關節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建治療肩鎖關節(jié)脫位

游騰靖

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院骨科(廣州 510800 )

肩鎖關節(jié)在肩胛帶功能和動力學上占有重要位置[1-2]，肩鎖關節(jié)損傷約占肩部損傷的12%，肩鎖關節(jié)脫位約占全身關節(jié)脫位的4%～6%[3-4]。由于肩鎖關節(jié)位于皮下，雙側(cè)對比明顯[5]。根據(jù)傷力和韌帶斷裂程度，Zlotsky等將其分為三型，Ⅰ型和Ⅱ型損傷較輕，手術(shù)治療就可以獲得滿意療效[6]。Ⅲ型肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時撕裂，肩關節(jié)脫位明顯，需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方法有肩鎖關節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)、喙鎖韌帶重建或固定術(shù)、鎖骨外端切除術(shù)、肌肉動力重建術(shù)等[7-8]。本研究隨機選取2016年1月至2017年12月我院治療的肩鎖關節(jié)脫位患者70例，觀察關節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)的療效。

對象與方法

1 研究對象 收集肩鎖關節(jié)脫位患者70例，將其分成對照組和試驗組各35例。納入標準：有明確的急性肩部外傷病史，受傷時間不超過3周；經(jīng)線X線片和CT診斷為肩鎖關節(jié)脫位；屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型，無手術(shù)禁忌、無神經(jīng)血管損傷。排除標準：肩部軟組織條件不符合手術(shù)指征；肩部存在急性或者慢性感染；患有嚴重的心血管、肺部等基礎疾??；存在喙突骨折或者肩胛帶骨折。兩組性別、患肢、高血壓史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年齡、病程指標差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 治療方法

2.1 對照組：行開放性手術(shù)。全身麻醉，收縮壓控制在100 mmHg。常規(guī)建立肩關節(jié)主后入路，觀察并清理盂肱關節(jié)。在肩峰下間隙，由外向內(nèi)建立前上入路、前外側(cè)入路，清理肩峰下滑囊露出喙突根部。將縫線繞過根部，在距鎖骨35 mm處取一骨孔，穿過4根縫線，在維持肩鎖關節(jié)復位的情況下，將縫線兩端打結(jié)，線結(jié)置于鎖骨上方。術(shù)后外展支具固定，具體參數(shù)為外展30°、前驅(qū)0°、外旋0°位。固定時間為6周。手指、腕關節(jié)和肘關節(jié)要進行功能恢復訓練。術(shù)后1周行肩關節(jié)擺動運動，進行前驅(qū)、外旋以及肩部肌肉的等長收縮等功能的訓練。術(shù)后6周繼續(xù)功能訓練，12周后加強抗阻力量訓練[9-10]。

2.2 試驗組：行關節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建術(shù)。全身麻醉。從肩后方位置送入關節(jié)鏡，進入盂肱關節(jié)腔，檢查關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。從肩前外側(cè)位置送入刨刀，清理肩袖間隙，使喙突基底部顯露。在關節(jié)鏡引導下，用刨刀清理肩峰下滑囊，使鎖骨和喙鎖韌帶顯露。在距鎖骨遠端內(nèi)側(cè)3 cm位置處取一切口，在關節(jié)鏡引導下，由肩前外側(cè)將前交叉韌帶脛骨止點定位器置入，沿定位器將針頭(7號)置入。選定合適的錨釘置入角度，在骨床前緣的內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別置入1枚5.0 mm規(guī)格的帶線錨釘(施樂輝，中國)。在牽引線引導下，將Endobutton鋼板穿過骨隧道懸掛在喙突基底部，復位肩鎖關節(jié)。關節(jié)鏡監(jiān)視下再次檢查肩鎖關節(jié)復位情況。術(shù)后采用頸肩腕托帶懸吊固定4個星期。術(shù)后1周，指導患者進行聳肩、肩部畫圈等簡單活動。術(shù)后4周，患者應主動進行前屈、外展等活動。術(shù)后6～8周，可進行適度的抗阻力訓練，促進肩關節(jié)功能恢復[11-12]。

表1兩組患者基本情況比較[例(%)]

3 觀察指標 基本情況：性別、患肢、高血壓史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年齡、病程等。解剖學相關指標：肩鎖關節(jié)移位距離、喙鎖間距。肩關節(jié)活動情況：屈曲上舉、體側(cè)外旋。Constant-Murley療效：通過對患者4個方面(疼痛、日常生活水平、可活動范圍、肌肉力量)進行綜合量化評分，用以評價患者肩關節(jié)功能，該工具評分區(qū)間0～100分，根據(jù)評分結(jié)果將患者肩關節(jié)功能劃分為優(yōu)(91～100分)、良(71～90分)、一般(61～70)、差(60分及以下)。UCLA評分：評價內(nèi)固定后肩部功能，總分35分，優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29分。在內(nèi)固定后第1、6、12周攝雙側(cè)肩部X射線片，觀察有無復位丟失[13]。

結(jié) 果

1 兩組解剖學指標 治療前兩組肩鎖關節(jié)移位距離、喙鎖間距比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組治療前、后解剖學相關指標比較，肩鎖關節(jié)移位距離、喙鎖間距比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。隨著交互遷移，肩鎖關節(jié)移位距離、喙鎖間距呈現(xiàn)顯著下降趨勢。治療后兩組肩鎖關節(jié)移位距離、喙鎖間距比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療前后解剖學相關指標比較(mm)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組肩關節(jié)活動情況 屈曲上舉重復測量方差分析，組間比較有統(tǒng)計學差異(F=12.252，P<0.05)，兩組出院時間比較有統(tǒng)計學差異(F=9.107，P<0.05)，交互比較無統(tǒng)計學差異(F=3.045，P>0.05)。體側(cè)外旋重復測量方差分析，組間比較有統(tǒng)計學差異(F=10.142，P<0.05)，兩組出院時間比較有統(tǒng)計學差異(F=7.140，P<0.05)，交互比較無統(tǒng)計學差異(F=3.087，P>0.05)。治療前兩組屈曲上舉、體側(cè)外旋活動度比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組治療前、后肩關節(jié)活動情況比較，屈曲上舉、體側(cè)外旋活動度比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。隨著時間遷移，屈曲上舉、體側(cè)外旋活動度呈現(xiàn)顯著上升趨勢。出院3個月后，兩組屈曲上舉、體側(cè)外旋活動度比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。出院3個月與術(shù)前比較，兩組患者各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者治療前后肩關節(jié)活動情況的比較 (°)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組Constant-Murley療效 兩組Constant-Murley療效比較，其差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.810，P<0.05)，試驗組(30例，85.71%)患者優(yōu)良率優(yōu)于對照組患者(25例，71.43%)。見表4。

表4兩組患者Constant-Murley療效比較 [例(%)]

4 兩組UCLA評分 UCLA評分重復測量方差分析，組間比較有統(tǒng)計學差異(F=10.147，P<0.05)，兩組出院3個月評分時間比較有統(tǒng)計學差異(F=6.332，P<0.05)，交互影響無統(tǒng)計學差異(F=2.149，P>0.05)。治療前兩組UCLA評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后兩組UCLA評分比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。隨著時間遷移，UCLA評分呈現(xiàn)顯著上升趨勢。出院3個月后比較，UCLA評分比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。出院3個月與術(shù)前比較，兩組患者各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者治療前后UCLA評分比較 (分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

肩鎖關節(jié)是是由鎖骨肩峰端和肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的滑膜關節(jié)，其穩(wěn)定性由肩鎖韌帶、關節(jié)囊以及喙鎖韌帶等共同維持[12]。肩鎖關節(jié)有三種基本的運動形式，包括前后、上下、旋轉(zhuǎn)[12]。生物力學研究結(jié)果顯示，在伸肘肩外展90°時，肩鎖關節(jié)的應力可達到人體質(zhì)量的2倍，表明肩鎖關節(jié)既是力的傳遞關節(jié)，也是肩關節(jié)靈活運動的支撐點[13]。因此，當發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位時，不僅有肩鎖關節(jié)疼痛和異?；顒拥劝Y狀，還會出現(xiàn)上肢運動受阻的現(xiàn)象。在常用的手術(shù)方法中，主要包括肩鎖關節(jié)克氏針內(nèi)固定、喙鎖間螺釘內(nèi)固定等，但這些固定方法不利于肩鎖關節(jié)活動，會影響肩關節(jié)功能的恢復[14]。既取得可靠復位的內(nèi)固定，又能保持一定的活動度，常采用的是人工韌帶、鋼絲固定等方式[15]。

本研究采用關節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)。結(jié)果顯示，兩組在治療后肩鎖關節(jié)移位距離和喙鎖間距均明顯減小，且試驗組治療前后距離差異更明顯。另外，兩組在治療后肩關節(jié)活動情況均有好轉(zhuǎn)，肩關節(jié)活動范圍均有擴大。這可能是因為，關節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)相比于開放性手術(shù)更具有優(yōu)勢性，具體表現(xiàn)在創(chuàng)傷小，只需要露出肩鎖關節(jié)和喙突基底部，不會損傷肩鎖關節(jié)周圍的組織，患者能較快恢復，也有利于損傷的韌帶之間充分愈合。重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，影響肩鎖關節(jié)脫位患者術(shù)后屈曲上舉、體側(cè)外旋角度改變的主要因素為組間因素和時間因素，但是兩因素的交互作用并不明顯，充分說明時間因素和組間因素是單獨影響患者預后的，組間因素對患者術(shù)后屈曲上舉、體側(cè)外旋角度的影響與手術(shù)方式的差異有關，而時間因素對患者治療效果的影響與機體自身修復有關，但具體原因仍需進一步深入研究。同時，關節(jié)鏡監(jiān)視下復位準確可靠，縮短手術(shù)時間，通過鋼板使鎖骨端在解剖位置能夠足夠穩(wěn)定，有利于肩鎖和喙鎖韌帶的瘢痕愈合。而且Endobutton帶袢鋼板組織的相容性較好，無需二次手術(shù)取出，因此不影響肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，還減少了因二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔[16-18]。

比較兩組Constant-Murley療效評分，結(jié)果試驗組和對照組的優(yōu)良率分別為85.71%、71.42%，說明關節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)的療效要優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。同時，研究結(jié)果還顯示，治療前比較，兩組UCLA評分差異無統(tǒng)計學意義；出院3個月后比較，UCLA評分差異有統(tǒng)計學意義。患者手術(shù)后UCLA評分并無顯著增加，但患者出院后3個月進行比較時，試驗組UCLA評分(35.29±4.03)分顯著高于對照組(29.86±3.15)分，分析原因，改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建術(shù)盡可能的恢復了患者原有的解剖結(jié)構(gòu)，給患者奠定了良好的康復基礎，從而有助于從根本上接近患者肩部原有功能，同時這種治療效果最終實現(xiàn)是需要患者術(shù)后長期不斷訓練才能獲得的。重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，造成該差異的主要原因主要是組間因素和時間因素，說明兩種手術(shù)方式對患者預后康復影響是顯著的，同時隨著時間遷移，患者本身具有一定自我修復和康復的效果。但是組間與時間并不存在交互作用，這說明時間因素和分組因素對患者UCLA評分的影響是相互獨立的。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可能會出現(xiàn)喙突骨折、鋼板脫出等問題[19]，本研究試驗組采用了關節(jié)鏡法和小切口Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建治療肩鎖關節(jié)脫位，關節(jié)鏡監(jiān)視下建立隧道，使隧道的位置均接近或與理想位置重疊，防止對血管和神經(jīng)的損傷[20]。切口小，創(chuàng)傷小。Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖使肩鎖關節(jié)復位，其復位接近解剖復位，術(shù)后也無需再次手術(shù)取出內(nèi)固物，減輕了患者的痛苦[21]。

但本研究僅為單中心進行的臨床對照試驗研究，采集的療效評價指標主要為患者肢體功能活動角度及功能評分，并不能完全表征患者康復效果，后續(xù)研究中需要擴大研究單位和研究樣本量基礎上，延長觀察時間，同時采用影像學指標等對患者療效進行綜合評價。