糖皮質激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷性多功能障礙綜合征患者的臨床效果

劉其武 何偉蘭 林 牧 陳委平

蜂蜇傷屬于季節(jié)性外科損傷性疾病，患者因蜇傷處數(shù)量及毒蜂種類不同損傷程度不同，對于單個蜇傷傷口以及毒性很弱的蜂蜇傷患者經(jīng)局部常規(guī)消毒處理便可快速康復，但對于多處蜇傷及毒黃蜂蜇 傷患者容易出現(xiàn)嚴重的變態(tài)反應，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1]。毒蜂蜇傷患者被蜇傷后病程較短，主要表現(xiàn)為過敏性休克及呼吸性抑制，隨之伴發(fā)多器官功能障礙，未及時給予有效治療甚至會導致死亡。針對毒蜂蜇傷的治療目前無特異性治療藥物，但通過及時發(fā)現(xiàn)并清除毒素對控制病情具有重要意義。有研究表明，使用抗炎抗過敏藥物聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷多功能障礙綜合征患者臨床療效顯著[2]。本研究就糖皮質激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷性多功能障礙綜合征患者的臨床治療進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年1月至2019年4月收治的40 例蜂蜇傷多器官功能障礙綜合征患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各20 例。觀察組中男11 例，女9 例，年齡15～53 歲，平均（37.6±10.78）歲，就診時間為蜂蜇后3～18 h；對照組中男10 例，女10 例，年齡14～57 歲，平均（38.3±10.66）歲，就診時間為蜂蜇后3～16 h。兩組患者性別、年齡以及就診時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）患者經(jīng)問診及臨床癥狀確診為蜂蜇傷性多功能障礙綜合征；2）蜇傷前心、肝、腎等臟器均無功能障礙；3）對本治療方案知情且簽署了知情同意書；4）被蜇傷患者患部蜇傷數(shù)量在10 處以上。排除標準：1）非蜂蜇傷性多功能障礙綜合征；2）溝通障礙、精神性疾病。

1.3 治療方法

對照組患者采用常規(guī)治療+早期激素治療：1）常規(guī)治療：局部傷口清洗（黃蜂蜇傷采用醋酸清洗、其他毒蜂用肥皂水清洗）、消毒（2%碘仿）、冷敷（冰袋），然后用乙醇棉球擦干局部，用放大鏡拔出蜂刺，再用食醋清洗傷口；全身治療：靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液+5%葡萄糖溶液+維生素C 保肝排毒維持水電解平衡，5%碳酸氫鈉堿化尿液保護胃黏膜。2）激素治療：所有患者自入院當天起連續(xù)接受甲潑尼龍片治療，80 mg/次，1 次/d，治療10 d。

觀察組患者在接受常規(guī)治療+早期激素治療基礎上給予血液凈化治療，首先經(jīng)確認患者簽署了血液凈化治療同意書后，由本院重癥醫(yī)學科護理人員及時準備并檢測費森尤斯CR-RT 置換機，選擇患者鎖骨下靜脈與股靜脈進行中心靜脈置管建立2 條血管通路，采用配套血液凈化系統(tǒng)進行血液凈化，控制置換流量為30～60 ml/min（依據(jù)患者病情選擇凈化流量），血液凈化時間3.5 h，1 次/d，連續(xù)凈化治療3 d。進行血液置換過程中依據(jù)患者凝血功能以及有無臟器出血，進行低分子肝素或無肝素抗凝。待患者病情穩(wěn)定后對上述兩條血管通路給予血液濾過灌流治療，控制血流量為80～100 ml/min，3.5 h，1 次/d，連續(xù)凈化治療3 d。

1.4 觀察指標

1）凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。2）炎癥介質：包括白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），本檢驗外送至廣州華銀醫(yī)學檢驗中心進行相關檢測。3）肝功能指標：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）；腎功能指標：肌酐（Cr）。

1.5 療效判定標準

痊愈：臨床癥狀且多功能障礙消失，肝腎功能及血液指標恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，多功能障礙消失，肝腎功能及血液指標趨于正常；好轉：臨床癥狀減輕，多功能障礙減輕，肝腎功能及血液指標明顯改善；惡化：臨床癥狀加劇、多功能障礙未緩解，肝腎功能及血液指標均未改善；死亡[3]。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能比較

治療前兩組患者PT、APTT、TT、FIB 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后上述指標均呈下降趨勢，且觀察組患者PT、APTT、TT 及FIB 均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

對照組 20 治療前 15.79±2.29 117.27±9.79 34.15±4.11 6.55±1.21 治療后 12.29±2.23a 69.94±9.10a 23.34±3.19a 5.23±0.75a 觀察組 20 治療前 15.83±3.14 118.43±10.13 34.34±3.13 6.67±1.12 治療后 10.72±1.14ab 37.89±5.13ab 15.78±2.12ab 3.13±0.87ab

2.2 兩組白細胞計數(shù)（WBC）及炎癥介質水平比較

治療前，兩組患者WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者經(jīng)不同措施治療后，上述指標均呈下降趨勢，且觀察組患者WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α 水平均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者WBC 及炎癥介質水平比較(±s)

表2 兩組患者WBC 及炎癥介質水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) WBC(×109/L) IL-1(nmol/L) IL-6(nmol/L) TNF-α(nmol/L) 對照組 20 治療前 16.82±7.29 77.52±11.29 84.15±8.98 75.45±9.43 治療后 13.29±4.28a 49.94±9.23a 55.48±12.12a 35.23±9.48a 觀察組 20 治療前 16.63±6.78 78.63±12.13 84.34±9.13 76.34±9.12 治療后 9.72±3.17ab 27.39±6.23ab 18.34±9.19ab 13.13±4.47ab

2.3 兩組患者肝腎功能比較

治療前兩組患者肝功能指標ALT、AST，腎功能指標Cr 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后ALT、AST、Cr 均呈下降趨勢，且觀察組患者的ALT、AST、Cr 均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝腎功能比較(±s)

表3 兩組患者肝腎功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) Cr(nmol/L) 對照組 20 治療前 128.82±7.67 278.75±9.87 85.56±5.67 治療后 89.29±9.28a 118.78±8.96a 70.65±5.85a觀察組 20 治療前 130.77±8.45 281.34±9.78 83.36±4.82 治療后 50.72±8.17ab 65.28±6.56ab 63.27±6.47ab

2.4 兩組治療結果比較

兩組痊愈、顯效、好轉、惡化、死亡患者比例，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

3 討論

蜂蜇傷是一種普通外科損傷，輕微蜇傷可以通過常規(guī)傷口清理及局部消毒有效控制病情，但對于一次或十多處黃毒蜂蜇傷患者常會出現(xiàn)嚴重的患部炎癥及全身性病變。蜂毒主要為多肽類物質，其性質如組胺、兒茶酚胺及激肽等，容易誘發(fā)患者嚴重的過敏反應及神經(jīng)毒性[3]。既往研究提示蜂蜇傷容易誘發(fā)患者多器官功能障礙，引起過敏性休克及肝腎衰竭等，嚴重危及患者生命[4]。對于蜂蜇傷的治療目前無特異性治療藥物，目前主要采用早期清理及抗過敏治療方式及時清理患者體內蜂毒方式，即采用擴大血容量，降低循環(huán)血量。盡管這種傳統(tǒng)的方式在改善過敏癥狀及緩解臟器損傷有一定效果，但因患者體內毒素無法完全清理，容易出現(xiàn)損傷組織復發(fā)現(xiàn)象。

表4 兩組患者治療結果比較[例(%)]

血液凈化是一種基于對流和吸附原理，采用血漿置換和血液灌流方式將患者體內有害毒素進行持續(xù)清除，從而穩(wěn)定患者體內內環(huán)境的一種循環(huán)性治療方式[5]。蜂蜇傷患者血液中會存在大量毒蜂釋放的組胺物質、透明質酸以及蜂毒素等，這些物質部分會與血漿蛋白結合。單純采用抗過敏以及補液等傳統(tǒng)方式很難快速清除上述有害小分子物質以及耦合蛋白有害毒素，血液凈化是血液透析和血液灌流技術的有效結合，一方面血液透析可以過濾血液中有害小分子毒素及水溶性有害物質，另一方面可以吸附蛋白耦合毒素，同時維持血液電解質平衡[6]。血液透析過程中通過血液置換會加快有毒物質濾過，同時保障患者機體內水電解及酸堿平衡。本研究基于國內外相關研究報道[7-8]，將糖皮質激素聯(lián)合血液凈化技術與傳統(tǒng)的患部護理聯(lián)合早期激素治療相比較，對患者治療前后凝血功能、血液中炎癥介質以及肝腎功能指標變化分析可知，觀察組患者經(jīng)糖皮質激素聯(lián)合血液凈化治療后，其PT、APTT、TT 及FIB 均顯著低于對照組，有效證實蜂蜇傷患者血液中血管內皮損傷毒素如兒茶酚胺類物質有效被清除，凝血酶活力恢復正常；觀察組患者血液中WBC、IL-1、IL-6 及TNF-α 水平均顯著低于對照組，表明患者血液中炎性細胞數(shù)量減低，炎癥介質減少，患者組織炎癥損傷得到有效緩解；觀察組患者的ALT、AST、Cr 均顯著低于對照組，說明觀察組患者的肝腎組織損傷得到有效恢復，肝腎功能恢復正常。

綜合所述，蜂蜇傷性多功能障礙綜合征患者實施糖皮質激素聯(lián)合血液凈化治療對改善患者凝血功能、炎癥介質水平以及肝腎功能效果顯著。