子宮動脈與胎盤血流參數(shù)預(yù)測妊娠高血壓的臨床價值

伍嘉琳，李玉華，黎巧兒，張紅環(huán)

(江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，廣東 江門 529000)

子癇前期是一種妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高伴有不同程度的蛋白尿，是引起胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。因此，提前預(yù)測妊娠高血壓的發(fā)生，篩查出高危孕婦并及時早期干預(yù)，對減少妊娠并發(fā)癥、提高妊娠高血壓特別是重度子癇前期孕婦及圍生兒的生存率，具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外學(xué)者在研究子宮動脈和胎盤血流與妊娠高血壓的關(guān)系方面取得了一定的成果。較多的研究表明，妊娠高血壓發(fā)生時子宮動脈阻力指數(shù)及搏動指數(shù)增高，胎盤內(nèi)部血流參數(shù)降低。本文旨在通過檢測中孕期低風(fēng)險孕婦的子宮動脈阻力指數(shù)及胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，分析兩者與晚孕期發(fā)生妊娠高血壓的關(guān)系，進而評估兩者對預(yù)測晚孕期妊高癥發(fā)生的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年5月至2018年6月在我院行產(chǎn)前超聲篩查的孕婦中，選取18～28周的單胎妊娠、胎盤位于前壁的孕婦作為研究對象，研究對象未發(fā)現(xiàn)高血壓，并排除明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常及染色體核型異常。其中符合條件的孕婦60例，年齡19～40歲，平均年齡31.6±2.5歲，孕周(24.1±1.2)周。參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠高血壓疾病分類及診斷標準[1]，其中妊娠高血壓12例，平均年齡(30.6±1.7)歲，平均孕周(24.1±1.7)周；重度子癇前期8例，平均年齡(32.6±5.1)歲，平均孕周(24.6±2.1)周。

1.2 儀器和方法采用GE Voluson E8三維彩色多普勒超聲儀，內(nèi)置VOCAL(virtual organ computedaided analysis technique)操作軟件，使用三維容積探頭，頻率2～6MHz。先行產(chǎn)科常規(guī)檢查，測量胎兒生長徑線及心率，觀察臍帶、胎盤及羊水情況等，確定胎盤位置。孕婦取仰臥位，保持平靜呼吸，檢查者將探頭放置于孕婦子宮下段肌壁外側(cè)緣并檢測子宮動脈血流情況，于子宮動脈橫跨髂外動脈后1cm內(nèi)取采樣點，獲取不少于5個清晰的特征性頻譜并凍結(jié)圖像，測量子宮動脈阻力指數(shù)RI及搏動指數(shù)PI。再采用三維能量多普勒血流成像：以臍帶胎盤插入部為中心，其內(nèi)包容盡可能多的胎盤，調(diào)節(jié)頻率、增益、深度、速度標尺等使胎盤邊界及胎盤內(nèi)遠端小絨毛血管達到最佳顯示效果(見圖1)，啟用3D容積掃描，進行圖像采集并儲存。重建后采用4D-VIEW 軟件的VOCAL手動模式，每個切面旋轉(zhuǎn)30°，手動描繪出各個A平面的胎盤輪廓，最后得出定量參數(shù)VI(vascularization index)及FI(flow index)(見圖2)。本研究所有數(shù)據(jù)采集及脫機測量工作均由同一名熟悉VOCAL軟件操作的超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計軟件，定量資料(VI、FI、RI、PI)均符合正態(tài)分布和方差齊性，以 “均數(shù)±標準差”表示，多組參數(shù)用單因素方差分析，各組之間兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胎盤內(nèi)部血流的彩色能量多普勒超聲圖像(圖中可見臍帶插入部)

圖2 胎盤三維能量成像血流指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 檢測結(jié)果60例符合條件孕婦的子宮動脈及胎盤血流指數(shù)均取得，檢測成功率為100%。28周后診斷為妊娠期高血壓(GH)的孕婦有12例，診斷為重度子癇前期(P-H)有8例，其余40例孕婦直至分娩血壓均在正常范圍。8例重度子癇前期孕婦中，2例胎兒伴有FGR及臍動脈S/D值增高并偶發(fā)舒張期缺失。

2.2 正常血壓組、GH組和P-H組的子宮動脈PI、RI值比較本研究中3組孕婦的子宮動脈PI、RI均值比較為P-H組>GH組>正常血壓組，而3組均值之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組的子宮動脈PI、RI及胎盤血流VI、FI值比較

2.3 正常血壓組、GH組和P-H組的胎盤VI、RI值兩兩比較(LSD法)P-H組與GH組、P-H組與正常組的VI及FI均值兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GH組與正常組的VI及FI均值兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2和表3。

表2 三組的胎盤血流VI均值兩兩比較結(jié)果

表3 三組的胎盤血流FI值兩兩比較結(jié)果

3 討論

子癇前期的病理生理學(xué)可分為兩個階段：第一階段絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降；第二階段孕婦全身血管內(nèi)皮細胞的廣泛激活和(或)損傷，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官不同程度的損傷[2]。若能通過檢測某些指標提示第一階段的子宮-胎盤循環(huán)出現(xiàn)異常，并做出及時的臨床干預(yù)，延遲、減輕甚至防止第二階段母體的應(yīng)激性反應(yīng)，是臨床工作中需要研究和攻克的難題之一，也是本研究想要探討的內(nèi)容。子宮動脈的末級分支動脈廣泛分布于子宮內(nèi)，是子宮血液循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，其密集的分支動脈有利于絨毛間隙和胎兒血液之間的物質(zhì)交換[3]。子宮動脈的低血管阻力可保證胎盤血液灌注量的充足，利用彩色多普勒超聲檢測子宮動脈頻譜，可直接得出血管循環(huán)的阻抗參數(shù)。

Junko Noguchi等[4]于2014年研究提出，胎盤滋養(yǎng)層對子宮動脈的侵蝕能力減弱及子宮動脈重鑄減少是妊高癥發(fā)生的主要病理特征，早孕期胎盤滋養(yǎng)層對母體子宮蛻膜及肌層的擴散及侵蝕功能受損所致的胎盤功能喪失，是引起妊高癥的主要原因。因此推測妊高癥的發(fā)生與早期胎盤功能缺陷及胎盤血流灌注受損相關(guān)。本研究利用三維能量多普勒(3D-PDA)技術(shù)觀察胎盤內(nèi)部血流灌注，并利用vocal軟件得出容積范圍內(nèi)的胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，從而定量得到胎盤血流灌注情況。

本研究在上述理論基礎(chǔ)上，通過彩色多普勒及三維能量多普勒超聲技術(shù)檢測中孕期低風(fēng)險孕婦的子宮動脈阻抗指數(shù)及胎盤內(nèi)部血流參數(shù)，并追蹤至分娩，分析兩者與晚孕期發(fā)生妊娠高血壓的關(guān)系，進而評估兩者對預(yù)測晚孕期妊高癥發(fā)生的臨床價值。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在有高血壓結(jié)局的孕婦中，重度子癇前期孕婦胎盤的VI及FI值均低于正常組與妊娠高血壓組，與Junko Noguchi等的研究結(jié)論有不同之處。Junko Noguchi利用三維能量多普勒測量18～22周低風(fēng)險孕婦的胎盤血流參數(shù)用于預(yù)測妊娠高血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓組與正常組的VI、FI及VFI值均無明顯差異。本文研究對象孕周為18～28周，中孕晚期病例占比較高，與此時期胎盤血流顯示更為豐富清晰有一定關(guān)系。另外，本研究的P-H組孕婦中有2例(2/8)合并胎兒生長受限及血流動力學(xué)變化，臨床癥狀更為典型。本研究還利用 ROC曲線分析，得出胎盤內(nèi)部血流參數(shù)VI及FI降低的臨界值(VI 26.83,FI 26.62)，可作為預(yù)測重度子癇前期的參考值。但因本研究陽性樣本量較少，對于在臨床工作中的應(yīng)用價值還有待考究。三組孕婦的子宮動脈RI、PI值比較沒有明顯差異，與T.ARAKAKI等[5]的研究結(jié)論基本一致。T.ARAKAKI等2015年研究測量早孕期子宮動脈PI值(UtA-PI)用于預(yù)測妊高癥，發(fā)現(xiàn)UtA-PI增高更常見于妊娠早期高血壓，而未見于妊娠晚期高血壓，并提示妊娠早期高血壓和妊娠晚期高血壓的發(fā)生在病理學(xué)上可能有所區(qū)別。Leslie Myatt等[6]的研究也表明，在低風(fēng)險孕婦中，中孕期利用彩色多普勒超聲測量子宮動脈阻抗指數(shù)對預(yù)測子癇前期的總體敏感性較差。

本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓組與正常血壓組的胎盤血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠高血壓定義為妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，尿蛋白陰性，此時期可能由于胎盤血管受損程度輕，仍具有代償功能，其早期胎盤血流灌注與正常組并無差異。另外，本研究存在一定的局限性，三維能量多普勒超聲受到母體腹壁厚度、胎兒運動和胎盤形態(tài)不規(guī)則等的影響，所得數(shù)據(jù)與實際存在一定的誤差。

綜上所述，中孕期胎盤內(nèi)部血流參數(shù)降低，對晚孕期重度子癇前期的發(fā)生有較高的預(yù)測價值。檢測中孕期子宮動脈阻力指數(shù)未能對晚孕期妊高癥的發(fā)生起到明顯的預(yù)測作用。本研究擬在將來收集更多妊娠早期的病例，進一步大樣本地深入探討利用三維能量多普勒超聲測量胎盤血流參數(shù)對高血壓的預(yù)測作用。