雷珠單抗不同給藥時機(jī)對增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)效果的影響

蔣勝群

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科住院部，安徽 蚌埠 233000)

隨著人們生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率越來越高，且呈現(xiàn)低齡化的趨勢，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病并發(fā)癥之一[1]。當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展入增生期，大量新生血管形成，一旦發(fā)生破裂，可引起玻璃體積血，嚴(yán)重影響患者視力[2]。近年來，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在新生血管疾病中所起的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，通過玻璃體腔注射抗VEGF藥物有利于視網(wǎng)膜新生血管消退[3]。本研究對80例增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割手術(shù)的患者在不同時機(jī)給予了雷珠單抗球內(nèi)注射，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2018年5月期間我院收治的增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變需行玻璃體切割手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。術(shù)前組男23例，女17例；年齡48～69歲，平均(52.18±3.97)歲；玻璃體積血2級8例，3級16例，4級16例。術(shù)中組男24例，女16例；年齡47～72歲，平均(52.22±4.02)歲；玻璃體積血2級9例，3級14例，4級17例。兩組患者在性別、年齡、玻璃體積血程度等方面無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)眼底鏡檢查、眼底彩色照相以及血管造影確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)有新生血管或玻璃體積血；(3)合并或不合并纖維增殖；(4)血糖控制≤8mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除視網(wǎng)膜脫離；(2)排除其他眼部疾??；(3)排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(4)排除血糖或血壓控制不理想，不適宜手術(shù)者；(5)排除隨訪丟失者。

1.3 方法兩組患者手術(shù)由同一名醫(yī)生進(jìn)行，均行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)。術(shù)中除將玻璃體積血進(jìn)行徹底清除外還要清除增生的纖維血管組織，并進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝。操作完成之后需要降低眼內(nèi)灌注壓，確定無活動性出血之后再結(jié)束手術(shù)。以LOCS II級標(biāo)準(zhǔn)對晶體核硬度進(jìn)行評價，其中II級以上晶體混濁同時行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)級人工晶體植入術(shù)。術(shù)前組患者于術(shù)前(3～7d)，玻璃體腔注射0.05mL雷珠單抗(10mg/mL)；術(shù)中組于玻切結(jié)束時，玻璃體腔注射0.05mL雷珠單抗(10mg/mL)，劑量同術(shù)前組。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 最佳矯正視力 分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月及12個月以綜合驗(yàn)光的方式行最佳矯正視力(BCVA)檢查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.4.2 玻璃體再積血 統(tǒng)計(jì)兩組患者玻璃體再積血(RVH)發(fā)生情況。以可見眼底細(xì)節(jié)，但是對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和微小血管評估困難為1級；以可見視盤和大血管為2級；以僅可見視盤，隱約可見紅光反射為3級；以窺不清眼底，且無紅光反射未4級[4]。分別以術(shù)后1周～1個月和>1個月發(fā)生者為早期RVH和晚期RVH。

1.4.3 新生血管 所有患者于術(shù)后1個月行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，以1個PD內(nèi)視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏為發(fā)生新生血管生長。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，比較采用重復(fù)測量的方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用卡方分析；P<0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況術(shù)前組手術(shù)時間(56.31±4.92)min，術(shù)中組(67.42±3.11)min，兩組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.886，P=0.021)。兩組患者均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂、栓塞等并發(fā)癥。

2.2 BCVA術(shù)后1個月，兩組患者BCVA均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月、術(shù)后12個月，兩組患者BCVA呈降低趨勢，但組內(nèi)術(shù)后1個月、3個月、12個月間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前組患者手術(shù)前后同一時間段BCVA略高于術(shù)中組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者BCVA比較

2.3 RVH和新生血管術(shù)前組RVH發(fā)生率和新生血管發(fā)生率均明顯高于術(shù)中組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者RVH和新生血管發(fā)生率比較

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的常見表現(xiàn)之一，長時間的視網(wǎng)膜缺血缺氧，可導(dǎo)致VEGF的大量釋放，生成大量的新生血管[5]。新生血管作為一種病理性的血管存在更容易發(fā)生出血，導(dǎo)致患者視力下降，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雷珠單抗為抗VEGF藥物，其可以與VEGF的所有活化型的重組人源化單克隆抗體片段相結(jié)合，目前應(yīng)用較為廣泛。玻璃體腔注射可以使球內(nèi)藥物濃度達(dá)到較高水平，而血清藥物濃度則保持在較低水平，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，因此是最佳的給藥方式[6]。本研究以行玻璃體切割手術(shù)的增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對象，選擇不同時機(jī)給予玻璃體腔注射雷珠單抗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給藥組手術(shù)時間明顯縮短，且術(shù)前給藥組玻璃體腔內(nèi)積血、視網(wǎng)膜前的新生血管以及在對視網(wǎng)膜前的增殖膜進(jìn)行分離切割時出血量均較術(shù)中給藥組減少，無需使用電凝進(jìn)行止血[7]，這是由于雷珠單抗對于血管滲漏有抑制作用，對于組織水腫也有減輕作用因此松動了纖維血管膜和視網(wǎng)膜之間的粘連，使得術(shù)中更容易剝除新生血管膜或者是增殖膜[8]，一方面減少了醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生，另一方面也使視網(wǎng)膜更好的保持在位，減少了眼內(nèi)填充硅油或惰性氣體的概率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前組患者手術(shù)前后同一時間段BCVA略高于術(shù)中組，分析原因可能是由于手術(shù)各環(huán)節(jié)時間縮短后，降低了手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)的頻率，因此術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕[9]，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

值得注意的是，雖然術(shù)前給藥組在手術(shù)時間、BCVA上存在上述優(yōu)勢，但是與術(shù)中注藥相比患者需要多承擔(dān)一次玻璃體腔注藥的風(fēng)險(xiǎn)；此外，伴隨著玻璃體的切除，其內(nèi)所存留的藥物也被一同清除，限制了藥物的充分利用。但術(shù)中給藥得方式，則很好的避免了上述兩個問題，這也是本研究中術(shù)前組RVH發(fā)生率和新生血管發(fā)生率均明顯高于術(shù)中組得主要原因。

綜上所述，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率的提高以及抗VEGF藥物臨床應(yīng)用的廣泛開展，其有效性已經(jīng)得到越來越多醫(yī)生的肯定[10]，但是注藥時間的選擇臨床關(guān)注相對較少。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中給藥均可提高患者的視力，其中術(shù)前給藥可以簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，而術(shù)中給藥則可降低術(shù)后RVH和新生血管發(fā)生率，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。針對不同特點(diǎn)的患者個性化的制定治療方案，對患者而言是最佳的選擇。