芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用效果

楊永斌,楊秀梅

解放軍第十二醫(yī)院麻醉科(喀什844200)

小兒支氣管異物取出術(shù)實(shí)施前提是需要給予有效且安全的臨床麻醉[1]。在為支氣管異物取出術(shù)實(shí)施麻醉時(shí)，需要確保患兒可自主呼吸，從而保證機(jī)體有充分的氧氣供應(yīng)[2-3]，并且麻醉深度應(yīng)能符合手術(shù)要求，進(jìn)而對氣管、咽喉反射的發(fā)生加以抑制。麻醉本身具有一定風(fēng)險(xiǎn)性[4]，尤其是對于年齡較小的幼兒而言麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高?；谏鲜鲈颍跒樾褐夤墚愇锶〕鲂g(shù)選取麻醉藥物時(shí)，麻醉師需選取安全性高、麻醉效果理想的藥物，從而為手術(shù)實(shí)施提供保障。目前該術(shù)式可用的麻醉藥物較多，常用藥物包括丙泊酚、芬太尼等。丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，可有效擴(kuò)張冠狀血管與外周血管，能夠有效預(yù)防氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)[5]，且在臨床應(yīng)用中的安全性較高。芬太尼具有理想的鎮(zhèn)痛效果，在機(jī)體中蓄積量少，不會(huì)給機(jī)體造成過度損害，因此具有較高安全性[6]。近年來，我院嘗試為部分實(shí)施支氣管異物取出術(shù)的患兒以丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉，取得良好麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年2月至2017年11月在我科行支氣管異物取出術(shù)的患兒66例，根據(jù)麻醉方法分為兩組。對照組32例，男18例，女14例，年齡8個(gè)月至5歲，平均(2.03±0.42)歲；體重8～28kg，平均(18.24±2.03)kg；支氣管異物位置：左側(cè)12例，右側(cè)20例。觀察組34例，男19例，女15例，年齡9個(gè)月至5歲，平均(2.10±0.38)歲；體重8～29kg，平均(18.30±2.11)kg；支氣管異物位置：左側(cè)14例，右側(cè)20例。兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)詢問病史、查體、輔助檢查確診為支氣管異物；②無肺不張或肺大泡；③無先天性心臟病或其他疾?。虎苡新曀换蚝粑щy等臨床表現(xiàn)；⑤臨床資料完整，家屬對本研究完全知情同意。

2 麻醉方法

2.1 對照組:行丙泊酚聯(lián)合氯胺酮麻醉，常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min給予0.02 mg/kg肌肉注射。進(jìn)手術(shù)室后開通靜脈，給予2 mg/kg氯胺酮(國藥準(zhǔn)字H50021106)靜脈注射，之后以與觀察組相同的方式給予丙泊酚、丁卡因，術(shù)中追加麻醉的方式與術(shù)后處理方法均于觀察組相同。

2.2 觀察組:行丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉，在患兒術(shù)前12 h，禁飲禁食，進(jìn)至手術(shù)室前30 min給予阿托品(國藥準(zhǔn)字H44024022)0.02 mg/kg肌肉注射，進(jìn)至手術(shù)室后將靜脈通路開通，給予0.005 mg/kg芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030199)靜脈注射，之后緩慢靜注丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20051842)2.5 mg/kg，當(dāng)患兒呼吸平穩(wěn)、睫毛反射徹底消失后，開展手術(shù)。用1%丁卡因溶液為患兒咽喉實(shí)施噴霧表面麻醉，插入支氣管鏡后，于側(cè)孔處和呼吸機(jī)連接，提供持續(xù)氧氣供應(yīng)，結(jié)合麻醉深度在手術(shù)過程中追加一定量的丙泊酚，術(shù)后給予2.5 mg氟美松常規(guī)靜注。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)患兒麻醉前、麻醉后、插鏡后、取鏡時(shí)、手術(shù)完成時(shí)的心率、血壓變化情況。②統(tǒng)計(jì)兩組下頜松弛情況、麻醉效果滿意度、氣道反應(yīng)、肢體反應(yīng)及聲帶反應(yīng)等，記錄手術(shù)時(shí)間及患兒麻醉蘇醒時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組麻醉后嗆咳、喉痙攣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)情況。

結(jié) 果

1 不同時(shí)間患兒生命體征測定結(jié)果 麻醉前兩組患者心率、舒張壓、收縮壓組間比較均無明顯差異(P>0.05)，在麻醉后、插鏡時(shí)、取鏡時(shí)、手術(shù)完成時(shí)觀察組心率明顯低于對照組(P<0.05)，收縮壓與舒張壓明顯高于對照組(P<0.05)。對照組在麻醉后的不同階段，心率、舒張壓及收縮壓的變化程度較大，觀察組不同時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)程度較小。見表1。

2 兩組麻醉效果觀察 觀察組下頜松弛理想、聲門開放、麻醉效果滿意率均為100.00%，明顯高于對照組各項(xiàng)對應(yīng)數(shù)值；觀察組未見氣道反應(yīng)、肢體反應(yīng)，而對照組二者發(fā)生率均為18.75%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者不同時(shí)間心率、血壓變化情況

表2兩組術(shù)中情況及麻醉效果[例(%)]

3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間 兩組患兒手術(shù)時(shí)間為：對照組(18.25±1.30)min、觀察組(15.42±2.16)min，兩組差異顯著(t=6.399，P=0.000)。麻醉蘇醒時(shí)間：對照組(42.75±4.62)min、觀察組(26.31±4.58)min，兩組患兒術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間差異顯著(t=14.512，P=0.000)。

4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患兒均有不良反應(yīng)出現(xiàn)，且組間比較不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

討 論

支氣管異物取出術(shù)需在患兒呼吸道中實(shí)施，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]，術(shù)中管理較為困難，且患兒無法有效配合。另外，為確保手術(shù)安全，在實(shí)施過程中需確?；純汗┭醭渥悖源藴p少心率、血壓波動(dòng)，促使肌肉群保持良好松弛狀態(tài)，從而將支氣管中異物一次性取出[9]。然而小兒本身抵抗力不佳，加上本身有缺氧癥狀，且當(dāng)支氣管鏡置入后引發(fā)的刺激可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)反射性喉氣管痙攣、劇烈嗆咳或呼吸暫?，F(xiàn)象，因此在為患兒實(shí)施支氣管異物取出術(shù)時(shí)，需確保麻醉達(dá)到足夠深度[10]。目前我院主要為患兒實(shí)施芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案，本次研究選取兩組患兒，以隨機(jī)分組方式探討芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案在該術(shù)式中應(yīng)用價(jià)值。

丙泊酚是外科手術(shù)中常用的靜脈麻醉藥物，為短效麻醉藥且作用迅速，其麻醉維持的時(shí)間較短，應(yīng)用時(shí)呼吸循環(huán)指標(biāo)恢復(fù)情況平穩(wěn)，患者術(shù)后蘇醒較快，這對于手術(shù)時(shí)間較短、配合度不高的小兒而言十分適用[11]。同時(shí)，丙泊酚具有較強(qiáng)可控性，可有效抑制患兒咽喉反射與咳嗽反射，經(jīng)靜脈給藥后可促使患兒快速進(jìn)至睡眠狀態(tài)，且機(jī)體對藥物清除的速度較快，不易在體內(nèi)蓄積。氯胺酮是各種小手術(shù)或?qū)嵤┰\斷操作時(shí)常用的麻醉藥物，也可作為全身麻醉時(shí)的誘導(dǎo)劑[12]，或可在其他麻醉劑效果較弱時(shí)輔助應(yīng)用，因此過去我院常將氯胺酮和丙泊酚聯(lián)合起來用于小兒支氣管異物取出術(shù)，以此提高麻醉、鎮(zhèn)痛效果。然而值得注意的是，氯胺酮可提高交感活性，促使血漿內(nèi)兒茶酚水平增加，患者心率、肺動(dòng)脈壓及血管阻力可增高，心肌耗氧量較多，這對術(shù)中供氧的要求更高[13]。氯胺酮對呼吸的影響較小，但若用量過大或速度較快，可引發(fā)呼吸抑制，且其不能對咽喉反射予以有效抑制，因此用于小兒支氣管異物取出術(shù)時(shí)，患兒咽喉反射風(fēng)險(xiǎn)仍較高。

芬太尼是目前臨床應(yīng)用較多嚴(yán)重阿片受體激動(dòng)劑，具有理想鎮(zhèn)痛作用，其作用時(shí)間可持續(xù)30 min左右，單次用藥后不會(huì)造成藥物蓄積于體內(nèi)，患兒在蘇醒之后不易出現(xiàn)不良反應(yīng)。在應(yīng)用中，芬太尼可有效避免氯胺酮存在的一些不足，其應(yīng)用效果及安全性均有所提高。將丙泊酚與芬太尼兩種藥物聯(lián)合用于小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉之中，具有以下作用：①丙泊酚和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，兩者間藥效學(xué)表現(xiàn)出協(xié)同作用，可增強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提升麻醉質(zhì)量，同時(shí)還可減少丙泊酚的用量，從而降低丙泊酚引發(fā)不必要不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。②在麻醉期間，先靜脈推注芬太尼，可降低丙泊酚給患兒心血管造成的抑制作用。另外，在麻醉期間，于患兒咽喉處噴1%丁卡因行局部麻醉，可防止支氣管鏡插入后引發(fā)喉頭不適、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減輕機(jī)體刺激，減少心血管系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究中，對照組行丙泊酚聯(lián)合氯胺酮麻醉，觀察組行丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組下頜松弛理想、麻醉效果滿意、聲門開放率、肢體反應(yīng)與氣道發(fā)生發(fā)生率組間均有明顯差異。由此可見，觀察組的麻醉效果更為理想。在手術(shù)過程中，對照組患兒心率、收縮壓及舒張壓波動(dòng)得比較明顯，而觀察組患兒心率、收縮壓、舒張壓波動(dòng)范圍較小，有的甚至保持平穩(wěn)狀態(tài)，主要是在插鏡、取鏡時(shí)三項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)較為明顯。而以數(shù)據(jù)展開比較，可以發(fā)現(xiàn)，在麻醉后、插鏡時(shí)、取鏡時(shí)、手術(shù)完成時(shí)觀察組心率明顯低于對照組，收縮壓與舒張壓明顯高于對照組。之所以出現(xiàn)這一結(jié)果，是因?yàn)榉姨崤c丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其鎮(zhèn)靜麻醉作用更為明顯，患兒可進(jìn)入到睡眠狀態(tài)，進(jìn)而可降低支氣管異物取出術(shù)操作對患兒造成的影響。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間與對照組比明顯縮短，這是因?yàn)橛^察組所用的芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案可更為迅速的發(fā)揮麻醉效果，且麻醉效果更理想，患兒術(shù)中各項(xiàng)指征更加穩(wěn)定才取得的結(jié)果。另外，觀察組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間(26.31±4.58)min明顯短于對照組的(42.75±4.62)min，可見丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉時(shí)，患兒術(shù)后蘇醒的時(shí)間更快，這不僅可提高麻醉安全性，同時(shí)還有利于減輕家長的心理負(fù)擔(dān)。另外，對于小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉藥物，家長對于其安全性也十分關(guān)注。本研究通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.94%明顯低于對照組的21.88%，這正是芬太尼抑制咽喉反射、兩種麻醉藥物不易在機(jī)體中蓄積所取得的結(jié)果。

本研究所選取的患兒樣本量較少，且開展的是回顧性分析。后期可加大樣本量，展開大范圍、多樣本臨床研究，并選取患兒展開隨機(jī)分組研究，為芬太尼復(fù)合丙泊酚的應(yīng)用價(jià)值展開全面分析。另外，因本研究選取的患兒數(shù)量較少，未根據(jù)患兒年齡進(jìn)行分組研究，后期可從這一點(diǎn)入手，將小兒分為不同年齡階段，展開深入分析。

綜上所述，芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于小兒支氣管異物取出術(shù)，可維持術(shù)中患兒心率及血壓的穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可縮短患兒蘇醒時(shí)間，用藥安全可靠。