損傷控制理念在高危急性化膿性膽囊炎中的應(yīng)用與優(yōu)勢

李婧伊，劉飛，馬躍峰

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

急性化膿性膽囊炎發(fā)病快、病情重，轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，治療延誤會導(dǎo)致膽囊壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是在合并其他基礎(chǔ)疾病的高危患者中病死率較高[1]。急診手術(shù)治療風(fēng)險高，并發(fā)癥較多；同時保守治療效果較差，容易出現(xiàn)膽囊穿孔等并發(fā)癥[2-3]。損傷控制（DC）理念是近年來頗受重視的一種外科治療新理念，其不僅適用于腹部臟器嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)性損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治，而且同樣適用于手術(shù)風(fēng)險高的高?；颊叩闹委焄4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后行“個體化”治療，可降低急性期手術(shù)對患者機(jī)體造成的進(jìn)一步打擊，其與DC理念相吻合?，F(xiàn)對大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科2011年4月至2017年12月在DC理念指導(dǎo)下行PTGBD治療的101例高危急性化膿性膽囊炎患者臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

101例患者中，男43例，女58例，年齡27～96歲，平均（67±16）歲。101例高?；颊吆喜⒒A(chǔ)疾病分布見表1。以上臨床資料均通過電子病歷及相關(guān)紙質(zhì)報告和記錄獲得。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T＞38.5 ℃或T＜35.9 ℃；（2）右上腹壓痛，Murphy征陽性，伴或不伴觸及腫大的膽囊；（3）腹部影像學(xué)檢查提示膽囊增大，膽囊壁水腫增厚（大于4 mm）；（4）保守治療48 h無效；（5）至少合并一項以下疾病：膽囊頸部結(jié)石、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓?。?級，極高危）、急性胰腺炎、糖尿病、惡性梗阻性黃疸、妊娠中晚期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)治療史；（2）伴有膽囊癌及肝臟腫瘤患者；（3）精神嚴(yán)重異常無法配合操作者；（4）失訪者。

表1 患者合并的基礎(chǔ)疾病

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶、血?dú)?、心肌酶、血糖等生化檢查；完善腹部影像學(xué)檢查明確診斷。給予禁食、解痙、抑酸、抑酶、鎮(zhèn)痛及靜脈營養(yǎng)治療，使用三代頭孢或其他膽道系統(tǒng)細(xì)菌敏感性抗生素控制炎癥反應(yīng)，同時進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.4 手術(shù)操作

患者取仰臥位，彩超輔助定位，經(jīng)過肋間隙選取經(jīng)肝和膽囊中心軸線的縱切面，經(jīng)肝的路徑長為1.5～2.5 cm，穿刺路徑附近無明顯的血管結(jié)構(gòu)。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因做局部浸潤麻醉后在皮膚上做2 mm小切口，囑患者屏住呼吸，在彩超引導(dǎo)下進(jìn)針，穿刺針（18 G）迅速到達(dá)肝膽交界處，緩慢頂壓膽囊壁，控制進(jìn)針深度的前提下突然用力，有突破感時退出針芯，用注射器抽吸出膽汁（抽取的膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)）后，置入黃斑馬導(dǎo)絲（美國Boston Scientific，0.035 in×150 cm），拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入8.5 Fr COOK引流管，抽出導(dǎo)絲，用注射器將膽汁抽凈，若膽汁黏稠，可用替硝唑注射液（妊娠患者禁用）注入膽囊內(nèi)做稀釋，盡量抽凈膽囊內(nèi)液體，然后注入20 mL替硝唑注射液保留在膽囊內(nèi)。固定COOK引流管，接引流袋。術(shù)后根據(jù)膽汁引流情況可繼續(xù)使用替硝唑注射液反復(fù)沖洗，連續(xù)2～3 d。見圖1～9。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后保持引流管通暢，常規(guī)給予抗感染、抑酸，監(jiān)測患者癥狀、體溫及血象等情況，如患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無膽漏、出血等并發(fā)癥后留置引流管出院并囑咐出院注意事項。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）101例患者穿刺置管成功情況；（2）平均操作時間；（3）治療后腹痛是否改善；（4）術(shù)后3 d白細(xì)胞（WBC）、體溫（T）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平變化；（5）術(shù)后引流管24 h引流量。

1.7 隨訪

術(shù)后隨訪時間8個月，隨訪方式為電話、門診等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

圖1 超聲引導(dǎo)下術(shù)前定位

圖2 超聲引導(dǎo)下置入穿刺針

圖3 超聲下見穿刺針置入膽囊內(nèi)

圖4 試抽膽汁成功

圖5 置入導(dǎo)絲

圖6 比量穿刺針置入深度

圖7 拔出針芯同時置入引流管

圖8 繼續(xù)抽取膿性膽汁

圖9 替硝唑沖洗膽囊腔

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療情況

101例高危急性化膿性膽囊炎患者均一次性穿刺置管成功，平均操作時間（15.0±3.1）min，無出血、局限性腹膜炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者腹痛均在72 h內(nèi)緩解，術(shù)后24 h膽汁引流量約20～420 mL，平均（100±80）mL，術(shù)后3 d體溫、WBC、ALT、TBIL較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 PTGBD術(shù)后體溫及各實驗室指標(biāo)變化

住院期間7例患者出現(xiàn)引流管堵塞，給予生理鹽水沖洗后引流通暢。所有患者度過急性期后均采取“個體化”治療原則。26例非結(jié)石化膿性膽囊炎中18例術(shù)后4周復(fù)查血生化及腹部影像學(xué)檢查無異常給予拔除引流管；5例合并中晚期妊娠者等待產(chǎn)后復(fù)查彩超膽囊泥沙樣結(jié)石消失后拔除引流管；3例合并惡性梗阻性黃疸留置引流管。75例結(jié)石性化膿性膽囊炎中44例術(shù)后3月行腹腔鏡下膽囊切除，3例因膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，上述47例均順利切除膽囊。13例不能耐受膽囊切除或全麻者給予間斷擴(kuò)張PTGBD瘺道、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療，13例患者均取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，然后拔除引流管。15例因一般狀態(tài)差和患者拒絕等原因，給予上述非結(jié)石膽囊炎患者相同治療措施后拔除引流管。

2.2 術(shù)后隨訪及治療

術(shù)后隨訪8個月，無膽漏、膽管損傷、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。4例急性膽囊炎復(fù)發(fā)，腹部影像學(xué)檢查提示1例為非結(jié)石性，3例為結(jié)石性，4例給予保守治療后均緩解。2例死亡，分別死于膽管癌和急性心肌梗死。

3 討論

急性化膿性膽囊炎是臨床上常見的急腹癥之一，對于合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的高?；颊撸毙曰撔阅懩已滓坏┌l(fā)生，易出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥和感染性休克，甚至伴發(fā)MODS[5]。

開腹或腹腔鏡膽囊切除是治療該病的主要方法，但對合并有心肺等其他基礎(chǔ)疾病的高?；颊呗樽盹L(fēng)險大，易發(fā)生術(shù)中出血和膽管損傷，且術(shù)后心血管意外、肺部和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻(xiàn)報道其手術(shù)死亡率高達(dá)30%[6-8]。

1983年Stone等[9]回顧性分析31例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗，認(rèn)為創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行DC，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者，首次提出DC概念。對于非創(chuàng)傷性高?；颊叨裕承┖唵问中g(shù)或復(fù)雜的操作對機(jī)體產(chǎn)生的影響與創(chuàng)傷的影響是一致的，因此DC理念也可同樣應(yīng)用于臨床常規(guī)手術(shù)中。由于高危急性化膿性膽囊炎患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥和感染性休克及MODS，所以針對上述患者往往更需要用DC理念去指導(dǎo)其救治過程。

1980年Radder首先將PTGBD用于治療膽囊積膿，隨后廣泛應(yīng)用于重癥膽囊炎，特別是高齡高危化膿性膽囊炎患者。PTGBD能有效引流膿性膽汁，解除膽囊梗阻，快速降低膽囊內(nèi)壓力，減少毒素吸收，從而減輕中毒癥狀和控制急性炎癥，快速緩解臨床癥狀，使患者能夠獲得擇期手術(shù)的機(jī)會，其臨床優(yōu)勢明顯、并發(fā)癥少，符合DC理念[10-11]。同時PTGBD僅需局麻，對患者創(chuàng)傷小，其麻醉反應(yīng)和創(chuàng)傷反應(yīng)均較小，對于合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的重癥患者能夠有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。故針對急性化膿性膽囊炎患者，PTGBD加擇期手術(shù)的治療方式臨床應(yīng)用較為廣泛。

臨床中PTGBD穿刺成功率高達(dá)95%～100%，癥狀緩解率達(dá)80%以上[12]。本組101例穿刺置管成功率100%，所有患者腹痛癥狀均在72 h內(nèi)緩解，術(shù)后3 d的體溫、WBC、ALT、TBIL等實驗室指標(biāo)明顯降低（P＜0.05），無術(shù)后并發(fā)癥，均與上述報道相符，也進(jìn)一步證明DC理念指導(dǎo)的PTGBD術(shù)能快速減輕癥狀，能使病情迅速緩解。此外PTGBD術(shù)中引流膽汁可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，使得術(shù)后可以針對性使用抗菌藥物，能夠更為有效地進(jìn)行抗菌治療。目前針對高危急性化膿性膽囊炎患者，PTGBD已作為首選的外科治療方式被納入2018年東京指南[13]。

對于妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者，長時間發(fā)熱、腹痛可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)可能，甚至對孕婦的生命安全造成威脅；同時手術(shù)和麻醉都有可能對孕婦和胎兒造成不良影響。針對上述特殊情況，馬博等[14]在DC理念指導(dǎo)下對47例妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者均成功行PTGBD治療，術(shù)后腹痛、發(fā)熱等癥狀迅速緩解，無出血、膽瘺等并發(fā)癥，術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、降鈣素原均較治療前明顯改善（P＜0.05）。其中28例自然分娩，19例剖宮產(chǎn)，新生兒均正常。本組5例合并中晚期妊娠均在DC理念指導(dǎo)下行PTGBD，成功率為100%，術(shù)后腹痛均緩解，實驗室指標(biāo)明顯下降，與上述研究報道相符。故PTGBD同樣適用于妊娠中晚期合并急性化膿性膽囊炎患者的治療，但其安全性和有效性仍需進(jìn)一步研究。

PTGBD術(shù)后隨著膽囊腔內(nèi)的壓力降低，部分非結(jié)石性膽囊炎患者甚至可免于行手術(shù)治療。本組26例非結(jié)石性膽囊炎術(shù)前彩超提示膽囊體積增大，膽囊內(nèi)膽泥淤積，成功行PTGBD并給予經(jīng)引流管膽囊沖洗促進(jìn)膽泥排出、積極糾正原發(fā)病等處理措施后，除上述5例合并中晚期妊娠外，21例術(shù)后4周復(fù)查腹部超聲提示膽囊大小形態(tài)恢復(fù)正常，無明顯膽泥，夾閉引流管后無腹痛表現(xiàn)，均成功拔除PTGBD引流管，但其需要多中心大數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

對于高危結(jié)石性膽囊炎患者，目前多項研究均證實在DC理念指導(dǎo)下行PTGBD度過危險期后，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療，較急性期手術(shù)可明顯降低患者病死率；同時其在在手術(shù)時間、并發(fā)癥（出血、膽漏、膽管損傷）發(fā)生率、術(shù)后排氣及拔管時間、術(shù)后腹腔引流量、中轉(zhuǎn)開腹率等指標(biāo)上均比急診LC組低（P＜0.05）[15]。本組75例結(jié)石性膽囊炎中，44例患者在PTGBD術(shù)后3個月成功行腹腔鏡下膽囊切除；3例因膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，順利切除膽囊，均無出血、膽漏、膽管損傷、死亡等并發(fā)癥，與上述報道相符。

然而目前對于擇期手術(shù)治療時機(jī)因各級醫(yī)療條件不同尚有爭議。有報道認(rèn)為癥狀緩解24～72 h后即行手術(shù)為宜，他們認(rèn)為膽囊穿刺后較長時問帶管可致膽囊萎縮、周圍粘連致密和局部網(wǎng)膜包裹等，使得手術(shù)難度不減反增，甚至?xí)黾邮中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[16]。Kim等[17]在研究中指出PTGBD術(shù)后3周以上即可考慮行手術(shù)治療。邱明等[18]對不同時間段擇期行手術(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，引流后2～4個月、B超檢查提示膽囊壁厚＜0.42 cm再行LC，可降低中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗認(rèn)為應(yīng)等待膽囊炎癥水腫消退，膽囊大小恢復(fù)正常，膽囊窩積液被吸收，肝臟周圍水腫帶消失，膽囊三角無明顯肉芽腫形成和全身情況改善后盡早進(jìn)行手術(shù)。過早手術(shù)可能面臨膽囊三角充血水腫，解剖不清晰，周圍組織包裹等問題，而過遲手術(shù)會讓患者承受不必要的疼痛及感染的風(fēng)險。為避免中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后并發(fā)癥對患者的巨大打擊。我中心一般均在PTGBD術(shù)后3個月行擇期手術(shù)治療。同時，由于各醫(yī)療中心的醫(yī)療條件不同，目前行PTGBD治療急性化膿性膽囊炎患者的選擇尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；由于PTGBD加擇期手術(shù)治療方式存在治療時間長，患者需反復(fù)入院接收多次手術(shù)治療，應(yīng)用過多加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題。故臨床中各醫(yī)療中心應(yīng)嚴(yán)格把握PTGBD治療適應(yīng)證，筆者根據(jù)臨床工作經(jīng)驗認(rèn)為，針對高齡患者和一般情況差不能耐受手術(shù)患者建議首選PTGBD治療。

綜上所述，對于高危急性化膿性膽囊炎患者，急診行手術(shù)治療風(fēng)險大、并發(fā)癥多、病死率高。而DC理念指導(dǎo)下的PTGBD治療能迅速緩解患者癥狀，降低擇期手術(shù)風(fēng)險，可作為首選外科治療方式，但需要嚴(yán)格掌握PTGBD適應(yīng)證和合理選擇后續(xù)擇期手術(shù)時機(jī)。