fā)例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 24.0 軟件；符合正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗和方差分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圍手術(shù)期臨床指標水平比較

B、C 組手術(shù)時間均顯著少于A 組（P＜0.05）；C 組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 評分、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著少于A、B 組（P＜0.05）；C 組總治療費用顯著多于A、B 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

C 組患者術(shù)后陰囊水腫、切口疼痛及鞘膜積液發(fā)生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者切口感染發(fā)生率顯著低于A 組（P＜0.05）。見表3。

2.3 3組隨訪復發(fā)率比較

3組隨訪復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組圍手術(shù)期臨床指標水平比較（±s）

表2 3組圍手術(shù)期臨床指標水平比較（±s）

注：1）與A 組相比，P ＜0.05；2）與B 組相比，P ＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)50 68 60手術(shù)時間/min 30.20±6.14 21.49±4.021）18.54±3.691）2.82 0.026術(shù)中出血量/ml 8.03±1.35 4.25±0.621）2.18±0.301）2）3.71 0.000術(shù)后疼痛VAS評分/分5.36±1.02 3.73±0.771）1.12±0.541）2）3.45 0.000術(shù)后下床活動時間/h 24.96±5.30 18.23±4.471）12.82±2.691）2）3.29 0.006住院時間/d 4.96±1.30 3.73±0.971）1.82±0.441）2）3.67 0.000總治療費用/元2 649.12±150.76 3 518.95±208.511）5 244.49±331.441）2）5.04 0.000

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較 例（%）

3 討論

小兒腹股溝疝中以先天性斜疝最為常見，而目前臨床治療方式仍以手術(shù)為主［5］；傳統(tǒng)開放手術(shù)具有良好操作視野、步驟較為簡單且治療費用低廉，在臨床應用較為廣泛；但因明顯醫(yī)源性創(chuàng)傷、較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險導致臨床應用明顯受限；患兒家長對于更為微創(chuàng)有效手術(shù)方案需要較為迫切［6］。

在微創(chuàng)外科理念逐步深入人心及微創(chuàng)手術(shù)器械更新改進推動下，包括腹橫紋下微創(chuàng)小切口和腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)式已越來越受到醫(yī)學界的認可［7］。其中腹橫紋下微創(chuàng)小切口較開放手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷程度明顯降低，而與腹腔鏡手術(shù)相比，操作更為簡單，且無需專門腹腔鏡設備，總體治療費用更低；但亦存在手術(shù)視野相對狹窄、術(shù)后切口感染和嚴重疼痛發(fā)生率較高等問題［8-9］。

自1982年國外學者首次采用腹腔鏡完成疝囊高位結(jié)扎以來，國內(nèi)外對于該術(shù)式治療小兒腹股溝疝報道眾多［10］。與開放手術(shù)和微創(chuàng)小切口手術(shù)相比，小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)治療具有以下優(yōu)勢［11-12］：①更為微創(chuàng)，未對腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，有效避免內(nèi)環(huán)口周圍血管及輸精管受損，術(shù)后恢復時間明顯縮短；②腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，操作難度明顯降低，簡便快捷；③手術(shù)切口僅為2～5 mm，美觀性和隱蔽性更佳；④對于合并對側(cè)隱性疝者可同時處理，有助于降低二次手術(shù)風險。腹腔鏡手術(shù)治療過程中于腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫合，提示結(jié)扎內(nèi)環(huán)口與腹膜前組織粘連，疝囊結(jié)構(gòu)并未破壞，故而可形成類似奶嘴封閉內(nèi)環(huán)口，抗腹內(nèi)壓能力顯著增強，故相當部分學者認為腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)應作為小兒腹股溝疝首選術(shù)式［13］。但腹腔鏡手術(shù)需要專業(yè)腹腔鏡設備和具有一定技術(shù)基礎(chǔ)手術(shù)醫(yī)師方可完成，相當部分基層醫(yī)院不具備條件；同時隨之而來腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥，如戳孔疝、血腫及腹膜外氣腫等亦給臨床應用帶來極大困擾；此外CO2氣腹對于小兒影響亦顯著高于成年人［14］。

本次研究結(jié)果中，B、C 組手術(shù)時間均顯著少于A 組（P＜0.05）；C 組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 評分、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著少于A、B 組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)應用更有助于提高小兒腹股溝疝包括手術(shù)時間、醫(yī)源性創(chuàng)傷程度及術(shù)后康復等方面臨床獲益，與以往大部分學者報道相符［10-13］；其中患兒術(shù)后下床活動時間和住院時間縮短與腹腔鏡手術(shù)更為微創(chuàng)密切相關(guān)；以往認為微創(chuàng)腹橫紋下小切口手術(shù)用時應較腹腔鏡手術(shù)更短，但近年來國外學者研究提示［15］，腹腔鏡手術(shù)操作熟練醫(yī)師小兒腹股溝疝手術(shù)時間與微創(chuàng)小切口手術(shù)接近甚至可進一步縮短。而C 組總治療費用顯著多于A、B 組（P＜0.05），則表明采用腹腔鏡手術(shù)可能導致患兒醫(yī)療費用增加，腹腔鏡手術(shù)中器械折舊和一次性醫(yī)療器械使用可能是造成這一現(xiàn)象主要原因，但住院時間縮短可在一定程度上減少總體治療費用。

本次研究結(jié)果中，C 組患者術(shù)后陰囊水腫、切口疼痛及鞘膜積液發(fā)生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者切口感染發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05），而以往臨床報道證實［16］，微創(chuàng)小切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡手術(shù)相近，筆者觀察到B 組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥病例多為該術(shù)式開展早期患兒，故推測手術(shù)熟練程度可能是造成這一差異主要原因。而在隨訪復發(fā)率方面，早期研究認為因手術(shù)視野暴露程度遜于開放手術(shù)，故患兒遠期復發(fā)風險更高；但本次研究結(jié)果中，3組隨訪復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），筆者認為手術(shù)器械改進和術(shù)者操作熟練度提高可能是腹腔鏡手術(shù)隨訪復發(fā)率降低重要原因所在。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具有微創(chuàng)、操作用時短、術(shù)后恢復快及并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)勢，對有腹腔鏡操作條件醫(yī)院應將其作為臨床首選；而無條件醫(yī)院應盡量選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)，而初學者則建議采用開放手術(shù)。