TLIF與PLIF治療退變性腰椎滑脫癥

菅炎鵬，徐松山，李 濤，王一公

(許昌市中心醫(yī)院,河南 許昌 461000)

退變性腰椎滑脫癥又稱假性腰椎滑脫，是脊柱外科常見疾病，也是臨床上常見的腰椎退行性病變。因腰椎退變、椎體失穩(wěn)、韌帶松弛等因素，造成椎體向前或向后出現(xiàn)滑脫，嚴(yán)重者甚至壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)間歇性坡行、下腰痛等臨床癥狀[1-3]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于該病癥主張采用手術(shù)治療，通過手術(shù)解除神經(jīng)根壓迫，使得椎體得以復(fù)位，同時(shí)植入椎間融合器，保證腰椎的穩(wěn)定性[4-5]。基于此，本研究對(duì)退變性腰椎滑脫癥患者給予經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)與后路椎間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療，旨在對(duì)比兩種手術(shù)方法的具體應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年7月在我院接受手術(shù)治療的退變性腰椎滑脫癥患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡32～73歲，平均年齡(43.68±3.56)歲；病程1～7年，平均病程(3.32±1.74)年；Meyerding分度：Ⅰ° 14例，Ⅱ° 16例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡32～75歲，平均年齡(44.02±3.24)歲；病程1～7年，平均病程(3.45±1.69)年；Meyerding分度：Ⅰ° 12例，Ⅱ° 18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)影像學(xué)確診為腰椎滑脫癥；(2)保守治療無效；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他骨質(zhì)疾病；(2)存在腰椎手術(shù)史；(3)伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?4)無法耐受本次手術(shù)者。

1.3 方法對(duì)照組采用PLIF術(shù)式，觀察組則采用TLIF術(shù)式。

1.3.1 PLIF 行全身麻醉，保持俯臥位，將腹部墊高，使其處于懸空狀態(tài)。以患側(cè)椎間間隙為中心做縱行切口，充分顯露棘突及雙側(cè)椎板直至上下關(guān)節(jié)突根部，在C型臂機(jī)輔助下于滑脫的椎體間隙處置入4枚椎弓根釘，并對(duì)滑脫的椎體進(jìn)行復(fù)位。隨后咬除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、雙側(cè)椎板，根據(jù)患者病變范圍，將黃韌帶去除，對(duì)硬膜外脂肪進(jìn)行清理，擴(kuò)大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩。于纖維環(huán)后壁處做圓形切口，將髓核及軟骨終板清除，植入椎間融合器及自體骨，使用連接棒將雙側(cè)進(jìn)行固定。后放置引流管后縫合切口。術(shù)后給予抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后48h后將引流管拔除。

1.3.2 TLIF 手術(shù)方法、體位擺放及手術(shù)切口與對(duì)照組一致。將棘突及椎板肌肉逐層剝離，需注意保留棘間及棘上韌帶，在滑脫的椎間間隙的上下椎體處植入雙側(cè)椎弓根釘。后使用咬骨鉗逐步進(jìn)入椎管，將硬膜囊進(jìn)行剝離，并切除上下關(guān)節(jié)突，對(duì)滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位后對(duì)上下關(guān)節(jié)突及椎板處行減壓處理，同時(shí)擴(kuò)大神經(jīng)根管，經(jīng)椎間孔逐步進(jìn)入椎間盤后壁，采用十字切開方法將纖維環(huán)切開，將髓核組織取出，并刮除軟骨。將之前切除的椎板及關(guān)節(jié)突咬成顆粒狀后填充入椎間隙內(nèi)，并植入椎間融合器，于患側(cè)安裝連接棒并固定。后放置引流管后縫合切口。術(shù)后處理與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間等相關(guān)的手術(shù)指標(biāo)。(2)分別于手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用VAS評(píng)分表[6]評(píng)估患者疼痛狀況，滿分10分，評(píng)分高低與疼痛狀況呈正相關(guān)；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評(píng)估患者腰痛程度，共包括10個(gè)方面，采用0～5分評(píng)分法，總評(píng)分越高，表明腰痛程度越明顯。(3)通過影像學(xué)記錄手術(shù)前后兩組手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者腰椎滑脫程度、腰椎前凸角度及椎間隙后緣高度的改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 VAS評(píng)分及ODI指數(shù)兩組術(shù)前VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)前腰椎滑脫程度、腰椎前凸角度及椎間隙后緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月腰椎滑脫程度、椎間隙后緣高度低于對(duì)照組，腰椎前凸角度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

圖1圖2

圖3圖4

注：圖1、2為術(shù)前正側(cè)位X線片L4/L5節(jié)段；圖3、4為TLIF術(shù)后正側(cè)位X線片顯示L4/L5節(jié)段

圖5圖6

圖7圖8

注：圖5、6為術(shù)前正側(cè)位X線片L4/L5間隙；圖7、8為PLIF術(shù)后正側(cè)位X線片顯示L4/L5間隙

3 討論

退變性腰椎滑脫癥臨床常用治療術(shù)式包括前路椎間融合術(shù)、TLIF、PLIF等，因椎間融合術(shù)更加符合人體生物力學(xué)的相關(guān)特征，且術(shù)后融合的面積較大，現(xiàn)已成為治療退變性腰椎滑脫癥的首選術(shù)式[8]。PLIF是治療腰椎滑脫癥最為經(jīng)典的術(shù)式，術(shù)中通過椎間融合能夠較好保留脊柱的承重能力，利于術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，且PLIF術(shù)式為椎體間提供了縱向的支撐，具有較好的穩(wěn)定性。但術(shù)中為了促進(jìn)椎間植骨融合及椎間盤的摘除等，需將硬膜囊向一側(cè)牽拉，增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于行二次手術(shù)的腰椎疾病患者而言，需進(jìn)行減壓固定，但PLIF術(shù)式減壓效果差，術(shù)中需強(qiáng)制剝離已粘連的硬膜，易導(dǎo)致其他并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)。TLIF術(shù)式則是通過單側(cè)入路的方式達(dá)到固定椎間及椎體的目的，且術(shù)中對(duì)硬膜囊、神經(jīng)系統(tǒng)造成的創(chuàng)傷較小，較好保存小關(guān)節(jié)及健側(cè)椎板等結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)影響較小，屬較為安全的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間較短，表明在TLIF術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。主要是因?yàn)門LIF術(shù)式從單側(cè)進(jìn)入椎間隙，手術(shù)操作較為簡單，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中不會(huì)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成破壞，術(shù)中出血量也明顯減少。而PLIF術(shù)式需去除雙側(cè)椎間盤后植入椎間融合器，手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多，預(yù)后恢復(fù)時(shí)間較長。觀察組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、腰椎滑脫程度、椎間隙后緣高度低于對(duì)照組，腰椎前凸角度高于對(duì)照組，但兩組ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與PLIF術(shù)式相比，TLIF術(shù)式減少了對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，患者術(shù)后疼痛感較輕，且TLIF術(shù)式在促進(jìn)植骨融合的過程中矯形效果較好，利于促進(jìn)其預(yù)后腰椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，TLIF與PLIF術(shù)式均可治療退變性腰椎滑脫癥，但TLIF術(shù)式臨床效果更佳，且手術(shù)操作簡單、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛感較輕，利于患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。