脛骨平臺骨折術(shù)后感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析

劉理博

(佛山市南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

脛骨平臺是發(fā)生骨折較為常見的部位，由于骨折累及膝關(guān)節(jié)面，多需要內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)脛骨平臺的正常形態(tài)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。雙鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨平臺骨折的常用術(shù)式，手術(shù)效果良好，且術(shù)后骨折移位、鋼板斷裂、膝關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小[1]。但脛骨平臺骨折局部關(guān)節(jié)面、軟組織損傷、出血較嚴(yán)重，且手術(shù)需要操作范圍較大，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可能并發(fā)骨髓炎而影響手術(shù)效果[2]。因此，強(qiáng)化脛骨平臺骨折術(shù)后感染的防治措施，提高術(shù)后感染的防治效果對保證手術(shù)效果有重要意義。及時(shí)了解脛骨平臺骨折術(shù)后感染的病原菌分布及耐藥性情況可為經(jīng)驗(yàn)性用藥方案的選擇提供理論依據(jù)，同時(shí)，術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的總結(jié)也是預(yù)防策略制定的重要依據(jù)。本研究探討脛骨平臺骨折術(shù)后感染的病原菌分布、耐藥性及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年6月間我院收治的90例脛骨平臺骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診脛骨平臺骨折；(2)同意手術(shù)治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折；(2)合并惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等重大疾??；(3)術(shù)前已存在感染；(4)合并自身免疫性疾病等免疫功能異常。其中，男性有56例，女性有34例，患者年齡21～82歲，平均年齡為(42.21±6.91)歲，交通事故傷46例，高處墜落傷21例，鈍器擊打傷20例。參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將發(fā)生術(shù)后感染的30例為A組，其余60例為B組。上述患者均由我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均給予術(shù)口換藥、功能鍛煉等常規(guī)措施。

1.2 研究方案

1.2.1 病原菌及炎癥因子的檢測 采集A組患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢測。菌種鑒定采用VITEK-32全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(購自法國梅里埃公司)，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法。兩組患者均采集外周靜脈血檢測CRP、TNF-α、PCT。CRP、TNF-α、PCT的檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附測定法。

1.2.2 收集臨床資料 調(diào)查患者的性別、年齡、糖尿病、骨折類型、手術(shù)時(shí)間、遺留死腔、聯(lián)用抗生素、住院天數(shù)等可能成為危險(xiǎn)因素的資料。

1.3 觀察指標(biāo)分析脛骨平臺骨折術(shù)后感染的病原菌分布及耐藥性；對比兩組患者CRP、TNF-α、PCT的水平；通過多因素Logistic回歸分析脛骨平臺骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，對比采用卡方檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢測結(jié)果共檢出36株病原菌，革蘭陽性菌21株(58.33%)，革蘭陰性菌15株(41.67%)。主要病原菌：金黃色葡萄球菌(38.89%)、溶血葡萄球菌(16.67%)、大腸埃希菌(16.67%)，見表1。

表1 病原學(xué)檢測結(jié)果分析

2.2 耐藥性分析大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率為0。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素的耐藥率低于10%。見表2、表3。

表2 主要革蘭陰性病原菌的耐藥性分析

表3 主要革蘭陽性病原菌的耐藥性分析

2.3 兩組患者CRP、TNF-α、PCT的對比A組的CRP、TNF-α、PCT均顯著高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者CRP、TNF-α、PCT的對比

2.4 兩組患者相關(guān)臨床資料的對比A組年齡≥70歲、合并糖尿病、開放性骨折、手術(shù)時(shí)間≥3h以及遺留死腔的比例均顯著高于B組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者相關(guān)臨床資料的對比[n(%)]

2.5 脛骨平臺骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析年齡≥70歲、合并糖尿病、開放性骨折、手術(shù)時(shí)間≥3h、遺留死腔是脛骨平臺骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，(P<0.05)，見表6。

表6 脛骨平臺骨折術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)骨折類型，可嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)正常功能。對于發(fā)生平臺塌陷、骨結(jié)構(gòu)爆裂等的患者，常常需要通過手術(shù)治療以恢復(fù)脛骨平臺的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患者的下肢活動(dòng)功能。雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折效果良好，但術(shù)中軟組織剝離的范圍較大，術(shù)后存在局部皮膚軟組織壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)調(diào)查顯示，脛骨平臺骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率接近10%，而開放性骨折患者的術(shù)后感染率更高，可超過20%[4-5]。術(shù)后感染可增加患者的醫(yī)療支出，影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。脛骨平臺骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染的防治應(yīng)當(dāng)包括針對性的預(yù)防策略以及發(fā)生感染后合理的抗感染治療。臨床上，病原學(xué)檢測結(jié)果回復(fù)常需要1周左右的時(shí)間，因此，早期的抗感染方案常需要以經(jīng)驗(yàn)性用藥為指導(dǎo)，這就需要定期更新病原學(xué)的檢測結(jié)果，以更好的指導(dǎo)臨床抗感染方案的選擇。本研究對脛骨平臺骨折術(shù)后感染病原學(xué)和危險(xiǎn)因素的探討有利于臨床整體防治措施的制定提供參考。

本研究術(shù)后感染的病原菌主要為金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性菌，這與唐旭東等[6]的調(diào)查報(bào)告相似。耐藥性分析顯示，病原菌對多種抗生素表現(xiàn)出一定的耐藥性，其中左氧氟沙星對主要病原菌的敏感性較好，根據(jù)這一研究結(jié)果，左氧氟沙星可作為治療術(shù)后感染經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的首選藥物。亞胺培南、替考拉寧、萬古霉素雖然均具有良好的抗菌敏感性，但僅適用于嚴(yán)重感染病例，不應(yīng)作為常規(guī)抗菌用藥使用。另外，除了經(jīng)驗(yàn)性用藥外，病原學(xué)檢測也應(yīng)受到足夠的重視，在開始應(yīng)用抗菌藥物以及感染病情變化的時(shí)候，均需要及時(shí)留取相應(yīng)的標(biāo)本檢測病原體，并根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗感染方案，有助于提高抗菌效果，同時(shí)減少耐藥菌株的產(chǎn)生。CRP、TNF-α、PCT均是反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，且CRP反應(yīng)了機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的水平，PCT則提示細(xì)菌性感染的存在與否[7-8]。A組患者炎癥指標(biāo)均顯著高于B組，這說明感染的發(fā)生可顯著提高患者機(jī)體炎癥指標(biāo)的表達(dá)。上述炎癥指標(biāo)的結(jié)果回復(fù)時(shí)間短，相對于病原學(xué)檢測更能夠?yàn)楦腥镜脑缙谂R床診斷提供依據(jù)，因此，術(shù)后炎癥指標(biāo)的檢測有助于感染的早期診治，降低延誤診治、感染惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

高齡是多種感染性疾病的危險(xiǎn)因素。高齡患者在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激源的刺激下，加上自身臟器功能減退，術(shù)后容易發(fā)生免疫功能紊亂，抵御和清除病原菌的能力下降，更容易發(fā)生感染[9]。范艷霞等[10]的研究也證實(shí)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與免疫抑制的程度有相關(guān)性，且老年手術(shù)患者術(shù)后更容易出現(xiàn)免疫抑制。糖尿病是多種感染性疾病發(fā)生相關(guān)[11]。持續(xù)的高血糖狀態(tài)有利于病原菌的侵襲和定植，且高血糖毒性可干擾免疫系統(tǒng)的功能，不利于病原菌的清除和感染的控制。多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，糖尿病是醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12-13]。開放性骨折患者由于皮膚破損，皮膚屏障功能的破壞降低了抵御外界細(xì)菌入侵的能力，創(chuàng)面局部更容易發(fā)生感染。同時(shí)，由于局部血管的損傷，影響局部組織的血液供應(yīng)，容易造成局部組織的缺血性壞死而為細(xì)菌的侵襲提供有利條件[14]。此外，長時(shí)間創(chuàng)口暴露于外界環(huán)境中，包括長時(shí)間的手術(shù)均可增加了骨折術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。遺留死腔可為病原菌定植創(chuàng)造良好的條件，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)盡可能減少對周圍軟組織的剝離，徹底清除壞死組織及異物等，同時(shí)仔細(xì)縫合術(shù)口，盡量避免遺留死腔，以降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，革蘭陽性菌為脛骨平臺骨折術(shù)后感染的主要病原菌，高齡、糖尿病、開放性骨折、手術(shù)時(shí)間長、遺留死腔可增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。